神經(jīng)肌肉電刺激療法

1、神經(jīng)肌肉電刺激療法 應(yīng)用低頻脈沖電流（調(diào)制型或非調(diào)制型）刺激運動神經(jīng)或肌肉引起肌肉收縮，用以治療疾病的方法，稱為神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electrical stimtJlation，簡稱NMES)。一、正常肌肉電刺激療法 所謂正常肌肉是指正常神經(jīng)支配的肌肉，神經(jīng)失用的肌肉及廢用性萎縮的肌肉，應(yīng)用NMES可以鍛煉和加強肌肉的力量，防治廢用性肌萎縮，可以訓(xùn)練肌肉做功能性動作。 （一）方法原理 電刺激可以使神經(jīng)纖維產(chǎn)生興奮，且興奮可傳至所支配的肌肉，從而引起肌肉的收縮，有關(guān)這部分的電生理機制已在前面介紹，此處不再復(fù)述，對于正常神經(jīng)支配的肌肉，電刺激所興奮的是神經(jīng)而非肌肉，當(dāng)

2、肌肉失神經(jīng)支配時，電刺激才會直接興奮肌肉，為更好地理解神經(jīng)與肌肉的興奮性，有必要先了解強度時間曲線（itensitytime curve）。能引起神經(jīng)纖維或肌肉組織興奮的最小電刺激稱為閾刺激，它包括一定的電流強度及與之對應(yīng)的最短刺激時間，在閾刺激的產(chǎn)生中，不同的電流強度需要不同的最短刺激時間，強度與時間之間存在著一定的關(guān)系，這種關(guān)系可用強度時間曲線表示（圖6-27）。 圖6-27神經(jīng)與肌肉的強度時間曲線 雖然神經(jīng)及肌肉的強度時間曲線形態(tài)相似，但位置不同，這說明引起神經(jīng)興奮的閾刺激強度低，時間短，而引起肌肉興奮的閾刺激強度高，時間長。換言之，神經(jīng)比肌肉更容易興奮，所以，對于正常神經(jīng)支配的肌肉，電

3、刺激首先興奮神經(jīng)，神經(jīng)再將興奮傳至所支配的肌肉，引起肌肉收縮：對于失神經(jīng)支配的肌肉，較強的電刺激直接興奮肌肉引起收縮。 （二）物理特性 1波形 雖然有多種波形可用于NMES，但常用的波形有兩種：非對稱性雙向方波及對稱性雙向方波，它們的優(yōu)點是：可避免電極下電化學(xué)作用對皮膚的刺激；電流強度快速升至峰值，可避免神經(jīng)纖維的適應(yīng)現(xiàn)象（見第l節(jié)）。 2波寬 許多NMES刺激儀波寬定為0.20.4ms，研究表明0.3ms的波寬是最舒服的，波寬小于0.1ms，需要較強的電流強度方能引起肌肉收縮，而高強度的電流會興奮細(xì)纖維神經(jīng)，引起痛覺的傳入，波寬大于1.0ms，電流在引起肌肉收縮的同時，也興奮痛覺神經(jīng)，當(dāng)波寬

4、為0.20.4ms時，電流強度稍有增加便可產(chǎn)生明顯的肌肉收縮(參看圖6-27)。 3頻率 頻率對肌肉收縮的影響可參看圖6-28，低頻脈沖電流（15Hz）引起肌肉的單次收縮，它不易引起肌肉疲勞及不適感，1020Hz的脈沖電流可引起肌肉的不完全性強直收縮，頻率推薦精選4060Hz可引起完全性強直收縮，由于強直性收縮的力量可比單收縮強4倍，所以較高頻率的電刺激可用于鍛煉正常肌肉，但易引起肌肉疲勞。 圖6-28頻率對肌肉收縮的影響 4通斷比 為了避免肌肉疲勞，針對不同疾病所致的不同程度的肌力減弱，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)耐〝啾?，比如對于偏癱患者，肌力較低，可選擇1：6或1：5；對于骨科制動所引起的肌萎縮，可選擇1

5、：4或1：3；對于增進肌肉收縮力量及耐力訓(xùn)練者，可選用l：2?？傊?，應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇適當(dāng)?shù)念l率及通斷比。 （三）治療技術(shù) 一般采用導(dǎo)電橡膠或金屬作為電極，電極應(yīng)有一定的柔軟性，可以與皮膚的任一部分緊密相貼。電極的大小根據(jù)所刺激的肌肉大小而定，對于四肢遠(yuǎn)端及面部的小肌肉，可采用單點刺激法。根據(jù)Pfleuger定律：引起同一塊肌肉收縮時，陰極所需的電量小于陽極所需的電量。所以單點刺激法用單向脈沖電流，以陰極為主極，電極面積較小，一般直徑為1.52.5cm，這樣電流強度集中，主極置于運動點處，即刺激神經(jīng)肌肉時，刺激閾最低的皮膚區(qū)域。另一電極作為輔極，面積較大，置于肌肉遠(yuǎn)端。當(dāng)刺激大肌肉時，一般

6、采用雙向脈沖雙點刺激法，將同樣大小的兩個電極置于肌肉兩端。 （四）注意事項 (1)治療前應(yīng)檢查刺激部位皮膚感覺是否正常，對于感覺異常者，應(yīng)嚴(yán)格控制電流強度以免燒傷。 (2)電極放置時應(yīng)避開傷口及瘢痕，因電流易集中引起燒傷。 (3)電極不能放置于頸前，因頸前區(qū)有咽喉部肌肉、膈神經(jīng)、頸動脈竇、迷走神經(jīng)等，電刺激可引起咽喉肌、膈肌痙攣，引起呼吸、血壓、心率等改變。 (4)對于骨科術(shù)后需要制動的病人，電刺激以引起肌肉級收縮為宜，既可防止肌肉廢用性萎縮，又不引起關(guān)節(jié)活動。 （五）適應(yīng)證與禁忌證 1適應(yīng)證 (1)防止及治療肌肉的廢用性萎縮。 (2)增加或維持關(guān)節(jié)活動度。 (3)對神經(jīng)失用的肌肉進行功能訓(xùn)練

7、。 (4)鍛煉及增強正常肌肉的力量。 (5)治療痙攣肌。 (6)矯正畸形，如脊柱側(cè)彎，扁平足，肩關(guān)節(jié)脫垂等。 2禁忌證推薦精選 (1)嚴(yán)重心功能衰竭或心律失常。 (2)心臟安放起搏器者。 (3)孕婦患者，電極禁忌置于腹部及腰骶部。二、失神經(jīng)支配肌肉電刺激療法 下運動神經(jīng)元受損后，肌肉失去神經(jīng)支配而萎縮變性，為了緩解這種變化，根據(jù)不同的病情，選擇不同的脈沖電流，刺激肌肉或肌群，使之發(fā)生被動的節(jié)律性收縮，通過鍛煉，延遲萎縮和變性的發(fā)展，此方法稱為失神經(jīng)肌肉的低頻脈沖電療法。 （一）方法原理下運動神經(jīng)元損傷后，所支配的肌肉出現(xiàn)肌張力降低，反射減弱或消失，肌肉萎縮。萎縮的原因一般認(rèn)為是：維持肌肉正常代

8、謝的神經(jīng)營養(yǎng)介質(zhì)不能沿神經(jīng)纖維下達(dá)肌肉；肌肉喪失活動。從病理角度看，失神經(jīng)支配的肌肉肌纖維發(fā)生變性，脂肪和結(jié)締組織增生，血管變形，久之發(fā)生纖維化。電刺激對失神經(jīng)支配的肌肉有以下幾方面的治療作用。 (1)肌肉被動的節(jié)律性收縮和舒張所產(chǎn)生的“泵”作用，可以改善肌肉的血液循環(huán)，促進靜脈和淋巴回流，改善代謝和營養(yǎng)，延遲萎縮。 (2)肌肉被動收縮可以防止肌肉失水，防止電解質(zhì)及酶系統(tǒng)的破壞。 (3)可以維持肌肉中結(jié)締組織的正常功能，防止其攣縮和束間凝集。 (4)肌肉被動收縮可以延緩肌肉的纖維化，從而延遲肌肉變性的進程。 (二)物理特性刺激失神經(jīng)支配肌肉的理想脈沖電流應(yīng)具備以下條件：選擇性地刺激病肌而不波及

9、鄰近正常肌肉；能引起病肌收縮而無痛覺產(chǎn)生。在低頻脈沖電流中，三角形電流具備這些條件。選擇不同的t升，可以避免刺激正常肌肉，如圖6-29所示，正常肌對方波的收縮反應(yīng)最大，當(dāng)波的上升時間越來越長時，肌肉收縮幅度越來越?。╝）。但病肌的反應(yīng)卻不同，方波和三角波刺激時，肌肉收縮幅度近乎相等（b）。 圖6-29正常肌與失神經(jīng)肌對方波和三角波的收縮反應(yīng) 三角波還能避免刺激正常感覺神經(jīng)。如圖6-30所示，當(dāng)三角波（A）的t升及刺激強度選擇在斜線區(qū)（E）時，即刺激達(dá)到病肌的閾曲線（D），但在正常肌肉（C）及感覺神經(jīng)閾曲線（B）以下，此時電刺激就達(dá)到避開感覺神經(jīng)和正常肌肉而單獨刺激病肌之目的。推薦精選 圖6-3

10、0三角渡的選擇性刺激作用 （三）治療技術(shù) 1儀器 “工欲善其事，必先利其器”。當(dāng)前，神經(jīng)-肌肉刺激器的產(chǎn)品多種多樣，五花八門，選擇一種性能穩(wěn)定、安全可靠的儀器，至關(guān)重要。北京市康復(fù)醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的DX2-2型低頻診療儀頗具一些特點。 其一，在治療方面該儀器輸出一種比較規(guī)范的三角波，這種電流是治療失神經(jīng)支配肌肉首選的。因為三角波電流比較接近理想刺激電流兩個條件：一是治療電流只刺激病肌，不波及鄰近正常肌肉；二是治療電流刺激病肌產(chǎn)生運動效應(yīng)，而較少引起疼痛。其二，可代替進口產(chǎn)品CX-2型時值計（電診斷儀），進行強度-時間曲線檢查。試比較兩種儀器技術(shù)參數(shù)：表6-4兩種儀器技術(shù)參數(shù)比較表名稱DXZ-2低

11、頻診療儀CX-2型時值計（電診斷儀）波形脈寬T升輸出電流顯示安全裝置矩形波（方波）0.011000ms4µs080mA數(shù)字顯示過載保護方波0.01300ms2µs035mA坐標(biāo)曲線過載保護 其三，低頻診療儀可以一機兩用。既可用于診斷，又可用于治療，比較經(jīng)濟實惠，適合基層醫(yī)療單位選用。 總之，儀器的頻率、周期、t寬、t升、t降應(yīng)在低頻范圍內(nèi)任意可調(diào)，而且還可輸出調(diào)制或非調(diào)制型電流。目前各種國產(chǎn)多形波治療機和進口通用多形波電療儀等均可參考選擇。 2治療時機的選擇 (1)神經(jīng)損傷后第一個月，肌萎縮最快，應(yīng)盡早進行電刺激治療。當(dāng)懷疑有肌肉失神經(jīng)支配時，也應(yīng)及早進行治療。 (2)神經(jīng)

12、損傷后數(shù)月，仍有必要進行電刺激治療，目的是延遲肌肉萎縮，防止纖維化，以期待神經(jīng)功能恢復(fù)。如能定期做電診斷觀察病情，便可提示預(yù)后，指導(dǎo)治療。若神經(jīng)功能沒有恢復(fù)的可能性，則電療的意義就不大，因為電刺激不能阻止肌萎縮，只能延緩發(fā)展進程。 3治療條件 最好根據(jù)電診斷結(jié)果，選擇適度的電流強度、t升（參見圖6-30），及t降，一般為t升的1/21/3，甚至為零。原因是t降引起肌肉斷電收縮，而斷電收縮小于通電收縮，為使二者作用相近，需縮短t降以增大電流強度的變率。在實際調(diào)節(jié)儀器時，如果需先決定t寬才能調(diào)t升，此時應(yīng)取t寬=t升。為保證病肌于每次收縮之后有足夠的時間休息，脈沖間歇時間t止至少應(yīng)為t寬的二倍。在

13、實際應(yīng)用中，常將t止定為t寬的35倍。至于脈沖頻率（f）及周期（T），在決定t升和t。E后應(yīng)算出f及T，以供調(diào)節(jié)儀器時采用。其算法如下：T=t升+t止 （ms） 當(dāng)脈沖頻率超過2Hz或更高時，為避免病肌連續(xù)收縮而缺乏休息，宜采用調(diào)制電流。推薦精選如果沒有條件做電診斷，可以根據(jù)經(jīng)驗確定法來選擇電刺激條件。表6-5提供了通過經(jīng)驗找出的最適宜參數(shù)。表6-5失神經(jīng)肌肉治療條件參數(shù)t寬t升t降t止神經(jīng)失用輕度失神經(jīng)中度失神經(jīng)重度失神經(jīng)極重度失神經(jīng)lms1050ms50150ms150300ms400600ms1ms1050ms50150ms150300ms400600ms01ms30100ms60200ms200300ms20ms50150ms5001000ms10003000ms10005000ms治療時電極的選擇，請參看本節(jié)正常肌肉電刺激療法。為加強治療效果，可在肌肉被動收縮時，逐步增加負(fù)荷，使其抗阻力收縮，同時指導(dǎo)病人盡力試圖主動收縮，這樣被動收縮和主動意向相互配合，將更利于功能的恢復(fù)。 （四）注意事項(1)治療前應(yīng)檢查刺激部位皮膚感覺是否正常，對于感覺異常者，應(yīng)嚴(yán)格控制電流強度以免燒傷。 (2)電極放置時應(yīng)避開傷口及瘢痕，因電流易集中引起燒傷。 (3)電極不能放置于頸前，因頸前區(qū)有咽喉部肌肉、膈神經(jīng)、頸動脈竇、迷走神經(jīng)等，電刺激可引起咽喉肌、膈肌痙攣，引起呼吸、血壓、心率等改變