肝纖維化的病因病機與中醫(yī)藥治療初探

1、肝纖維化的病因病機與中醫(yī)藥治療初探【關鍵詞】 肝纖維化;病因病機;中醫(yī)藥治療1 概述我國的慢性肝病主要是慢性乙型肝炎及其導致的肝硬化，具有進展?jié)u變性、病變可逆性、最終難治性等特點。目前西藥無特效的抗病毒藥，近年來中醫(yī)藥針對肝纖維化的研究方興未艾，中醫(yī)抗肝纖維化是我國的特色和優(yōu)勢，通過中醫(yī)辨證施治為指導，利用中藥復方多成分、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點的藥理學干預，已顯示出明顯的優(yōu)勢。筆者試從以下幾點闡述。2 病因病機中醫(yī)尚無肝纖維化概念，對肝纖維化的病機的認識起始于活血化瘀研究，肝硬化屬中醫(yī)“癥積”范疇，故肝纖維化與中醫(yī)的“癥積”有一定的類同之處。在其形成的機制上，乙、丙、丁型肝炎作為濕熱邪毒引起肝

2、病，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，濕熱毒邪蘊結于肝，留連不去，致肝失條達之性，肝郁氣滯，由氣滯而致血瘀，經(jīng)絡阻塞，血不養(yǎng)肝，形成肝纖維化，正如清代醫(yī)家葉天士所說：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡”，“其初在經(jīng)在氣，其久入絡入血”(臨證指南醫(yī)案)。醫(yī)宗必讀亦云：“積之所成，正氣不足而后邪氣居之”。王玉潤認為肝硬化的病機本質(zhì)是“肝絡阻塞、血瘀氣滯”，姜春華認為肝硬化“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”，關幼波認為氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標。由于脾胃居于中焦，為氣機升降的樞紐。肝本為病，易于橫侮脾土，脾失健運，水濕停聚則生痰濁，二者相互促進，相互膠結，形成痰瘀互結。肝腎同居下焦，乙癸同源

3、，肝病及腎，日久肝腎陰津虧虛，肝腎同病。由此可見，肝纖維化的病機是以血瘀以主，可兼濕熱、氣滯、脾虛、腎虛等證;病位在肝，與脾、腎關系密切。筆者根據(jù)讀書心得和臨床體會，認為肝纖維化可分三個階段，早期濕熱內(nèi)蘊，稽留血分;中期，由于乙肝反復發(fā)作，體內(nèi)細胞免疫下降，體液免疫亢進而紊亂，符合中醫(yī)“毒邪未盡，風邪擾動”的理論特點;后期為氣陰兩虛，痰瘀膠固。因此，在治療上，應根據(jù)中醫(yī)證候的演變，在其不同病期中運用中醫(yī)辨證論治，方證對應，無疑對抗肝纖維化治療有科學意義。3 治療大法3.1 病因治療 中醫(yī)歷來重視未病先防，早在內(nèi)經(jīng)中就提出了“治未病”的預防思想。素問·四氣調(diào)神大論說：“圣人不治已病治未

4、病，不治已亂治未亂夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”慢性肝病在肝纖維化未形成時，即著眼于原發(fā)病的有效病因治療，從而阻止或延緩肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。如血吸蟲病的殺蟲治療，酒精性肝病的戒酒，自身免疫性肝病的糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等治療，肝豆狀核變性的D-青霉胺驅銅治療，血色病去鐵治療等。病毒性肝炎的有效抗病毒治療。據(jù)報道，慢性丙型肝炎肝纖維化用干擾素(IFN-a)和利巴韋林抗病毒治療后，出現(xiàn)持續(xù)性應答的患者肝纖維化明顯好轉，而未出現(xiàn)持續(xù)性應答的患者肝纖維化也有一定的改善。3.2 清除濕熱疫毒 中醫(yī)認為，本病多由情志怫郁不解，或嗜酒、肥甘厚味，害脾損胃，以致脾胃運化

5、功能失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，加上外感濕熱疫毒乘虛而入，直趨中道，借經(jīng)絡傳導之機，侵犯于肝，致肝氣郁結，氣機不暢，氣閉血滯，肝之體用俱損而成。周仲英認為，濕熱是各型病毒性肝炎的始動因素和發(fā)病基礎，并貫穿疾病的全過程。濕熱疫毒侵入機體后1，若正盛邪輕，則易于驅邪外出，臨床可無明顯癥狀，成為一過性感染或亞臨床感染;若正邪俱盛，相互交爭熾盛，臨床可出現(xiàn)急性肝炎或重型肝炎，肝膽失疏，膽汁外溢不循常道，黃疸之癥發(fā)生;若濕熱阻于氣分或肝熱未使膽汁外泄，尚能循其道而行，則發(fā)為無黃疸型肝炎?？傊瑥闹嗅t(yī)學觀點看，濕熱疫毒之邪蘊結血分是慢性乙肝病因病機極為重要的部分，清除濕熱疫毒這一病原，對于早期預防肝纖維化的

6、形成具有重要意義。多樣本的臨床與實驗已證實，清熱利濕解毒藥物具有較好的抗炎護肝作用，能減輕肝實質(zhì)炎癥，修復被破壞的肝細胞，部分藥物還具有較好的抗病毒和調(diào)控免疫作用，人們早已認識到某些清熱利濕解毒藥如茵陳、黃芩、山豆根、大青葉、敗醬草、連翹、白花蛇舌草、重樓、虎杖等具有抗病毒和消除炎癥作用，如茵陳蒿湯是經(jīng)典的清熱利濕方劑，原方用治濕熱陽黃，對肝臟疾病具有一定的特異性。其作用機制是抗炎癥、抑制-IFN過度作用的病理變化，利膽、抑制肝細胞凋亡，同時又可作用于纖維增生因子，抑制肝纖維化，對膽管阻塞以及二甲基亞硝胺所致的大鼠肝纖維化有顯著的干預治療作用。主要有效成分為茵陳原色酮、毛蒿素、茵陳烯、6，7-

7、二甲基香豆素、都桷子素、大黃酸及大黃素等，都桷子素可顯著抑制活化的肝星狀細胞的DNA合成;6，7-二甲基香豆素通過激活核受體組成雄烷受體(CAR)而加快膽紅素的消除。于世瀛等2采用豬血清方法復制大鼠肝纖維化模型，應用清熱利濕方藥進行防治，顯示該方藥有預防和治療肝纖維化的作用，優(yōu)于秋水仙堿2，這些都說明清熱利濕解毒藥具有保護肝細胞、減輕肝細胞變性壞死、間接抑制肝纖維化形成的作用。3.3 扶正化瘀 活血化瘀、扶正糾偏為治療肝纖維化的基本大法。中醫(yī)藥工作者在長期的防治肝病的實踐中積累了大量的理論和處方用藥經(jīng)驗，為當今中藥抗肝纖維化的組方和方藥篩選提供了線索和捷徑。如20世紀70年代王玉潤用“桃紅飲”

8、(桃仁、紅花、川芎、當歸尾、威靈仙)化裁治療血吸蟲病肝纖維化，結果有良好改善肝功能與微循環(huán)作用，并且進一步發(fā)現(xiàn)其中的桃仁及其提取物對血吸蟲肝纖維化患者及實驗動物均有較好作用。其后劉平3等發(fā)現(xiàn)，雖然活血化瘀對肝纖維化有一定的特異性，但患者常見的“疲乏”等癥狀無明顯改善，通過配合補益藥物，如“蟲草菌絲+桃仁提取物”、扶正化瘀方(蟲草菌絲、丹參、桃仁、松黃等)，療效得以進一步提高。迄今，有關肝纖維化的立法組方主要集中活血化瘀和扶正(益氣養(yǎng)血和補益肝腎)兩大類的結合。如扶正化瘀膠囊(丹參、蟲草菌絲、桃仁、七葉膽、五葉子、松花粉等)，強肝軟堅湯(黃芪、白術、茯苓、生地、當歸、白芍、丹參、郁金、丹皮、梔子

9、、鱉甲、茵陳等)，復方861合劑(黃芪、丹參、雞血藤等10味)，復方鱉甲軟肝片(鱉甲、赤芍、三七、冬蟲夏草等11味)，柔肝沖劑(黃芪、丹參、郁金等)，丹芍化纖膠囊(漢防己堿、丹參、赤芍、黃芪、銀杏葉等)，以及實驗證實有效的古典方藥如：大黃蟲丸、鱉甲煎丸、血府逐瘀湯4、補陽還五湯5、烏雞白鳳丸等。對實驗性肝纖維化有抗肝纖維化作用的中藥單味藥和有效成分大致有：丹參及丹酚酸B、蟲草多糖、當歸、黃芪、姜黃、柴胡、田三七及三七總苷、粉防己堿、桃仁提取物、川芎嗪、?；撬?、大黃素、黃顏木素、螺旋藻、氧化苦參堿、齊墩果酸、燈盞細辛黃酮、葫蘆素B、甘草甜素和甘草酸及甘草次酸、蒼術酮、絞股藍總皂苷、錢草總生物堿等6。中醫(yī)抗肝纖維化的作用機制可包括為：保護肝臟功能、抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫反應、促進肝細胞再生、抑制膠原合成和促進膠原分解等多個環(huán)節(jié)。中醫(yī)抗肝纖維化的研究仍將不斷深入?！緟⒖嘉墨I】 1 郭立中，劉琴，皇玲玲，等.周仲英從濕熱論治疑難雜病經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，2008，49(11)：971.2 于世瀛，賁長恩，楊美娟.清熱利濕方藥抗肝纖維化的形態(tài)學和免疫組織化學定量研究.北京中醫(yī)藥大學學報，1997，20(1)：28-30.3 劉平.發(fā)揮中西醫(yī)結合思維優(yōu)勢，進一步提高中醫(yī)藥抗肝纖維化的臨床療效.中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26(1)：8.4 張曉平，陳建明，