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1、僅供個(gè)人參考For pers onal use only in study and research; not for commercial use康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)診療規(guī)范一、 康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展得越早結(jié)局越好。原則上 講,只要生命體征平穩(wěn),就可以開(kāi)展康復(fù)治療。一般的腦梗死,當(dāng)天可以開(kāi)展康復(fù)預(yù)防治療大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血,有腦水腫、 高顱壓,積極控制顱壓和腦水腫,待生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)預(yù) 防治療,一般在2周內(nèi),多于310天開(kāi)始康復(fù)預(yù)防治療開(kāi)展康復(fù)治 療晚,康復(fù)結(jié)局差,合并癥多。一般說(shuō),3月內(nèi),神經(jīng)功能恢復(fù)最快, 半年后仍有恢復(fù),1年后恢復(fù)變慢,但康復(fù)治療仍有益處。二、康復(fù)

2、住院時(shí)限輕癥患者不超過(guò)1個(gè)月、中癥患者不超過(guò)3個(gè) 月;重癥患者不超過(guò)6個(gè)月。如患者已達(dá)到出院時(shí)間,但仍有較大康復(fù)價(jià)值或出現(xiàn)并發(fā)癥需住 院治療,經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后可以適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。三、臨床檢查規(guī)范(一)一般檢查1、三大常規(guī)檢查。2、常規(guī)血液生化檢查。3、心電圖檢查、腹部 B 超檢查。4、胸片及相關(guān)部位 X 線檢查。5、梅毒血清學(xué)、艾滋病 HIV 病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。(二)選擇性檢查1、腦脊液檢查。適應(yīng)征:疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高 / 低壓或腦脊液 循環(huán)障礙等情況,需了解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時(shí)。2、經(jīng)顱多普勒(TCD檢查。適應(yīng)征:需了解是否有顱內(nèi)血管狹 窄、閉塞、畸形、硬化、動(dòng)脈瘤、血

3、液供應(yīng)情況時(shí)及顱內(nèi)壓增高的探 測(cè)等。3、腦電圖、腦電地形圖檢查。適應(yīng)征;需明確癲癇診斷時(shí); 需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診斷時(shí); 出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí); 需 協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功能性精神障礙時(shí)。4、頭顱CT磁共振(MRD檢查適應(yīng)征:入院時(shí)需進(jìn)一步明 確診斷;病情發(fā)生變化,有加重跡象時(shí);合并有腦積水、腫瘤、 感染等跡象時(shí);其它情況需要進(jìn)行CT或 MRI檢查才能明確診斷時(shí)。5、誘發(fā)電位檢查。適應(yīng)征:需鑒別診斷及判斷預(yù)后時(shí)。6、心臟彩超、頸部彩超檢查。適應(yīng)征:腦卒中疑為心血管疾病 引發(fā)時(shí)。7、心、肺功能檢查。適應(yīng)征:疑有心、肺功能減退,需了解患不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考 者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況,以指導(dǎo)制定

4、合理的運(yùn)動(dòng)處方。(三)特需檢查磁共振腦血管成像( MRA、數(shù)字減影血管造影(DSA、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT、功能性磁共振(FMR) 等特殊貴重檢查。四、臨床治療規(guī)范(一、臨床常規(guī)治療1、基礎(chǔ)病治療:高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。2、延續(xù)性臨床治療:調(diào)節(jié)血壓、顱壓,改善腦供血、腦神經(jīng)營(yíng) 養(yǎng)及對(duì)癥支持治療等。3、改善精神、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽、運(yùn)動(dòng)、膀胱和腸道功能障礙 的藥物治療和相關(guān)臨床技術(shù)的應(yīng)用。4、高壓氧治療(受傷時(shí)間在一年以內(nèi)者可酌情使用 )5、中醫(yī)中藥治療。(二、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理1、感染:包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。2、痙攣:去除誘因;各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻

5、滯、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治療 3、精神障礙:選用精神藥物及行為心理治療等。4、壓瘡:體位處理、換藥,必要時(shí)手術(shù)治療等。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考5、深靜脈血栓:溶栓、抗凝藥物應(yīng)用等。6、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征:消炎鎮(zhèn)痛藥物,矯形器 配置等。7、其它合并癥的防治:如肌萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、異位 骨化、體位性低血壓、水腫等的防治。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請(qǐng)??茣?huì)診治療, 必要時(shí)轉(zhuǎn)院行??浦委?。五、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范( 一) 、功能評(píng)價(jià)入院后 5 天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià), 住院期間根據(jù)功能 變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià), 出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。 腦卒中 的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、 感覺(jué)障礙、認(rèn)知障

6、礙、情緒障礙、 言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。評(píng)價(jià)項(xiàng)目 如下:1、軀體功能評(píng)價(jià) Brunnstrom 評(píng)價(jià)、 Fugl-Meyer 評(píng)價(jià)( FMA)、 肌痙攣評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM評(píng)價(jià)、感覺(jué)評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、協(xié) 調(diào)評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、上肢功能評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)(ADL評(píng)價(jià)、 疼痛評(píng)價(jià)、肌力評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià),可步行者需進(jìn)行步態(tài)分 析。2、精神心理評(píng)價(jià)存在相關(guān)問(wèn)題者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)(可先用認(rèn) 知篩查、成套認(rèn)知評(píng)價(jià)表、 知覺(jué)障礙篩查表進(jìn)行評(píng)價(jià),然后針對(duì)具體 情況進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、失認(rèn)癥專項(xiàng)評(píng)價(jià)) 、人格評(píng)價(jià)、 不得用于商業(yè)用途不得用于商業(yè)用途情緒評(píng)價(jià),存在

7、行為障礙者進(jìn)行專門(mén)行為障礙評(píng)價(jià)。3、言語(yǔ)、吞咽功能評(píng)價(jià)首先進(jìn)行失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙篩查,對(duì)存 在或可疑存在失語(yǔ)癥或構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語(yǔ)癥標(biāo)準(zhǔn)檢查和 構(gòu)音障礙檢查,部分患者需進(jìn)行吞咽障礙評(píng)價(jià)、肺活量檢查。4、社會(huì)心理及生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 5、康復(fù)效果的評(píng)定療效的結(jié)果判定是指末次評(píng)估與初次評(píng)估分值之差, 標(biāo)準(zhǔn)如下:顯效:分值差8; 有效:分值差在1 7分之間;無(wú)效:分值差為0。( 二 ) 、康復(fù)治療規(guī)范康復(fù)治療注意循序漸進(jìn), 要有腦卒中患者的 主動(dòng)參與及其家屬的配合,并與日常生活和健康教育相結(jié)合。1 、物理治療( 1 )運(yùn)動(dòng)治療:早期主要進(jìn)行床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng) 度訓(xùn)練(被動(dòng)活

8、動(dòng)、牽伸等) 、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、血管舒縮 訓(xùn)練等?;謴?fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、體位 變換訓(xùn)練等, 并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練, 以及各種體位間的變 換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和 步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療的基礎(chǔ)上, 根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能力、 肌力、平衡功能等情況,循序漸進(jìn)進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行 及步態(tài)訓(xùn)練等。(2)物理因子治療:選用電子生物反饋療法、偏正光照射、中藥熏藥治療、超聲波治 療、超短波短波治療、中頻脈沖電治療等。2、作業(yè)治療(1)認(rèn)知訓(xùn)練:對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、 記憶、注意、思維、計(jì)算

9、等訓(xùn)練,嚴(yán)重病例早期可進(jìn)行多種感覺(jué)刺激 和提供豐富的環(huán)境以提高認(rèn)知功能, 有條件的單位可使用電腦輔助認(rèn) 知訓(xùn)練。(2)知覺(jué)障礙治療:對(duì)存在知覺(jué)障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練 和(或)失用癥訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺(jué)評(píng)價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏 色、圖形、圖象辨認(rèn)、空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓(xùn)練等等,提供必要的輔 助訓(xùn)練標(biāo)識(shí)或器具,并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。(3)日常生活活動(dòng)(ADL訓(xùn)練:早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面,實(shí)際生活環(huán)境中 或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。(4)上肢功能訓(xùn)練:通過(guò)有選擇的作業(yè)活動(dòng)來(lái)提高運(yùn)動(dòng)控制能力、維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM降低肌張

10、力、減輕疼痛、提 高手靈活性和實(shí)用功能不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考(5)功能訓(xùn)練指導(dǎo):包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo),輔助器具使用訓(xùn) 練和指導(dǎo),并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。3、語(yǔ)言治療對(duì)有構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能 力訓(xùn)練等,對(duì)存在失語(yǔ)癥的患者需進(jìn)行聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、計(jì)算、交流 能力等內(nèi)容的語(yǔ)言訓(xùn)練等,部分患者需進(jìn)行攝食 - 吞咽訓(xùn)練,存在言 語(yǔ)失用者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。4 中醫(yī)康復(fù)治療(1)針刺治療:采取分期治療與辨證治療相結(jié)合,取穴以陽(yáng)經(jīng) 為主,陰經(jīng)為輔。(2)推拿治療:一般在中風(fēng)后兩周開(kāi)始推拿治療,以益氣血、 通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎為原則,選穴參照針刺穴位, 手法施以滾法、按

11、法、 揉法、搓法、擦法等。(3)其它治療:電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴 位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。5、輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅,大部分患者需配 備踝足矯形器(AFO,部分患者步行時(shí)需借助四腳仗或手仗,部分患 者需配置必要的生活自助具(如修飾自助具、進(jìn)食自助具等) 。預(yù)防 或治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托, 部分患者需使用手功能位矯形器或 抗痙攣矯形器。(三)、肩-手綜合征(SHS)的康復(fù)治療用12mm勺長(zhǎng)線,從遠(yuǎn)端 到近端,先拇指后他指,最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消 腫作用,9.4 C11.1 C冷水浸泡患手30分鐘,1次/日。主動(dòng)、被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)

12、行肩胛骨活動(dòng), 在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān) 節(jié)活動(dòng)?;紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)阻滯。類固醇制劑可口服或 肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射(四)肩關(guān)節(jié)半脫位GHS的預(yù)防及康復(fù)治療預(yù)防:一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù),應(yīng)早期保護(hù)預(yù)防。早期患肢 可安置輪椅上的支撐臺(tái),或采取良好的放置姿勢(shì),也可用吊帶。治療:目的在于糾正肩胛骨位置,進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂位置,以恢復(fù) 肩部的自然絞索機(jī)制手法:糾正肩胛骨位置,使肩胛骨充分前屈、上 抬、外展并向上旋轉(zhuǎn) ; 刺激肩胛骨周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉活動(dòng)或增加 其肌張力, 治療者站在患者前方, 向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到 手掌方向快速反復(fù)地加壓,并要求患者保持掌心向前,不使肩后縮 ; 用

13、冰快速按摩有關(guān)肌肉, 可刺激肌肉的活動(dòng), 對(duì)三角肌及岡上肌功能 性電刺激,肌電生物反饋治療也有效 ; 針灸、電針可能對(duì)肌張力提高 有一定作用 ; 在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的情況下,維持全關(guān)節(jié)無(wú)痛 性被動(dòng)活動(dòng) ; 應(yīng)避免牽拉損傷患肢,引起肩痛和半脫位,一定注意保 護(hù)肩關(guān)節(jié)( 五 ) 康復(fù)護(hù)理規(guī)范1 、康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素、意外傷害危險(xiǎn)因素、二便功能及對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)。2、康復(fù)護(hù)理(1)體位護(hù)理:良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。(2)膀胱與腸道功能訓(xùn)練,二便管理。(3)康復(fù)延伸治療:根據(jù)康復(fù)治療師的意見(jiàn),監(jiān)督和指導(dǎo)患者 在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度(RO)日常生活活動(dòng)(AD

14、L)、吞咽、語(yǔ)言交 流等延續(xù)性訓(xùn)練。( 4)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理:預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理(如摔傷、 燙傷等),各類感染的預(yù)防護(hù)理,防壓瘡護(hù)理,預(yù)防深靜脈血栓、關(guān) 節(jié)攣縮及廢用綜合征的護(hù)理, 腦室腹腔流管阻塞的防治護(hù)理及癲癇發(fā) 作的救治與護(hù)理。3、心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)良肢位的擺放a. 患側(cè)臥時(shí),使患肩前伸,將患肩拉出,避免受壓和后縮,肘關(guān)節(jié)伸直, 前臂外旋,指關(guān)節(jié)伸展,患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)微屈,健腿屈曲向 前置于體前支撐枕上。 該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入, 牽拉整個(gè)偏癱 側(cè)肢體,有助防治痙攣 b. 健側(cè)臥位是患者最舒適的體位, 患肩前伸, 肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展,放在胸前的枕上, 上

15、肢向頭頂方上舉約 1000, 患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上, 髖關(guān)節(jié)自然屈曲, 足不 要內(nèi)翻;c.仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響, 異常反射活動(dòng) 較強(qiáng),也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡,因此,腦卒 中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。 必須采取仰臥位時(shí), 患臂應(yīng)放在體旁的枕上, 肩關(guān)節(jié)前伸,保持伸肘,腕背伸,手指伸展,患側(cè)臀部和大腿下放置 支撐枕,使骨盆前伸,防止患腿外旋,膝下可置一小枕,使膝關(guān)節(jié)微 屈,足底避免接觸任何支撐物,以免足底感受器受刺激,通過(guò)陽(yáng)性支 撐反射加重足下垂應(yīng)避免半臥位, 因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿 勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。六、職業(yè)康復(fù)規(guī)范(一)職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)常

16、規(guī)進(jìn)行功能性能力評(píng)估,輕、中度顱腦損 傷需進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、主動(dòng)用 力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估等。(二)職業(yè)康復(fù)(1)職業(yè)咨詢:通過(guò)測(cè)試、咨詢、診斷、規(guī)劃等方式,運(yùn)用科 學(xué)的測(cè)評(píng)工具,提供全面的信息、策略與方法,引導(dǎo)工傷職工客觀地 認(rèn)識(shí)自己,了解自己的發(fā)展?jié)撃?、職業(yè)興趣、個(gè)人性格,調(diào)適自己的 職業(yè)狀態(tài),選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。(2)就業(yè)選配:輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向,可 根據(jù)其殘疾程度、認(rèn)知功能、軀體功能、興趣、學(xué)歷、技能水平、工 作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。(3)技能培訓(xùn):輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認(rèn)知、 軀體功能狀況及興

17、趣愛(ài)好, 選擇參加電腦操作訓(xùn)練班、 金工木工訓(xùn)練 訓(xùn)練班、手工藝制作培訓(xùn)班等。(4)工作適應(yīng)與調(diào)整:為了穩(wěn)定保持某工作,在工作過(guò)程中指 導(dǎo)工傷職工如何與雇主或同事進(jìn)行有效溝通, 根據(jù)個(gè)人性格特征調(diào)整 個(gè)人與環(huán)境間的匹配程度。 適用于可以重回工作崗位的輕度和部分中 地顱腦損傷患者。(5)工作強(qiáng)化及模擬訓(xùn)練:以重返工作崗位為目標(biāo),應(yīng)用真實(shí) 的或模擬的工作任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練, 從而恢復(fù)軀體的、 行為的和職業(yè)上的 功能。七、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定,并符合以下條件:1、已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。2、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究;不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nliche

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