圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用123

1、內(nèi)內(nèi) 容容 關(guān)注絕經(jīng)女性 “激素補(bǔ)充治療”最新共識 “激素補(bǔ)充治療”你擔(dān)憂什么？ “激素補(bǔ)充治療” 原則 “激素補(bǔ)充治療”應(yīng)用 絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾?我國目前有1.67億絕經(jīng)女性 我國每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬（100名女性中約有2名） 絕經(jīng)期是女性一生的重要階段 女女 性性 的的 平平 均均 壽壽 命命 絕經(jīng)年齡絕經(jīng)年齡 1.World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical rep

2、ort series 866;1996 2. 中國人口統(tǒng)計資料（2005） 圍絕經(jīng)期概念 50歲左右 生命終結(jié) 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)后期 圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志： 發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變(與以 前月經(jīng)周期長度相比差異7天) 12個月 末次月經(jīng) 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的 內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年 World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical rep

3、ort series 866;1996 圍絕經(jīng)期的病理生理變化 Thomas G. Guilliams. MENOPAUSE - A Natural Transition. the standard,2001 該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期部分激素水平的相對變化趨勢，不代表具體數(shù)值的改變。 因為每位女性都有自己獨(dú)特的變化特征。 圍絕經(jīng)期激素缺乏導(dǎo)致的癥狀及危害 近期癥狀 月經(jīng)紊亂 血管舒縮癥狀 泌尿生殖道萎縮癥狀 遠(yuǎn)期危害 骨質(zhì)疏松和骨折 心腦血管疾病 骨 腦 眼睛 牙齒 血管舒縮 心臟 乳房 結(jié)腸 泌尿生殖道 陰道干燥、性交困難、反復(fù)發(fā)生的陰道炎、反復(fù)發(fā)生陰道干燥、性交困難、反復(fù)發(fā)生的陰道炎、反復(fù)發(fā)

4、生 的尿路感染的尿路感染 精神神經(jīng)心理癥狀精神神經(jīng)心理癥狀 情緒癥狀：激動易怒、焦慮不情緒癥狀：激動易怒、焦慮不 安、情緒低落、抑郁寡歡等安、情緒低落、抑郁寡歡等 記憶力減退、注意力記憶力減退、注意力 不集中不集中 失眠失眠 心血管系統(tǒng)的相關(guān)癥狀：血壓波動、假性心絞痛心血管系統(tǒng)的相關(guān)癥狀：血壓波動、假性心絞痛 血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅 更年期綜合征的癥狀更年期綜合征的癥狀 肌肉、關(guān)節(jié)痛肌肉、關(guān)節(jié)痛 月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律 新陳代謝障礙癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、肥胖、水腫新陳代謝障礙癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、肥胖、水腫 更年期癥狀流行病學(xué)研究更年期癥狀流行病學(xué)研究 94% 的婦女有一種或多種癥

5、狀的婦女有一種或多種癥狀 6% 的婦女無任何癥狀的婦女無任何癥狀 64% 的婦女有一種或多種的婦女有一種或多種 嚴(yán)重嚴(yán)重 絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)癥狀 歐洲七國歐洲七國 就診婦女就診婦女 n=4201 我國目前接受治療的女性不足1 內(nèi)內(nèi) 容容 關(guān)注絕經(jīng)女性 “激素補(bǔ)充”O(jiān)UT了嗎？ “激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？ 如何做到利益最大化？ 約約80的女性認(rèn)為需要治療，的女性認(rèn)為需要治療， 而接受激素治療的女性而接受激素治療的女性不足不足1 對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖 道問題，激素治療仍是最有效的治療措施激素治療仍是最有效的治療措施 激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略的一部激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略

6、的一部 分，分，如同關(guān)于飲食、運(yùn)動、吸煙和飲酒等生活 方式的推薦。 IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查 生殖醫(yī)學(xué)雜志2011 年2月第20卷第1期 內(nèi)內(nèi) 容容 “激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？ Asian Menopause Survey，2006，歐加農(nóng) 主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾 病風(fēng)險病風(fēng)險 乳腺問

7、題 增加心血管疾病風(fēng)險 可能不能緩解癥狀 體重增加 乳腺癌風(fēng)險增加 Qn F2: Based on your perception, what do you think are the risks and disadvantages of HRT in general? Base: Symptomatic HRT CU/ LU/ NTP (n=250) 主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險 HRT Landscape Amongst Women in APAC，拜耳，拜耳 對未知的恐懼（由于誤解，不了解造成

8、？）對未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？） 將所有的激素混為一談 體重增加 對乳腺癌的恐懼 增加心血管疾病的風(fēng)險 擔(dān)心不能緩解癥狀？擔(dān)心不能緩解癥狀？ 對血管舒縮癥狀和因激 素缺乏所致的泌尿生殖 道問題，激素治療仍是 最有效的治療措施最有效的治療措施 增加子宮內(nèi)膜癌、增加子宮內(nèi)膜癌、 結(jié)腸癌的發(fā)生？結(jié)腸癌的發(fā)生？ 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌 雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以 使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的 發(fā)病率比普通人群更低更低 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 HT可降低降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng) 險 青春期青春期生育期生育期 絕經(jīng)后期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期絕經(jīng)前期50歲歲 第二性征的發(fā)育第二性征的發(fā)育 陰道、子宮、輸卵管發(fā)育陰道、子宮、輸卵

9、管發(fā)育 長骨骨骺的生長和閉合長骨骨骺的生長和閉合 腋毛及陰毛的生長腋毛及陰毛的生長 女性身材的維持女性身材的維持 排卵排卵/月經(jīng)月經(jīng) 和諧性生活和諧性生活 生育生育 維持骨量維持骨量 緩解絕經(jīng)期癥狀緩解絕經(jīng)期癥狀 防止骨丟失防止骨丟失 減少泌尿生殖道萎縮減少泌尿生殖道萎縮 延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量 最后一次月經(jīng) 雌激素雌激素 絕經(jīng)絕經(jīng) 過渡期過渡期 生育期生育期 潮熱：潮熱：900 陰道萎縮：陰道萎縮：900 乳腺癌：乳腺癌：0.8 靜脈血栓：靜脈血栓：1.8 卒中：卒中：0.7 1000名婦女 HT 5年 Modified from Parkin DM, et a

10、l. Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6. 關(guān)于激素治療與乳腺關(guān)于激素治療與乳腺 癌的關(guān)系仍有爭論癌的關(guān)系仍有爭論 目前可以肯定的是激目前可以肯定的是激 素治療對乳腺癌的可素治療對乳腺癌的可 能風(fēng)險很小（小于能風(fēng)險很?。ㄐ∮?0.1%/0.1%/年）年） IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織顧問委員會 分類分類發(fā)生率發(fā)生率 (P) 很常見P 1/10 常見1/100 P 1/10

11、 少見1/1000 P 1/100 罕見1/10000 P 1/1000 極罕見P 3/3/年，能自愈年，能自愈3/3/年，需服藥愈年，需服藥愈 注：癥狀評分注：癥狀評分=基本分基本分程度評分；各項癥狀評分相加之和為總分。程度評分；各項癥狀評分相加之和為總分。 輕度：輕度：1520分；中度：分；中度：2135分；重度：分；重度：35分以上分以上 手術(shù)絕經(jīng) 自然絕經(jīng) 單雌補(bǔ)充單雌補(bǔ)充 周期序貫周期序貫 連續(xù)序貫連續(xù)序貫 連續(xù)聯(lián)合連續(xù)聯(lián)合 組織選擇性雌激組織選擇性雌激 素活性調(diào)節(jié)劑素活性調(diào)節(jié)劑 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期絕經(jīng)后期 雌、孕激素序貫法 n人工周期 周期序貫提供規(guī)律的可預(yù)知的月經(jīng)周期提供規(guī)

12、律的可預(yù)知的月經(jīng)周期 （克齡蒙） 激素治療激素治療 安今益安今益 卵泡期排卵黃體期 雌激素孕激素 月經(jīng)期增殖期分泌期月經(jīng)期 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類 天然雌激素天然雌激素 17- 17-雌二醇；戊酸雌二醇雌二醇；戊酸雌二醇補(bǔ)佳樂補(bǔ)佳樂 雌酮及其結(jié)合物；雌三醇；結(jié)合雌激素雌酮及其結(jié)合物；雌三醇；結(jié)合雌激素 合成雌激素合成雌激素 已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環(huán)甲醚已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環(huán)甲醚 乙炔雌三醇環(huán)戊醚（維尼安）乙炔雌三醇環(huán)戊醚（維尼安） 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類 天然孕激素天然孕激素 孕酮

13、；植物孕激素孕酮；植物孕激素 合成孕激素合成孕激素 1 1、與孕酮結(jié)構(gòu)相同的合成孕激素、與孕酮結(jié)構(gòu)相同的合成孕激素 17- 17-羥基孕酮醋酸鹽；環(huán)內(nèi)孕酮等羥基孕酮醋酸鹽；環(huán)內(nèi)孕酮等 2 2、與睪酮結(jié)構(gòu)相關(guān)合成孕激素、與睪酮結(jié)構(gòu)相關(guān)合成孕激素 炔諾酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物炔諾酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物 原則上應(yīng)選用天然性激素，用最小有效劑量。原則上應(yīng)選用天然性激素，用最小有效劑量。 全身用藥時，所用天然雌激素類藥物的劑量以血全身用藥時，所用天然雌激素類藥物的劑量以血E2E2達(dá)達(dá) 卵泡早、中期水平卵泡早、中期水平50pg/ml50pg/ml左右為宜。左右為宜。 根據(jù)患者不同情況

14、，制定個體化用藥方案根據(jù)患者不同情況，制定個體化用藥方案 v 口服：使用方便，但有肝臟首過效應(yīng)，劑量較大口服：使用方便，但有肝臟首過效應(yīng)，劑量較大 v 經(jīng)皮或皮埋：避免肝臟首過效應(yīng)，血藥濃度更穩(wěn)定，經(jīng)皮或皮埋：避免肝臟首過效應(yīng)，血藥濃度更穩(wěn)定， 適用于有胃腸肝膽胰及與肝代謝有關(guān)的疾病，如嚴(yán)重適用于有胃腸肝膽胰及與肝代謝有關(guān)的疾病，如嚴(yán)重 高血壓、糖尿病、血栓病史等。需注意皮膚反應(yīng)高血壓、糖尿病、血栓病史等。需注意皮膚反應(yīng) v 經(jīng)陰道：適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不易全身經(jīng)陰道：適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不易全身 用藥的情況用藥的情況 HRT給藥途徑 用于緩解癥狀、可針對癥狀，短期隨意使用

15、，用于緩解癥狀、可針對癥狀，短期隨意使用， 通常通常1 1-3-3年。年。 用于相關(guān)退化性疾病的預(yù)防，需長期使用，一用于相關(guān)退化性疾病的預(yù)防，需長期使用，一 般應(yīng)堅持般應(yīng)堅持5 5年以上。例如只有長期性激素治療年以上。例如只有長期性激素治療 ，至少，至少5-105-10年才能降低骨折。年才能降低骨折。 為泌尿生殖道萎縮可長期經(jīng)局部及陰道內(nèi)使用為泌尿生殖道萎縮可長期經(jīng)局部及陰道內(nèi)使用 維持量。維持量。 HRT用藥時間 HRT的副反應(yīng)處理隨訪和監(jiān)測 HRTHRT最初的半年內(nèi)最初的半年內(nèi), ,常常發(fā)生不正常的子宮出血常常發(fā)生不正常的子宮出血, , 如果如果 出血多時出血多時, ,可暫?？蓵和RT

16、1HRT 1周周, ,再繼續(xù)應(yīng)用。再繼續(xù)應(yīng)用。1 1年后，年后，80%80%的的 女性不正常的出血消失。女性不正常的出血消失。 隨訪時間初次隨訪隨訪時間初次隨訪4 48 8周復(fù)查周復(fù)查, ,以后以后3 36 6個月復(fù)查。了解療效個月復(fù)查。了解療效 、依從性、副反應(yīng)、依從性、副反應(yīng), ,進(jìn)行劑量調(diào)整或藥物更用或停止用藥。進(jìn)行劑量調(diào)整或藥物更用或停止用藥。 隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容： 盆腔檢查絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)盆腔檢查絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)50.20.2mm,mm,宜行分段診刮術(shù)。宜行分段診刮術(shù)。 乳腺監(jiān)測乳腺監(jiān)測 心血管監(jiān)測心血管監(jiān)測 心功能檢測心功能檢測 血液化驗性激素、血脂、血糖、肝腎功能等檢驗。

17、血液化驗性激素、血脂、血糖、肝腎功能等檢驗。 癥狀隨訪可采用癥狀隨訪可采用KuppermanKupperman評分進(jìn)行比較。評分進(jìn)行比較。 圍絕經(jīng)期的病理生理變化圍絕經(jīng)期的病理生理變化 Thomas G. Guilliams. MENOPAUSE - A Natural Transition. the standard,2001 該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期部分激素水平的相對變化趨勢，不代表具體數(shù)值的改變。 因為每位女性都有自己獨(dú)特的變化特征。 更年期癥狀流行病學(xué)研究更年期癥狀流行病學(xué)研究 94% 的婦女有一種或多種癥狀的婦女有一種或多種癥狀 6% 的婦女無任何癥狀的婦女無任何癥狀 64% 的婦女有

18、一種或多種的婦女有一種或多種 嚴(yán)重嚴(yán)重 絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)癥狀 歐洲七國歐洲七國 就診婦女就診婦女 n=4201 內(nèi)內(nèi) 容容 “激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？ 潮熱：潮熱：900 陰道萎縮：陰道萎縮：900 乳腺癌：乳腺癌：0.8 靜脈血栓：靜脈血栓：1.8 卒中：卒中：0.7 1000名婦女 HT 5年 Modified from Parkin DM, et al. Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6. 慎用情況慎用情況 1. 1. 子宮肌瘤子宮肌瘤 2. 2. 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 3. 3. 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 4. 4. 乳腺癌家族史乳腺癌家族史 5 5. 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥 6. 6. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 7 7、子宮內(nèi)膜增生史、子宮內(nèi)膜