疼痛診療與康復(fù)

1、疼痛診療與康復(fù)疼痛的定義 (IASP，1986)疼痛 是一種與組織損傷或 潛在的損傷相關(guān)的不愉快的 主觀感覺和情感體驗疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)（四個生理過程）傳感（transduction） 傷害性感受器 傳遞（transmtssion）C纖維、A 纖維 背角（C層；A-、層）上行束 （脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、 脊髓腦橋扁桃體束)整合（interpretion） 皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工調(diào)控（modulation）下行控制和神經(jīng)體液介 質(zhì)調(diào)控疼痛的分類 IASP五軸（Five axis）分類法 軸1 按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等） 軸2 按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化 系、呼吸系、泌尿系

2、、循環(huán)系等） 軸3 按疼痛持續(xù)時間分類（單次痛、持續(xù)痛、 間歇痛、陣發(fā)痛、反復(fù)痛）軸4 按疼痛劇烈程度分類（輕、中、重度）軸5 按病因分類（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、 感染、癌性痛）疼痛臨床分類法軀 體 性 痛 軀體組織損傷所致，銳痛、 定位明確內(nèi) 臟 性 痛 內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致， 呈鈍痛、絞痛，定位不明確 神 經(jīng) 源性 痛 外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀 皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛交感維持性痛 慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營 養(yǎng)不良）疼痛的傷害作用應(yīng)激反應(yīng) 炎性反應(yīng) 疼痛刺激傷害性感受器 C纖維 A 纖維 背角 脊丘束 脊網(wǎng)束 下丘腦 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì) （扣帶回） 垂體 激活交

3、感-腎上腺髓質(zhì)介質(zhì)釋放 免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)疼痛介質(zhì) 介質(zhì)釋放 致痛物質(zhì) 腎 上 腺 素 前 列 腺 素 去甲腎上腺素 5 H T 腎上腺皮質(zhì)激素 激 肽 抗 利 尿 激 素 P 物 質(zhì) 生 長 激 素 氧 自 由 基 甲 狀 腺 素 乙 酰 膽 堿 補(bǔ) 體 腫瘤壞死因子 內(nèi) 啡 肽 白介素1、6 組 胺 K+（1020mmol/L） 繼而產(chǎn)生傷害性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙代謝變化 分解代謝增加 兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、 生長激素、血管加壓素、血管緊張素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加 合成代謝減少 胰島素、睪丸酮減少神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響 激素名稱 糖 脂肪 蛋白質(zhì) 腎上腺

4、皮質(zhì)激素 異生 分解 合成 血糖 分解 生長激素 攝取作用 分解 合成 甲狀腺素 分解 分解 合成 腎上腺素 糖原分解 分解血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng) 強(qiáng)烈的疼痛刺激 大腦皮質(zhì)情緒反應(yīng) 功能 抑制 休克、昏迷循環(huán)系統(tǒng) 疼痛交感-腎上腺髓質(zhì) 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì) 兒茶酚胺 抗利尿激素 皮質(zhì)醇 BpHR MOC 水、鈉潴留 血管收縮（SVR） 心律失常、 PAH、AMI、心搏驟停呼吸系統(tǒng) 胸部疼痛 其他部位疼痛 （胸膜炎、大葉肺炎、 （上腹手術(shù)）肋間神經(jīng)痛、 帶狀皰疹） 抑制咳嗽與深呼吸 肺通氣量減少 痰潴留 肺不張 肺感染 肺活量減少40% 功能余氣量減少50%75% 呼吸淺快 缺O(jiān)2、CO2蓄積 P

5、aO2、PaCo2 低氧血癥、ARDS、 呼吸衰竭 消化系統(tǒng) 疼 痛 交感神經(jīng)亢奮 胃腸功能抑制 惡心、嘔吐 食欲減弱、 腺體分泌減少 腸蠕動減弱、腸麻痹 、 泌尿系統(tǒng) 疼 痛 兒茶酚胺 下丘腦 腎素-血管緊張素 抗利尿激素腎血管收縮 膀胱括約肌痙攣 逼尿肌松弛 水鈉潴留腎小球濾過率 尿少、尿潴留或腎衰凝血系統(tǒng) 血小板粘附作用 高凝狀態(tài)疼痛 纖維蛋白溶解 小血管收縮 血栓形成 免疫系統(tǒng) 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 淋巴C數(shù)疼痛 中性粒C吞噬作用 免疫力 T細(xì)胞數(shù) -干擾素與抗體生成 運動系統(tǒng) 骨 、關(guān)節(jié) 與 鄰近組織 疼 痛 肢體活動障礙或制動 肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、深靜脈血栓 心 理 創(chuàng) 傷 疼痛難

6、忍、 苦不堪言 情緒焦慮、 心煩意亂 輾轉(zhuǎn)反側(cè)、 寢食不安 嚎啕大哭、 心驚膽戰(zhàn) 痛不欲生、 偶尋短見Possible harmful effects of undertreated severe acute painCardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinel matabolicMusculoskeletalPsychologicalChronic painTachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increas

7、ed myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosisDecreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum retention, infection, hypoxemiaDecreased gastric and bowel motilityUrinary retentionIncreased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,g

8、lucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosteroneMuscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis)Anxiety, fear,sleeplessness疼痛治療疼痛治療方法 病因治療 物理療法 對癥治療 神經(jīng)阻滯療法 心理治療 中醫(yī)中藥 藥物治療 手術(shù)治療 藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥 作 用 提高痛閾，消除或緩解疼痛 改變疼痛

9、情緒反應(yīng) 適應(yīng)證 用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效， 尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼 吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成 癮。常用藥 嗎啡 二氫埃嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾體類抗炎藥作 用 減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止 炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末 梢敏感性而鎮(zhèn)痛。適應(yīng)證 除劇痛、絞痛以外的疼痛常用藥 強(qiáng)地松 地塞米松 去炎舒松A 得寶松 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥作 用 抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛 物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛適應(yīng)證 此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好， 對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效常用藥 曲馬多 強(qiáng)痛定 阿司匹林 保泰松 消炎痛 強(qiáng)筋松 布洛芬安定抗焦慮藥作 用 鎮(zhèn)靜、

10、遺忘抗焦慮適 應(yīng) 證 用于急性痛伴焦慮、 肌痙攣或失 眠者，也可用于慢性痛與癌性痛常用藥 苯二氮卓類（地西泮、咪達(dá)唑侖） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多） 解 痙 藥作 用 解除平滑肌痙攣適應(yīng)證 用于膽絞痛、腸絞痛、 腎絞痛 常用藥 阿托品 東莨菪堿 山莨菪堿其他藥物 局 部 麻 醉 藥 維 生 素 類 血 管 擴(kuò) 張 藥 抗 生 素 類 神 經(jīng) 毀 損 藥疼 痛 治 療的康 復(fù) 作 用康 復(fù) 目 標(biāo) 終止應(yīng)激 清除介質(zhì) 減輕痛苦 功能恢復(fù)控制高血壓與心動過速降 低 MOC 舒芬太尼（4g/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H R 減 慢 22% R P P 下 降 3

11、0% P A P 下 降 11%穩(wěn)定內(nèi)分泌功能 用TTS后ACTH、-EP、PRL和Ins濃度變化（xs，n=30）時相 組別 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml） A組 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51 Oh B組 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32 C組 6.920.41 43.017.04 10.911.71 30.425.12 A組 30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10 12h B組 38.406.94 67.

12、1011.50 20.904.01 41.507.13 C組 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20 A組 118.203.21 47.8010.81 4.302.81 40.137.31 24h B組 20.113.80 47.209.91 4.613.03 38.807.04 C組 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.28 TTS透皮芬太尼貼劑，A組50g/h，B組25g/h，C組安慰劑 ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，-E 內(nèi)啡肽 ，PRL泌乳素糾正心肌缺血 緩解心絞痛心絞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服 嗎

13、 啡 510mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯消除胸痛 改善呼吸功能例 1 .高空墜落傷 病史 成人男性.高空（800m）墜落，多發(fā)肋 骨骨折。 呼吸困難，RR30次/min，SpO2 90%， 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 300 。例2 肋間神經(jīng)痛病史 女性，60歲 劇烈胸痛，呼吸困難 BP180/110mmHg HR140/min SpO2 85% ECG 心肌缺血、頻發(fā)室早治療 肋間神經(jīng)阻滯 0.5%利多卡因15ml BP130/86mmHg HR90/min效果 呼吸平和、胸痛與室早消除 SpO296% ECG 無ST偏移 開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛（胸椎

14、旁阻滯）注射負(fù)荷量前后呼吸指標(biāo)變化（s，n=30） 配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml負(fù)荷量25ml組別指標(biāo)注射前注后（30min）A 組VT（ml）363.3 45.4443.3 49.1RR（次/min）25.1 1.221.4 1.7B 組VT（ml）346.0 38.9431.0 40.8RR（次/min）26.4 1.122.3 1.9 上腹手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(n=40) 配方 M組 嗎 啡 5mg 繼以0.5mg/h泵入 S組 舒芬尼50 g 繼以50g/h泵入 前FVC/后FVC硬膜外鎮(zhèn)痛對腸蠕動的影響 剖宮產(chǎn)后肛門排氣時間（s，n=30）組 別 排氣時間（h） D 組 40.0 4.8 M 組 42.9 4.2 F 組 19.5 13.2 NS 組 30.8 17.6 D組哌替啶100mgim； M組嗎啡2mg+氟哌1mg+羅哌200mg； F組芬太尼0.4mg+氟哌5mg+羅哌200mg，2ml/h； NS組生理鹽水對照。腰腿痛的鎮(zhèn)痛