某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案

1、西安市東方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全作為醫(yī)院的永恒主題，是評價醫(yī)院的人員素質(zhì)、設(shè)備水平、技術(shù)能力、管理效率和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里所做的一切工作都圍繞著醫(yī)療質(zhì)量安全出發(fā)，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。為切實加強我院質(zhì)量安全建設(shè)，提高醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、 制度化管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。b5E2RGbCAP一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。涵蓋患者入院到離院全過程。包括門診、住院 和部分院外開展的醫(yī)療活動全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容，并將其納入 醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合

2、，保證質(zhì)控措施的落實。plEanqFDPw（二）、以衛(wèi)生部門的法律法規(guī)、醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度為依據(jù)，并不斷進(jìn)行修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度的執(zhí)行和落實。如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑 難病例討論制度等。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。DXDiTa9E3d二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一 責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體 系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，

3、強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度， 擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。RTCrpUDGiT醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評 價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié) 調(diào)管理機(jī)制。5PCzVD7HxA全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。jLBHrnAlLg（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

4、量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科室主任組成。院長任主任， 院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量 管理職能部門，具體組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分述如下： XHAQX74J0X1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：主任：李皛副主任：李菡 周霖成員：辦公室主任：潘社棉（兼）職 責(zé)：、健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系，即院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé) 質(zhì)量管理工作。、對全員實施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn) 方案，并組織實施。、協(xié)調(diào)各部門

5、、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督科 室質(zhì)量管理小組活動。、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的 原因，制定改進(jìn)或控制措施。、建立醫(yī)療質(zhì)量評價專家小組，按照專業(yè)分別對有爭議的醫(yī)療缺陷進(jìn)行院內(nèi)鑒定。、定期召開全體委員會會議，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時歸納、 總結(jié)，制定整改措施，并向全院進(jìn)行公布和講評。 LDAYtRyKfE、 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度， 增強質(zhì)量意識。、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等

6、醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量。對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 Zzz6ZB2Ltk（11）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（12）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院務(wù)會 審議；同時負(fù)責(zé)院辦公會討論交辦的醫(yī)療事務(wù)。 dvzfvkwMI12 、 醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）、醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（ 2）、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控 制過程中存在的問題和矛盾。 rq

7、yn14ZNXI（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會匯報。（ 4）、收集門診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后， 通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 EmxvxOtOco（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。3 、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下：（ 1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、 護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員 35人組成。（ 2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室

8、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組 織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 SixE2yXPq5（ 3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（ 4）、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會：主任：XX畐寸主任：XXX XXX成員：XXX辦公室主任：XXX職責(zé)：、負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和主要措施。、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動。、負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。、建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，研究和部署優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展。. 研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考核和獎懲。、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查

9、、統(tǒng)計分析和評價工作。、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制 措施。、組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。、建立會議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院質(zhì)量建設(shè) 中出現(xiàn)的問題。5、醫(yī)療質(zhì)量安全委員會主 任：李 皛副主任：李 菡 周 霖成 員：張亦武 潘社棉 楊娟莉 趙品莉 杜偉濤 劉軍政 李紅娟 閆熙 胡巧梅辦公室主任：潘社棉職 責(zé)：、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。、對全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。、負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任的認(rèn)定工作，責(zé)任認(rèn)定包括：

10、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過失） 行為；對尸檢結(jié)果回報的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見分歧較大的醫(yī)療糾紛。6ewMyirQFL、每三個月至半年召開一次會議，按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定， 對醫(yī)患雙方協(xié)商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。對于已賠償?shù)尼t(yī)療糾紛（事故） 確定醫(yī)院、科室、個人承擔(dān)比例及對責(zé)任者的行政處罰。 kavU42VRUs、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結(jié)，提交院辦公會向全院通報點評。 （三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較 大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)核心制度

11、的 落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： y6v3ALoS891 、門診醫(yī)師（ 1）、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 2）、詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 3）、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 4）、合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）、具體用藥在病歷中記載。（ 6）、藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）、處方書寫合格。（8）、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： 、建議?？凭驮\；、請上級醫(yī)師會診； 、收住入院。（9）、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：、收住院；、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）、轉(zhuǎn)專科收治病人。（11）、按病情需要，注明特殊

12、入院方式：車送或陪護(hù)。2 、病房住院醫(yī)師（1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）、急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）、按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）、病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）、24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和 其它所需的專科檢查。 M2ub6vSTnP（6）、按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）、對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）、按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊 治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。 0Yu

13、jCfmUCw（9）、對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）、診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院 感染病例，及時填表報告。 eUts8ZQVRd（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3 病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi) 容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 sQsAEJkW5T（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及

14、時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo) 準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。 GMsIasNXkA（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、及時處理。（ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4 病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方

15、案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 12 次。 TIrRGchYzg（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診 斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方 法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。7EqZcWLZNX（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請

16、院外會診。（ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手 術(shù)和重要治療要親自參加。 lzq7IGf02E（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī) 療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、 藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理， 是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 zvpgeqJ1hk1 制度建設(shè)：建立健全工作制度、崗位職責(zé)；診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；醫(yī)療流 程；醫(yī)療

17、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。NrpoJac3v12人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員， 做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。 1nowfTG4KI3服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經(jīng)常性地深 入到一線，服務(wù)到臨床一線。 fjnFLDa5Zo4改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未 脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診 費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 tfnNhnE6e5（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診

18、斷和治療過程中體現(xiàn)出來的， 醫(yī)療服務(wù)的 提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行， 很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響 到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以預(yù)見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管 理十分重要。 HbmVN777sL1 職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行 好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一 環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 V7l4jRB8Hs2抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及 糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？?/p>

19、主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。 83lcPA59W93抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1 ）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫 徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽 查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 mZkklkzaaP（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥 善

20、保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 AVktR43bpw（8）做好溝通工作： 一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另一方面做好院內(nèi)上下、 科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工 作正常運轉(zhuǎn)。 ORjBnOwcEd（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11) 抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。(12) 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。2MiJTy0dTT(13) 病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科

21、室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往 返跑路。(三) 終末醫(yī)療質(zhì)量管理1 單病種管理：(1) 確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病種，急 性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。gliSpiue7A(2) 規(guī)范診療方案。(3) 制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。(4) 分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。uEhOU1Yfmh2 質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期

22、分析評價(質(zhì)量指標(biāo) 詳見附件)。IAg9qLsgBX五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(一)非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(100分)項目分 值考評內(nèi)容考評方法扣分 及理 由得 分一、依 法行 醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān) 規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如:非注冊 醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操 作)，該項不得分。二、醫(yī) 療核 心制 度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師 負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則， 首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或 拒絕診治患者，如患者病情屬他 科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診， 在未確定接受科室前，首診醫(yī)師 要對患者全面負(fù)責(zé)。 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”， 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn) 推

23、諉患者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣 0.5 分。 首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng) 專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5 分。 對疑難、危重病例或病情涉及 多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān) 規(guī)定診治或進(jìn)行會診，每發(fā)現(xiàn)1 人次扣0.5。3三級醫(yī)師查房制度。查看病歷每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一 次。不討論不得分。3危重患者搶救制度：危重患者搶 救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn) 真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會 診1例扣0.5分、缺病危通知、 無病程記錄1例各扣0.5分。度，有病危通知，病程有搶救記 錄。2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死 亡一

24、周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）主持討論， 并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī) 師以上職稱，會診時間為24小時； 急會診時間為10分鐘，會診記錄 符合要求。不符合一項扣0.5分2交班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng) 包括：危重患者，病情變化患者， 有危機(jī)值者，不良事件，科外患 者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、 急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好 率。交班記錄過簡單扣0.5分2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按臨床 輸血質(zhì)量評價表考核，不合格 一人扣0.5分。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級 病歷合格率90%病歷書寫合格 率95%按醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范，

25、查運行、出院病歷，每下降 1% 扣0.2分。2查對制度。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核 查造成失誤扣1分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù) 1項 扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī) 療質(zhì) 量30分3門診處方合格率達(dá)100%抽杳當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑?每下降1舛口 0.2分。3門診病歷書寫合格率達(dá)95%隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病 歷，每人5份，合格率每降低1州口 0.2分。2:法定傳染病報告率100%每下降1舛口 0.2分。3危重病人搶救成功率達(dá)90%每下降1舛口 0.2分。3病案首頁診斷填寫完整，主要診 斷填寫正確率100%查出院病歷，每下降 1呀口 0.2 分。3有患者病情評

26、估。缺1例患者評估扣0.2分。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實 施綜合診療。缺1例多學(xué)科會診扣0.5分。2住院超過30天患者有評價。無評價及記錄每例扣0.5分臨床路徑入組率50%;入組完成率70%兩項扌曰標(biāo)均完成，完成1例患者 加0.2分。2兩周與一個月內(nèi)再住院者存在醫(yī)療缺陷者1例扣1分。3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等） 是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)， 是否處于待用狀態(tài)。缺一項扣0.2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動 一次，并有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記 錄不得分。醫(yī)安11 坯療全分4“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全 扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5 分。3不良

27、事件報告制度（包括輸血不 良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。漏報1次扣0.5分。3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制 度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知： 如患者入院須知、患者入院時醫(yī) 患溝通記錄單、患者知情同意授 權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝 通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、 病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械 試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特 殊檢查、特殊治療（如化療或輸 血）、使用血液制品、貴重藥品、 耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清 楚，履行告知義務(wù)，得到理解并 簽署書面的知情同意書并在病程 記錄中有反映。缺1項扣0.5分5醫(yī)師要熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī) 療事故處理條例內(nèi)容要求及相 關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，落實

28、科室防范 醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措 施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損 害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定 或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 委員會評定），次要責(zé)任扣3分， 輕微責(zé)任扣2分。超出單項分值 扣總分。五、合 理用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目 標(biāo)）1%,扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目標(biāo)） 按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2住院抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目 標(biāo)）1%，扣1分。2住院抗菌藥物使用強度。超過規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目 標(biāo)）1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣 本送檢率30%查10份使用抗菌素病歷，每下

29、 降1舛口 0.2分。5規(guī)范治療，合理用藥及血液與血 液制品，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治 療指導(dǎo)原則、指南。抽查10份住院病歷，按抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、安全 血液與血液制品和處方管理 辦法檢查臨床用藥，尤其抗菌 藥是否按非限制使用“限制 使用”和“特殊使用”分級管理 規(guī)定。是否符合因病施治、合理 用藥、合理治療。有無開展用藥 不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其 抗困藥未實行分級管理規(guī)定扣 1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1 分至扣完為止。未開展用藥不良 反應(yīng)監(jiān)測扣1分。六、其 它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報告制 度。外出記報告，一次扣1分；期間 發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出

30、會診登記、審批手續(xù)是 否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得 分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān) 責(zé)任。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項目分 值考評內(nèi)容考評方法扣分 及理 由實得 分一、依 法行醫(yī) 5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相 關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊 醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員獨立操 作），該項不得分。二、核 心制 度30 分2首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī) 師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原 貝首診醫(yī)師不得以任何理由 推諉或拒絕診治患者，如患者 病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者 到他科就診，在未確疋接受科 室前，首診醫(yī)師要對患者全面 負(fù)責(zé)。 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”， 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推 諉患者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5 分。 首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專 業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1