血液透析講課件

1、血液透析講1 血液透析方式的選擇 和 透析充分性 血液透析講2 Renal Replacement Therapy Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis. 血液透析講3 The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis)

2、 Uremic sensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis (pH 7.3) not controlled with alkali therapy. 血液透析講4 1945年9月，荷蘭學(xué)者Kolff 用血透成功地救治了第 一例急性腎衰患者 1960年3月，美國學(xué)者Quinton，Dillard和Scribner建 立了A-V外瘺技術(shù)，用

3、血透治療第一例 慢性腎衰患者 1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V內(nèi)瘺,進(jìn)入了 門診普及維持性透析的時代 血液透析講5 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研 究(NCDS)結(jié)果,證實中期發(fā)病率和死亡率 與尿素清除分?jǐn)?shù)Kt/V相關(guān) 1996年，開展了透析效果和實踐方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS) 血液透析講6 血液透析方式血液透析方式 血液透析（HD） 血液濾過（HF） 血液透析濾過（HDF） CRRT 血液透析講7 血液濾過血液濾過 模仿腎小球濾過及腎小管重吸

4、收功能 原理：對流 濾過率達(dá)60-90ml/min 補充置換液：前稀釋40L，后稀釋20L 不加透析液 中大分子清除優(yōu)于HD 血液透析講8 HF適應(yīng)癥適應(yīng)癥 高血容量、嚴(yán)重心力衰竭 頑固性高腎素性高血壓 低血壓 尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包積液 及骨病 血液透析講9 血液透析濾過血液透析濾過 原理：對流和彌散 同時加透析液和置換液 結(jié)合HF和HD的優(yōu)點 血液透析講10 CRRT 原理：模擬腎小球濾過功能，體外持續(xù) 超濾，對流 利用動脈-靜脈壓差或血泵 透析液流量為 8001000 mL/h (HD： 500 800 mL/min) 血液透析講11 在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，用連續(xù)血液濾過的 方法治療AR

5、F的比率已超過50 連續(xù)血液濾過（HF）在治療ARF明顯優(yōu) 于間斷血液透析（IHD） Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999) 血液透析講12 CRRT - 方式選擇 連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD) 溶質(zhì)清除多 超濾量大 連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF) 溶質(zhì)清除多 超濾量最大 血液透析講13 CRRT的優(yōu)點 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù) 血液透析講14 CRRT的指征 復(fù)雜的急性腎衰復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴(yán)重容

6、量負(fù)荷過度 腦水腫 高分解代謝 非腎衰病人非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺短路 擠壓綜合癥 乳酸酸中毒 慢性心衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 血液透析講15 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ARF急性肺水腫、腦水腫 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟 手術(shù)后的ARF ARF需全靜脈營養(yǎng) ARF合并多臟器功能衰竭 血液透析講16 CRRT與IRRT的比較 CRRT * 血流動力學(xué)穩(wěn)定 緩慢持續(xù)清除水份與 溶質(zhì) Ccr降低7 尿量減少10 FENa減少12 IRRT 易發(fā)生低血壓 短時間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì) Ccr降低25 尿量減少50 FENa減少46 上述改變與MAP降低相關(guān)。由于ARF時腎自身 調(diào)節(jié)機制喪失，低血

7、壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。 血液透析講17 CRRT與IRRT的比較 (續(xù)) CRRT 更合乎生理 * 膜生物相容性好 * 氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的 允許水平超濾率 1升/小時 2升/小時 IRRT 差 峰谷式 每日透析34小時 每日透析68小時 血液透析講18 CRRT與IRRT的比較 (續(xù)) 足夠的透析劑量足夠的透析劑量 超濾 1升/hr 2升/hr 34hr/日 68hr/日 用kt/v或Curea作指標(biāo)，若達(dá)到CRRT的清除率，只有每 日透析一次 血液透析講19 * 缺乏嚴(yán)格的對照研究缺乏嚴(yán)格的對照研究 * 病情復(fù)雜。病情復(fù)雜。MODS、敗血癥、自身防御機制喪失、敗血癥、自身防御機制喪失

8、、 免疫失調(diào)。免疫失調(diào)。 CRRTCRRT是否降低了病人的死亡率？是否降低了病人的死亡率？ 尚無結(jié)論尚無結(jié)論 血液透析講20 常規(guī)血液透析 血液透析講21 血管通路血管通路 長期通路 內(nèi)瘺：撓動脈和皮靜脈吻合 人工血管 臨時通路 深靜脈穿刺 直接穿刺 血液透析講22 血液透析講23 血液透析講24 血液透析講25 常規(guī)血液透析常規(guī)血液透析 原理：彌散和對流 清除小分子溶質(zhì)，如電解質(zhì)及分子 量25% 8. 輕微腎性骨病 9. 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常 10. Kt/V1.3, nPCR1.1g/kg/d 血液透析講32 評價血透充分性的指標(biāo)評價血透充分性的指標(biāo) 臨床評價 客觀檢查 體重、血壓

9、、實驗室檢查 測定溶質(zhì)清除的量 測定小分子清除 測定血透量的指標(biāo) 多少量合理？ 血液透析講33 Urea 毒性低 分子量小：60-dalton 水溶性，廣泛分布于全身水中 透析可清除 作為其它尿毒癥毒素的代表， 測定透析充分性！ 血液透析講34 尿素減低率尿素減低率(URR) 透前BUN透后BUN URR= 透前BUN 缺點： 營養(yǎng)狀態(tài) 血液透析講35 尿素清除指數(shù)尿素清除指數(shù)Kt/V K:透析器對尿素的清除率(ml/min) t:透析時間(min) V:尿素分布容積(相當(dāng)于全身水量，ml) 血液透析講36 Daugirdas II公式公式 Kt/V= -ln(R-0.008t)+(4-3.5

10、R)UF/W ln：自然對數(shù) R：透后BUN/透前BUN t：透析時間(小時) UF：超濾量(升) W：患者透后體重(kg) 血液透析講37 蛋白分解率蛋白分解率 PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17 Ti: 兩次透析間期時間，min nPCR=PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重 血液透析講38 蛋白分解率蛋白分解率 NPCR1.1g/Kg.d NPCR=1.2 URR=65% 血液透析講40 血液透析方式的選擇 和 透析充分性 血液透析講41 透析充分標(biāo)準(zhǔn)透析充分標(biāo)準(zhǔn) KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70% CCR50L/ 周

11、/1.73m2 營養(yǎng)狀況良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d 臨床評估：達(dá)至干體重； 患者感覺良好 長期透析并發(fā)癥少 血液透析講42 制定透析劑量制定透析劑量 尿素減低率(urea reduction ratio,URR) Kt/V 血液透析講43 影響血透充分性的因素影響血透充分性的因素 1. 血管通路及重復(fù)循環(huán) 2. 透析膜面積，溶質(zhì)清除率及生物相容性 3. 透析器復(fù)用 4. 殘余腎功能 5. 血流量 6. 透析液流量 7. 治療時間 8. 治療頻率 血液透析講44 影響影響Kt/V值的判定值的判定 透后BUN的取樣 血液透析講45 透后透后BUN反跳反跳 血管通路再循環(huán)

12、 心肺再循環(huán) 血液透析講46 血管通路再循環(huán)血管通路再循環(huán) 透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈 端 可發(fā)生于動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管 發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50% 以上 血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒） 血液透析講47 血管通路再循環(huán)血管通路再循環(huán) 常見于 泵速動脈血流速，內(nèi)瘺血流不足 吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻 動靜脈穿刺點距離：10cm 透析管路的反向使用 血液透析講48 血液透析講49 校正方法校正方法 動-靜脈內(nèi)瘺： 泵速降至50-100ml/min，維持12分鐘后 取血 動脈端取樣 中心靜脈置管： 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血 血液透析講50

13、減少重復(fù)循環(huán)的措施減少重復(fù)循環(huán)的措施 1. 保持動脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離 2. 定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄，手 術(shù)，放 射學(xué)干預(yù)(60%) 3. 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動靜脈 通路接 反 血液透析講51 心肺再循環(huán)心肺再循環(huán) 發(fā)生于透后2-3分鐘 指通過靜脈端回心血的一小部分，經(jīng)過心 肺循環(huán)和動脈系統(tǒng)后，直接進(jìn)入濾器，而 未經(jīng)過含尿素豐富的組織。 當(dāng)使用深靜脈插管時，不存在。 占透后BUN反跳的15%。 血液透析講52 影響透析充分的一些因素影響透析充分的一些因素 透析處方不充分，發(fā)生于V過大的患者 體重81kg 血管通路有問題 血流量低，瘺的再循環(huán) 治療時間縮短 患者依從性差 凝

14、血 復(fù)用 血液透析講53 如何達(dá)到透析充分如何達(dá)到透析充分 使用大面積透析器或高效透析器 增加透析時間或透析次數(shù) 增加透析血流量 處量不佳的內(nèi)瘺 防止透析中低血壓的發(fā)生 血液透析講54 透析膜對透析充分性的影響透析膜對透析充分性的影響 1. 膜面積 (1.52.0m2) 2. 膜對溶質(zhì)的清除率 3. 透析膜的生物相容性 透析膜誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放 透析液誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放 血液透析講55 影響血透充分性的其他因素影響血透充分性的其他因素 1. 殘余腎功能 2. 血流量(ml/min)=體重(kg)4 3. 透析液流量 500800ml/min 4. 透析時間 46小時/透析 5. 透析頻率 23

15、次/周 血液透析講56 透析充分透析充分-預(yù)后預(yù)后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11% 血液透析講57 血液透析中的低血壓血液透析中的低血壓 發(fā)生率2030% 血液透析講58 低血壓原因低血壓原因 血容量迅速下降 干體重設(shè)置不當(dāng)，脫水過多 超濾率過快 使用低鈉透析液 血液透析講59 血管反應(yīng)性變化 透析液溫度：3738 透析液鈣濃度下降 透析過程中進(jìn)食 自主神經(jīng)病變 血管活性物質(zhì)的使用 心臟病變 血液透析講60 低血壓的預(yù)防低血壓的預(yù)防 確定理想的干體重 超濾量要適當(dāng)，控制透析間期體重增長 避免使用低鈉透析液及低鈣透析液 透析

16、前停服一次降壓藥 與進(jìn)食有關(guān)者避免進(jìn)食 低溫透析：35 改為HF或HDF 可調(diào)鈉透析 血液透析講61 低血壓的治療低血壓的治療 讓患者平臥 降低血流量跨膜壓 200ml NS快速輸入 DM患者警惕低血糖問題 若血壓無反應(yīng)，停止透析 血液透析講62 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(19601990) 1. 依賴輸血或紅細(xì)胞懸液 Hct 15%25%，鐵負(fù)荷，乙肝和/或丙肝病毒感染 率高 2. 雄激素提高Hct大約5%，很少達(dá)正常水平 3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(1985)分別克隆成功人 EPO基因 血液透析講63 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(19601990) 4.

17、1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人 5. 19871988年，Amgen 期臨床試驗， 1988年Bommer報道生血素治療腎性貧血療效 6. 1989年1月6日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Epoetin alfa治療腎性貧血 ，繼腎移植后，臨床腎臟病學(xué)治療的又一新突破 血液透析講64 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(1990至今至今) 1. 糾正腎性貧血的目標(biāo)值，Hct30%36% 2. 劑量依賴性，但存在個體差異 3. 給藥途徑：SC比IV好 4. 給藥次數(shù)：IV 3/w，SC 12/w 有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥 停藥后，Hct下降更快(內(nèi)源性EPO受抑) 血液透析講65 5. 對EPO

18、反應(yīng)差的原因 缺鐵：絕對鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因) 口服補鐵往往無效，需靜脈補鐵 感染：EPO低反應(yīng)的主要原因，最難處理 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(1990至今至今) 血液透析講66 營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類 蛋白質(zhì) 1,25(OH)2D3 能量 鐵 維生素B 肉毒堿 葉酸 鋅和其他微量元素 蛋白質(zhì)和/或能量營養(yǎng)不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在維持性透析病人中的 發(fā)生率為25%75%，平均40%。 血液透析講67 ESRD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的 實用性測定指標(biāo)實用性測定指標(biāo) 營養(yǎng)狀況 指 標(biāo) 飲食

19、nPCR 飲食日記/面詢 內(nèi)臟蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 身體質(zhì)量和組分 總體評價 主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA) 身體質(zhì)量 身體質(zhì)量指數(shù) 平常體重百分?jǐn)?shù) 標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù) 肌肉質(zhì)量 血清肌酐 肌酐指數(shù) 上臂部肌肉面積，周徑或直徑 身體脂肪 皮膚皺折厚度 標(biāo)準(zhǔn)等式和列線圖 血液透析講68 血透病人攝入不足的原因血透病人攝入不足的原因 尿毒癥毒素(透析不充分) 不可口食物或飲食不足 社會心理和社會經(jīng)濟因素 伴發(fā)疾病 胃腸道 心血管 感染-炎癥 血透相關(guān)性(心血管不穩(wěn)定、疲勞) 藥物 血液透析講69 調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子 刺激因子 神經(jīng)肽Y(下丘腦) 食欲素A和B(下丘腦

20、) 糖皮質(zhì)激素(腎上腺) 抑制因子 瘦素(脂肪組織) 胰島素(胰腺) 飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制劑 炎癥性細(xì)胞因子 中分子 血液透析講70 增加血透病人食物攝入的方法增加血透病人食物攝入的方法 增加透析量 糾正貧血 診斷和治療合并癥 社會心理和經(jīng)濟支持 營養(yǎng)干預(yù) 食欲刺激劑 激素及生長因子 血液透析講71 補充營養(yǎng)的方法補充營養(yǎng)的方法 勸告病人多進(jìn)食勸告病人多進(jìn)食 無效無效 補充補充 無效無效 強迫腸道營養(yǎng)強迫腸道營養(yǎng) 無效無效 預(yù)計腸道營養(yǎng)失敗預(yù)計腸道營養(yǎng)失敗 NG或或PEGNJ或或PEJ IDPN，IPN 或或TPN 血液透析講72 建議的飲食攝入量

21、建議的飲食攝入量 維持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物學(xué) 50%高生物學(xué) 價值的蛋白 價值的蛋白 能量(kcal/kg/d) 35 35 60歲 30kcal 脂肪(占總能量%) 3040 3040 多不飽和/飽和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0 碳水化合物 補充剩余的熱量 總纖維攝入(g/d) 2025 2025 血液透析講73 Health A state of complete physical , psychological and social well- being and not merely the abs

22、ence of disease or infirmity . World Health Organization, 1958 血液透析講74 與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素 適時透析適時透析 充分透析與殘腎功能的保護充分透析與殘腎功能的保護 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 心理健康心理健康 患者選擇與教育患者選擇與教育 血液透析講75 透析開始的臨床準(zhǔn)則 慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診 Scr200mol/L 腎功能的準(zhǔn)確測定腎功能的準(zhǔn)確測定 Ccr30ml/min的處理的處理 每三月進(jìn)行腎功能評估每三月進(jìn)行腎功能評估 以以SGA或或NPNA評估患者營養(yǎng)狀態(tài)評估患者營養(yǎng)狀態(tài) 透析開始透析開始 GFR

23、6ml/min, GFR6ml/min, 應(yīng)透析應(yīng)透析 GFR12ml/min GFR12ml/min 伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良, , 應(yīng)透析應(yīng)透析 GFR12ml/min GFR12ml/min 不伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良不伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良, 加強隨訪加強隨訪 Churchill DN. JASN Churchill DN. JASN 9999 血液透析講76 適時透析的優(yōu)點 患者生存率的提高患者生存率的提高 飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài)飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài) 充分的透前準(zhǔn)備和病人教育充分的透前準(zhǔn)備和病人教育 住院時間縮短、費用低住院時間縮短、費用低 避免機體嚴(yán)重的

24、避免機體嚴(yán)重的 代謝紊亂代謝紊亂 心理狀態(tài)較健康心理狀態(tài)較健康 血液透析講77 許多研究表明： 透析充分性是預(yù)示患透析充分性是預(yù)示患 者生存率的重要指標(biāo)。者生存率的重要指標(biāo)。 血液透析講78 許多研究表明 營養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率營養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率 及生活質(zhì)量的重要指標(biāo)及生活質(zhì)量的重要指標(biāo) 血液透析講79 我國與美國血透患者心理失衡百分比 我國我國HD HD 美國美國 HDHD Anxiety 15.3% Anxiety 15.3% 5.5% 5.5% * * Depression 12% Depression 12% 10%10% * * P0.01P0.01 Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00 血液透析講80 抑郁組與非抑郁組間充分性和營養(yǎng)的比較 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良% nPCR sAlb nPCR sAlb Kt/VKt/V (SGA) (g/kg/d) (g/L) SGA) (g/kg/d) (g/L) (/(/周周) 抑郁組抑郁組 62% 0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4 (n=16) 非抑郁組非抑郁組 4.3% 1.1 0.2 36.6