第六章--高血壓

1、第六章-高血壓第六章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血 管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能， 最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。【血壓分類和定義】人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確界線。 高血壓的標準是根據(jù)臨床及流行病學資料界定的。目前，我國采用的血壓分類 和標準見表3-6-1。高血壓定義為收縮壓140mmHgP（或）舒張壓90mmH， 根據(jù)血壓升高水平，

2、又進一步將高血壓分為13級。當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。以上標準適用于男、女性任何年齡的成人?！玖餍胁W】高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別，工業(yè)化國家較發(fā) 展中國家高，美國黑人約為白人的 2倍。高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨 年齡增加而升高。高血壓在老年人較為常見，尤以單純收縮期高血壓為多。我國自20世紀50年代以來進行了 3次（1959年，1979年，1991年）較大規(guī)模 的成人血壓普查，高血壓患病率分別為 5.11%, 7.73%與11.88%,總體上呈明顯 上升趨勢。從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率增長了 54%

3、2002年衛(wèi)生部組織的全國27萬人群營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率已經(jīng)達到18.8%，估計全國患病人數(shù)約1.6億。與1991年資 料相比較，患病率又上升31%然而，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率 僅 30. 2%、24. 7%、6.1%，依然很低。流行病學調(diào)查顯示，我國高血壓患病率和流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差別，北 方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少 數(shù)民族地區(qū)患病率較高。男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于 女性，中年后女性稍高于男性?！静∫颉吭l(fā)性高血壓的病因為多因素，可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面。高血壓是遺 傳易感

4、性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。一般認為在比例上，遺傳因素約占40%環(huán)境因素約占60%（一）遺傳因素高血壓具有明顯的家族聚集性。父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達46%約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性 遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。在遺傳表型上，不僅血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺 傳性，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其他有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺 傳性。近年來有關(guān)高血壓的基因研究報道很多，但是尚無突破性進展。關(guān)于高血壓的 基因定位，在全世界進行的 20多個高血壓全基因組掃描研究中，共有 30多個 可能有關(guān)的染色體區(qū)段，分布在除 13和20號染色體以外的所有染色體上

5、。高 血壓的候選基因篩查結(jié)果也不一致，還沒有一個基因被肯定為原發(fā)性高血壓的 相關(guān)基因。（二）環(huán)境因素1. 飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關(guān)，攝 鹽越多，血壓水平和患病率越高，但是同一地區(qū)人群中個體間血壓水平與攝鹽 量并不相關(guān)，攝鹽過多導(dǎo)致血壓升高主要見于對鹽敏感的人中。鉀攝入量與血 壓呈負相關(guān)。飲食中鈣攝入對血壓的影響尚有爭議，多數(shù)認為飲食低鈣與高血 壓發(fā)生有關(guān)。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素，動物和植物蛋白質(zhì)均能升壓。飲食 中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸比值較高也屬于升壓因素。飲酒量 與血壓水平線性相關(guān)，尤其與收縮壓，每天飲酒量超過50g乙醇者高血壓發(fā)病 率

6、明顯增高。2. 精神應(yīng)激城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高 的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長期生活在噪聲環(huán)境中聽力敏感性減退者 患高血壓也較多。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。（三）其他因素1. 體重 超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素。體重常是衡量肥胖程度的指標，一般采用體重指數(shù)（BMI），即體重（kg）/身高（mT 2） （2024為正常范圍）。 腰圍反映向心性肥胖程度。高血壓患者約 1/3有不同程度肥胖。血壓與 BMI呈 顯著正相關(guān)。肥胖的類型與高血壓發(fā)生關(guān)系密切，腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓。2. 避孕藥 服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間

7、長短有關(guān)。 35歲以上 婦女容易出現(xiàn)血壓升高。口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度，并且可逆轉(zhuǎn)，在終止避孕藥后36個月血壓常恢復(fù)正常。3. 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS） SAHS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。 有中樞性和阻塞性之分，后者主要是上呼吸道特別是鼻咽部有狹窄的病理基礎(chǔ)， 如腺樣和扁桃體組織增生、軟腭松弛、腭垂過長、舌根部脂肪浸潤后垂以及下 腭畸形等。SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)?！景l(fā)病機制】高血壓的發(fā)病機制，即遺傳與環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還 沒有一個完整統(tǒng)一的認識。其原因如下：第一，高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個體之間病因和發(fā)病

8、機制不盡相同；第二，高血壓的病程較長，進展一般較緩慢，不同階段有始動、維持和加速等 不同機制參與；第三，參與血壓正常生理調(diào)節(jié)的機制不等于高血壓發(fā)病機制，某一種機制的異?；蛉毕莩１黄渌鞣N機制代償;第四，高血壓的發(fā)病機制與高血壓引起的病理生理變化很難截然分開，血壓的 波動性和高血壓定義的人為性以及發(fā)病時間的模糊性也使始動機制很難確定。從血流動力學角度，血壓主要決定于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，平均動 脈血壓（MBP戶心輸出量（C（） X總外周血管阻力（PR）。高血壓的血流動力學特征 主要是總外周血管阻力相對或絕對增高。從總外周血管阻力增高出發(fā)，目前高 血壓的發(fā)病機制較集中在以下幾個環(huán)節(jié)。（一）

9、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進各種病因因素使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性 異常，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦鈉肽和中樞腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進， 血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。（二）腎性水鈉潴留各種原因引起腎性水鈉潴留，通過全身血流自身調(diào)節(jié)使外周血管阻力和血壓升 高，壓力-利尿鈉（pressure-natriuresis）機制再將潴留的水鈉排泄出去。也可能通過排鈉激素分泌釋放增加，例如內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)，在排泄水鈉同時使 外周血管阻力增高。這個學說的理論意義在于將血壓升高作為維持體內(nèi)水鈉平 衡

10、的一種代償方式。有較多因素可引起腎性水鈉潴留，例如亢進的交感活性使腎血管阻力增加；腎 小球有微小結(jié)構(gòu)病變；腎臟排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）分泌減 少，或者腎外排鈉激素（內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)、心房肽）分泌異常，或者潴鈉 激素（18-羥去氧皮質(zhì)酮、醛固酮）釋放增多。（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS激活 經(jīng)典的RAAS包括；腎小球入球動脈的球旁細胞分泌腎素，激活從肝臟產(chǎn)生的血 管緊張素原（AGT），生成血管緊張素I （AI），然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)換酶（ACE）生成 血管緊張素u （A n ） o AH是RAAS勺主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于血管緊張素U受體（AT ；1），使小動脈平滑肌收縮，

11、刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過交感神 經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。這些作用均可使血壓升高， 參與高血壓發(fā)病并維持。近年來發(fā)現(xiàn)很多組織，例如血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、 腎臟及腎上腺，也有 RAAS各種組成成分。組織 RAAS對心臟、血管的功能和結(jié) 構(gòu)所起的作用，可能在高血壓發(fā)生和維持中有更大影響。（四）細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常血管平滑肌細胞有許多特異性的離子通道、載體和酶，組成細胞膜離子轉(zhuǎn)運系 統(tǒng)，維持細胞內(nèi)外鈉、鉀、鈣離子濃度的動態(tài)平衡。遺傳性或獲得性細胞膜離 子轉(zhuǎn)運異常，包括鈉泵活性降低，鈉-鉀離子協(xié)同轉(zhuǎn)運缺陷，細胞膜通透性增強， 鈣泵活性降低，可導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高

12、，膜電位降低，激活平滑肌 細胞興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)性增強和平滑肌細胞增生與肥大，血管阻 力增高。（五）胰島素抵抗胰島素抵抗（in sulin resista nee，簡稱IR）是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血壓與糖耐量減退同時并存的四聯(lián)癥患者中最為明顯。近年來認為胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)，但是胰島素抵抗是如何導(dǎo)致血壓 升高，尚未獲得肯定解釋。多數(shù)認為是胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥引 起的，因為胰島素抵抗主要影響胰島素

13、對葡萄糖的利用效應(yīng)，胰島素的其他生 物學效應(yīng)仍然保留，繼發(fā)性高胰島素血癥使腎臟水鈉重吸收增強，交感神經(jīng)系 統(tǒng)活性亢進，動脈彈性減退，從而血壓升咼。在一定意義上，胰島素抵抗所致 交感活性亢進使機體產(chǎn)熱增加，是對肥胖的一種負反饋調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)以血壓 升高和血脂代謝障礙為代價。然而，上述從總外周血管阻力增高出發(fā)的機制尚不能解釋單純收縮期性高血壓 和脈壓明顯增大。通常情況下，大動脈彈性和外周血管的壓力反射波是收縮壓 與脈壓的主要決定因素，所以近年來重視動脈彈性功能在高血壓發(fā)病中的作用。 現(xiàn)在已知，覆蓋在血管壁內(nèi)表面的內(nèi)皮細胞能生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，例如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）

14、、內(nèi)皮素（ET-1）、內(nèi)皮依賴性血管 收縮因子（EDCF）等，調(diào)節(jié)心血管功能。隨著年齡增長以及各種心血管危險因素， 例如血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等，使氧自由基產(chǎn)生增 加，NO滅活增強，氧化應(yīng)激（oxidative stress）反應(yīng)影響動脈彈性功能和結(jié)構(gòu)。 由于大動脈彈性減退，脈搏波傳導(dǎo)速度增快，反射波抵達中心大動脈的時相從 舒張期提前到收縮期，出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，可以導(dǎo)致收縮壓升高，舒張 壓降低，脈壓增大。阻力小動脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目稀少或壁/腔比值增加）和功能（彈性減退和阻力增大）改變，影響外周壓力反射點的位置或反射波強度，也 對脈壓增大起重要作用?！静±怼扛哐獕涸缙跓o

15、明顯病理改變。心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官。 長期高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴大。長期高血壓引起的全身 小動脈病變，主要是壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、 腎組織缺血。長期高血壓及伴隨的危險因素可促進動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展， 該病變主要累及體循環(huán)大、中動脈。高血壓時還出現(xiàn)微循環(huán)毛細血管稀疏、扭 曲變形，靜脈順應(yīng)性減退?，F(xiàn)在認為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重 要的血管損害。（一）心臟長期壓力負荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素U等生長因子都可刺激心肌細胞肥 大和間質(zhì)纖維化。高血壓主要引起左心室肥厚和擴張，根據(jù)左心室肥厚和擴張 的程度，可以分為對稱性

16、肥厚、不對稱性室間隔肥厚和擴張性肥厚。長期高血 壓發(fā)生心臟肥厚或擴大時，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病常合并冠狀動脈 粥樣硬化和微血管病變，最終可導(dǎo)致心力衰竭或嚴重心律失常，甚至猝死。（二）腦長期高血壓對腦組織的影響，無論是腦卒中或慢性腦缺血，都是腦血管病變的 后果。長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動脈瘤，從而發(fā)生腦出血。 高血壓促使腦動脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦血栓形成。腦小動脈閉塞 性病變，引起針尖樣小范圍梗死病灶，稱為腔隙性腦梗死。高血壓的腦血管病 變部位，特別容易發(fā)生在大腦中動脈的豆紋動脈、基底動脈的旁正中動脈和小 腦齒狀核動脈。這些血管直接來自壓力較高的大動脈，血管細長

17、而且垂直穿透， 容易形成微動脈瘤或閉塞性病變。因此腦卒中通常累及殼核、丘腦、尾狀核、 內(nèi)囊等部位。（三）腎臟腎單位數(shù)目隨年齡增長而減少。長期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小 球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化，進一步導(dǎo)致腎實質(zhì)缺血和腎單位不斷減少。 慢性腎衰竭是長期高血壓的嚴重后果之一，尤其在合并糖尿病時。惡性高血壓 時，入球小動脈及小葉間動脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內(nèi) 出現(xiàn)腎衰竭。（四）視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進展出現(xiàn)硬化改變。血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】（一）癥狀大多數(shù)起病緩慢、漸進，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約1/5患者無癥狀，僅

18、在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。一般常見癥狀有頭暈、頭 痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張 或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一 定的關(guān)聯(lián)，因高血壓性血管痙攣或擴張所致。典型的高血壓頭痛在血壓下降后 即可消失。高血壓患者可以同時合并其他原因的頭痛，往往與血壓高度無關(guān)， 例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛、青光眼等。如果突然發(fā)生嚴重頭暈與眩暈，要 注意可能是短暫性腦缺血發(fā)作或者過度降壓、直立性低血壓，這在高血壓合并 動脈粥樣硬化、心功能減退者容易發(fā)生。高血壓患者還可以出現(xiàn)受累器官的癥 狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。另外

19、，有些癥狀可能是降壓藥的不良反 應(yīng)所致。（二）體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低；血壓 有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清 晨血壓高峰?；颊咴诩抑械淖詼y血壓值往往低于診所血壓值。高血壓時體征一般較少。周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點檢查的 項目。常見的并應(yīng)重視的部位是頸部、背部兩側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部 肋脊處的血管雜音。血管雜音往往表示管腔內(nèi)血流紊亂，與管腔大小、血流速 度、血液黏度等因素有關(guān)，提示存在血管狹窄、不完全性阻塞或者代償性血流 量增多、加快，例如腎血管性高血壓、大動脈炎、主動脈狹窄、粥樣斑塊阻塞 等。腎

20、動脈狹窄的血管雜音，常向腹兩側(cè)傳導(dǎo)，大多具有舒張期成分。心臟聽 診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。有些體征常提示繼發(fā)性高血壓可能，例如腰部腫塊提示多囊腎或嗜鉻細胞瘤； 股動脈搏動延遲出現(xiàn)或缺如，并且下肢血壓明顯低于上肢，提示主動脈縮窄； 向心性肥胖、紫紋與多毛，提示 Cushing綜合征可能。（三）惡性或急進型高血壓少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出 血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進展 迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。發(fā)病機制尚

21、不清楚，部分患者繼發(fā)于嚴 重腎動脈狹窄。（四）并發(fā)癥1. 高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因, 小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、 嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣（椎基動脈、頸 內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等）累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。2. 高血壓腦病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié) 范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點， 表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏

22、迷、局灶性或全 身抽搐。3. 腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，參 閱神經(jīng)科教材。4. 心力衰竭參閱本篇第二章。5慢性腎衰竭參閱第五篇第十一章。6.主動脈夾層參閱本篇第十二章?！緦嶒炇覚z查】（一）常規(guī)項目常規(guī)檢查的項目是尿常規(guī)，血糖，血膽固醇，血甘油三酯，腎功能，血尿酸和 心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素和靶器官損害。部分患者根據(jù)需 要和條件可以進一步檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白膽固醇 與高密度脂蛋白膽固醇。（二）特殊檢查如果為了更進一步了解高血壓患者病理生理狀況和靶器官結(jié)構(gòu)與功能變化，可以有目的地選擇一些特殊檢查，例如 24小時動態(tài)血壓監(jiān)

23、測（ABPM）踝/臂血壓 比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），動脈彈性功能測定，血漿腎素活 性（PRA）等。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于判斷血壓升高嚴重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，指導(dǎo)降壓治療以及評價降壓藥物療效?！驹\斷和鑒別診斷】高血壓診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準的水銀柱或電子血壓計， 測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。一般來說，左、右上臂的血壓相差1.332.66/1.33kPa （1020/10mmHg）右側(cè) 左側(cè)。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動脈及遠端有阻塞性病變，例如大動脈炎、粥樣斑 塊。必要時，如疑似直立性低血壓的患者還應(yīng)測量平臥位和站立位（1秒

24、和5秒后）血壓。是否血壓升高，不能僅憑 1次或2次診所血壓測量值來確定，需要 一段時間的隨訪，觀察血壓變化和總體水平。一旦診斷高血壓，必需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。繼發(fā)性高血壓的診斷與治療 參見第二節(jié)和有關(guān)篇章。原發(fā)性高血壓患者需作有關(guān)實驗室檢查，評估靶器官 損害和相關(guān)危險因素?！绢A(yù)后】 高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其他心血管危險因素存在以及 靶器官損害程度有關(guān)。因此，從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，現(xiàn)在主張對高血 壓患者作心血管危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危。具 體分層標準根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級）、其他心血管危險因素、糖尿病、 靶器官損害以及并發(fā)癥情況，見

25、表 3-6-2。用于分層的其他心血管危險因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽同醇（TC）5. 72mmol/L （220mg/dl），或低 密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.3mmol/L （130mg/dl），或高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）1.0mmol/L（40mg/dl）;早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡50歲）;腹型肥胖（腹圍：男性85cm女性80cm）,或體重指數(shù)（BMI）28kg/m T2；高敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）lmg/dl ;缺乏體力活動。用于分層的靶器官損害： 左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中 層厚度（IMT） 0.9m

26、m 血肌酐輕度升高：男性115133卩mol/L（ 1.31.5mg/dl），女性 107124 卩 mol/L（1.2 1.4mg/dl）;微量白蛋白尿 30 300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值：男性22mg/g，女性31mg/g。用于分層 的并發(fā)癥：心臟疾?。ㄐ慕g痛，心肌梗死，冠狀動脈血運重建，心力衰竭）；腦;腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I124卩mol/L，臨床蛋白;高血壓性視網(wǎng)膜病變血管疾病（腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作） 病，血肌酐升高男性超過 133卩mol/L或女性超過 尿300mg/24h）;血管疾?。ㄖ鲃用}夾層，外周血管?。ǔ鲅驖B出，視乳頭水腫） 在影響預(yù)后的因素中，

27、除危險因素外，是否存在靶器官損害至關(guān)重要。靶器官 損害發(fā)生后不僅獨立于始動的危險因素，加速心、腦血管病發(fā)生，而且成為預(yù) 測心、腦血管病的危險標記(risk marker)。左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜中層厚 度(IMT)增加或粥樣斑塊、動脈彈性功能減退和微量白蛋白尿等靶器官損害，目 前被公認為是心血管危險的重要標記?！局委煛?一) 目的與原則原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法，但大規(guī)模臨床試驗證明，收縮壓下降1020mmH或舒張壓下降56mmH，35年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病 事件分別減少38% 20%與 16%心力衰竭減少50%以上。降壓治療在高?；颊吣?獲得更大益處，例如老年單純收縮期性高血

28、壓、糖尿病和腦卒中史患者。雖然 降壓治療不是治本的，但也不是僅僅對癥的，降壓治療的最終目的是減少高血 壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。高血壓患者發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系，因此降壓治療 應(yīng)該確立血壓控制目標值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險 因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，協(xié)同加重心血管危險， 決定了治療措施應(yīng)該是綜合性的。高血壓治療原則如下：1.改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。減 輕體重：盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在25。體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿 病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減少鈉鹽攝入：膳食中約

29、80%ft鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過 6g為宜。 補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜 400500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀 1000mg和鈣400mg減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的 25%以下。 戒煙、限制飲酒；飲酒量每日不可超過相當于50g乙醇的量。增加運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓 水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周35次，每次2060分鐘。2降壓藥治療對象 高血壓2級或以上患者（ 160/100mmHg）高血壓合并 糖尿病，或者

30、已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高， 改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管危險分層的角度，高危 和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委煛?. 血壓控制目標值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張 血壓控制目標值至少140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓 控制目標值130/80mmHg根據(jù)臨床試驗已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的 降壓目標水平，收縮壓（SBP） 140150mmHg舒張壓（DBP） 90mmHg但不低于 6570mmH，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。4. 多重心血管危險因素協(xié)同控制各種心血管危險因素

31、相互之間有關(guān)聯(lián)，80%90%高血壓患者有血壓升高以外的危險因素。降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險因素依然對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。在血壓升高以外 的諸多因素中，性別、年齡、吸煙、血膽固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠 心病對心血管危險的影響最明顯。因此，必須在心血管危險控制新概念指導(dǎo)下 實施抗高血壓治療，控制某一種危險因素時應(yīng)注意盡可能改善或至少不加重其 他心血管危險因素。降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng) 顧及可能對糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響。（二）降壓藥物治療1. 降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類， 即利尿劑、B受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑（

32、CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素U受體阻滯 劑（ARB），詳見表3-6-3。2降壓藥物作用特點（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相 仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉， 減少細胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對 較長，作用持久，服藥23周后作用達高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應(yīng)。 利尿劑能增強其他降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血 脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用

33、小劑量，以 氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過 25mg不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風 患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。B受體阻滯劑：有選擇性(1)、非選擇性(BJ 1與2)和兼有a受 體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的 RAAS以及血流動力學自動調(diào)節(jié)機制。降 壓起效較迅速、強力，持續(xù)時間各種B阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴重程 度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血 壓療效相對較差。各種B阻滯劑的藥理學和藥代動力學情況相

34、差較大，臨床上 治療高血壓宜使用選擇性1阻滯劑或者兼有a受體阻滯作用的B阻滯劑， 使 用能有效減慢心率的相對較高劑量。B阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制 體力應(yīng)激和運動狀態(tài)下血壓急劇升高。B阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和 一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量B阻滯劑治療時突然停藥可導(dǎo)致撤藥 綜合征。雖然糖尿病不是使用B阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可 能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意，如果必須使用， 應(yīng)使用高度選擇性1受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā) 冷。B受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制作用，并可增 加氣道阻力。急性心力衰竭

35、、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯 和外周血管病患者禁用。(3) 鈣通道阻滯劑：又稱鈣拈抗劑，根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地 平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫=。根據(jù)藥物作用持續(xù)時間，鈣通道阻滯 劑又可分為短效和長效。長效鈣通道阻滯劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平； 脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑，例如非洛地 平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反 應(yīng)性。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張

36、素u (A n)和債1腎上腺素能受體的縮血 管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度 相對較強，短期治療一般能降低血壓 10%- 15%劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療 效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。除 心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證。對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長 期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還 具有以下優(yōu)勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非 甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于 合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈

37、粥樣硬化作 用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮 紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及 自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、宴房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng) 用。(4) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酸基三類。常 用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷 米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的 ACE使血管緊張素U 生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。 降壓起效緩慢，逐漸增強，在3 4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑制

38、劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎 臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、 心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。干咳發(fā)生率約 10%20%可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停 用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時需謹慎。(5) 血管緊張素U受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素U受體亞型AT；1,更充分有效地阻斷血管緊張素U的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。近年 來，注意到阻滯

39、AT； 1負反饋引起的血管緊張素U增加，可激活另一受體亞型 AT； 2,能進一步拮抗AT； 1的生物學效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn), 一般在68周時才達最大作用，作用持續(xù)時間能達到 24小時以上。各種不同 血管緊張素U受體阻滯劑之間在降壓強度上存在差異。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián) 合使用能明顯增強療效。多數(shù) ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。 最大的特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療 的依從性高。雖然在治療對象和禁忌證方面與 ACEI相同，但ARB具有自身治療 特點，在高血壓治療領(lǐng)域內(nèi)，與 ACEI并列作為目前推薦的常用的五大類降壓藥中的一類 除了上述

40、五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平 (reserpine)、可樂定(clonidine);直接血管擴 張劑，例如肼屈嗪(hydrazine) ; a 1受體阻滯劑，例如哌唑嗪(prazosin)、特 拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)，曾多年用于臨床并有一定的降壓 療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時 還仍在使用。3降壓治療方案 大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類 利尿劑、B阻滯劑、CCB ACEI和ARB治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。 臨床實際使用時，患者心血管

41、危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、 降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費用等，都可能影響降壓藥的具體選擇?，F(xiàn)在認 為，2級高血壓( 160/100)患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療， 處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，聯(lián)合治療有利于血壓在相對較短時期內(nèi)達到目標 值，也有利于減少不良反應(yīng)。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機理的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是； 利尿劑與B阻滯劑；利尿劑與 ACEI或ARB二氫吡啶類鈣拮抗劑與B阻滯劑； 鈣拮抗劑與利尿劑或ACEI或ARB三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利 尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后36個月內(nèi)達到血壓控制目標

42、值。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選 擇應(yīng)該個體化，具體內(nèi)容見下文。因為降壓治療的益處主要是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓患者需要長 期降壓治療，尤其是高危和極高?；颊?。在每個患者確立有效治療方案并獲得 血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降 壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復(fù)到原來的高血壓水平，這是治療是否有成效的 關(guān)鍵！在血壓平穩(wěn)控制12年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。 由于高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。采取以下措施可以提 高患者治療依從性：醫(yī)師與患者之間保持經(jīng)常性的良好溝通；讓患者和家屬參 與制定治療計劃；鼓勵患者家中自

43、測血壓。(三) 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1. 腦血管病 在已發(fā)生過腦卒中的患者，降壓治療的目的是減少再次發(fā)生腦卒 中。高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感 性減退，容易發(fā)生直立性低血壓，因此降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少 腦血流量?？蛇x擇 ARB長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。注意從單種藥物小劑 量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。2. 冠心病 高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應(yīng)選擇B阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死患者應(yīng)選擇 ACEI和B阻滯劑，預(yù)防心室重 構(gòu)。盡可能選用長效制劑，減少血壓波動，控制24小時血壓，尤其清晨血壓高峰。3. 心力

44、衰竭 高血壓合并無癥狀左心室功能不全的降壓治療，應(yīng)選擇 ACEI和B阻滯劑，注意從小劑量開始；在有心力衰竭癥狀的患者，應(yīng)采用利尿劑、ACEI或ARB和B阻滯劑聯(lián)合治療。4慢性腎衰竭 終末期腎臟病時常有高血壓，兩者病情呈惡性循環(huán)。降壓治療的 目的主要是延緩腎功能惡化，預(yù)防心、腦血管病發(fā)生。應(yīng)該實施積極降壓治療 策略，通常需要3種或3種以上降壓藥方能達到目標水平。 ACEI或ARB在早、 中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率 200/130mmHg才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療。血壓控制目標不能低于 160/100mmHg2. 腦梗死 腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降，

45、而且波動較大，一般不需要作 高血壓急癥處理。3. 急性冠脈綜合征部分患者在起病數(shù)小時內(nèi)血壓升高，大多見于前壁心肌梗 死，主要是舒張壓升高，可能與疼痛和心肌缺血的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。血壓升高增 加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴大梗死面積；有可能增加溶栓治療過程中腦 出血發(fā)生率。可選擇硝酸甘油或地爾硫=靜脈滴注，也可選擇口服B阻滯劑和 ACEI治療。血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓 100mmHg4. 急性左心室衰竭 降壓治療對伴有高血壓的急性左心室衰竭有較明顯的獨特 療效，降壓治療后癥狀和體征能較快緩解。應(yīng)該選擇能有效減輕心臟前、后負 荷又不加重心臟工作的降壓藥物，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時還

46、應(yīng)靜脈注射袢利尿劑。第二節(jié)繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓 的5%繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高，但絕對人數(shù)仍相當多，而且不少繼 發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分 泌瘤等，可通過手術(shù)得到根治或改善。因此，及早明確診斷能明顯提高治愈率 或阻止病情進展。臨床上凡遇到以下情況時，要進行全面詳盡的篩選檢查：中、重度血壓升高 的年輕患者；癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對 稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱、多汗、消瘦，血 尿或明顯蛋白尿等；降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控 制良好但近期內(nèi)又明顯升高；急進性和惡性高血壓患者。繼發(fā)性高血壓的主 要疾病和病因見表3-6-4。（一）腎實質(zhì)性高血壓包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后 等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。所有腎臟疾病在終 末期腎病階段80%- 90鳩上有高血壓。腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生主要是由于腎單 位大量