冷凝集素綜合征治療與護(hù)理研究進(jìn)展

冷凝集素綜合征治療與護(hù)理研究進(jìn)展

摘要綜述了冷凝集素綜合征的臨床表現(xiàn)、治療（傳統(tǒng)治療方案、利妥昔單抗的使用、血漿置換、輔助治療）及護(hù)理（保溫護(hù)理、用藥護(hù)理、血漿置換護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教等）。認(rèn)為科學(xué)的治療方案、安全的保溫設(shè)施、嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)、有效的院內(nèi)外健康指導(dǎo)、及時(shí)的心理干預(yù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等是防止疾病復(fù)發(fā)、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞冷凝集素綜合征治療護(hù)理冷凝集素綜合征（coldagglutininsyndrome，CAS）亦稱冷凝集素病（coldagglutinindisease，CAD），是由冷反應(yīng)抗體（多數(shù)為IgM，少數(shù)為IgG或IgA)引起的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是在37℃以下或低至30℃時(shí)這種抗體作用于自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生紅細(xì)胞凝集，致紅細(xì)胞破壞增加而導(dǎo)致貧血，發(fā)病率較低，占自身免疫性溶血性貧血的16%-32%[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)年發(fā)病率僅為1/100萬(wàn)[2]，臨床上亦有漏診、誤診的報(bào)道[3]。本文就CAS治療、護(hù)理研究現(xiàn)狀做一綜述。1臨床表現(xiàn)冷凝集素綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性，大量文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)性冷凝集素綜合征與傳染性單核細(xì)胞增多癥、支原體肺炎、巨細(xì)胞病毒感染、腮腺炎、淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)的惡性腫瘤等相關(guān)[4]。其特征性的臨床表現(xiàn)是：①由寒冷刺激引起的耳廓、鼻尖、口唇、手指、足趾、外陰等部位的發(fā)紺，經(jīng)加溫保暖后消失②溶血癥候群：急性CAS（多見(jiàn)于5歲以下小兒）可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血紅蛋白尿、急性腎功能不全等；慢性CAS（多見(jiàn)于中老年）可有貧血、黃疸、肝脾輕度腫大等③其他特殊表現(xiàn)：受冷部位出現(xiàn)蕁麻疹一樣的丘疹和風(fēng)疹團(tuán)塊、指(趾)端干性壞疽、皮膚壞死、肺栓塞、腦栓塞、睪丸炎等。2治療大多數(shù)CAS患者，疾病呈慢性過(guò)程，對(duì)患者的處理僅僅是保暖，即使是出現(xiàn)了中度溶血的患者只要保持周圍環(huán)境溫度超過(guò)冷抗體反應(yīng)的最高溫度均有效果[5]。對(duì)于嚴(yán)重的病例，需要積極治療。2.1傳統(tǒng)治療方法雖然有病例報(bào)道表明激素治療CAS有效，但是總的來(lái)說(shuō)，激素治療效果欠佳。部分CAS病例對(duì)于免疫抑制劑療效好，左雅倍[6]等認(rèn)為對(duì)于CAS可以使用皮質(zhì)激素加用烷化劑作為一線治療，如環(huán)磷酰胺(100～150mg/d)或瘤可然(2～4mg/d)，重者可靜脈輸注地塞米松(20～30mg/d，3～4d)或甲潑尼龍(500～1000mg/d，1～3d)后減量50%用3～4d，再減50%，總療程10～14d，改口服。2.2利妥昔單抗近年來(lái)，利妥昔單抗（美羅華）廣泛應(yīng)用于治療多種自身免疫性疾病，并取得較好的效果，美羅華對(duì)于CAS治療同樣有效。美羅華聯(lián)合其他藥物治療難治的CAS仍然有效，國(guó)外報(bào)道有：2010年挪威學(xué)者Ｂｅｒｅｎｔｓｅｎ[7]等用美羅華和氟達(dá)拉濱聯(lián)合治療CAD，給予美羅華375mg／m2，第1，29，57和85天，氟達(dá)拉濱口服40mg／m2，第1～5天，29～34天，57～61天，85～89天，總有效率為76%，21%獲得完全緩解，55％獲得部分緩解；Ｂａｒｃｅｌｌｉｎｉ[8]等對(duì)使用低劑量的利息妥單抗（100mg復(fù)合劑量＋4周輸注并口服短程的潑尼松）對(duì)32例AIHI患者（18例溫抗體型，14例冷抗體型）治療，并持續(xù)的療效分析，所有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)肯定了低劑量利息妥單抗治療有效，并在自身免疫性溶貧患者中有持久療效，低劑量藥物足以下調(diào)自身抗體的產(chǎn)生量。2.3血漿置換對(duì)于CAS患者，血漿置換能迅速減少血管內(nèi)自身抗體、補(bǔ)體和免疫復(fù)合物，緩解癥狀，可以作為一種急性重型冷凝集素綜合征的臨時(shí)治療措施，療效迅速，但是維持時(shí)間短，需進(jìn)行多次治療，同時(shí)血漿置換并不能減少抗體產(chǎn)生，所以不應(yīng)該被單獨(dú)使用，而是和免疫抑制劑聯(lián)用。2.4輔助治療對(duì)于CAS還會(huì)對(duì)癥采取保肝、保胃、靜脈輸血等輔助治療措施。CAS患者血型鑒定、同種抗體篩查及交叉配血在臨床工作中都是難點(diǎn)，輸血要慎重，輸血時(shí)應(yīng)盡可能尋找不相容性最小的紅細(xì)胞制品，且必須做好保暖措施。3護(hù)理3.1保溫護(hù)理3.1.1環(huán)境大多數(shù)CAS患者，疾病呈慢性過(guò)程，對(duì)患者的處理僅僅是保暖，所以做好保溫護(hù)理至關(guān)重要。病房放置室溫計(jì)，對(duì)室內(nèi)溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用空調(diào)、電暖氣將室溫控制在35℃～37℃，無(wú)條件者可以采用電熱毯、熱水袋、棉被等為病人保溫。3.1.2血標(biāo)本采集CAS病人的血液一般在低于30℃的環(huán)境中就會(huì)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，從而可能影響檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，甚至不能檢驗(yàn)。閱讀大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，臨床工作中在為CAS病人采集血標(biāo)本時(shí)可以從采血前、采血過(guò)程中、采血后做好全程保溫護(hù)理。具體方法為：①采血前將室溫控制在35℃～37℃，加蓋被蓋對(duì)采集側(cè)肢體進(jìn)行保暖或者采集前10min用熱毛巾在采血點(diǎn)上方進(jìn)行熱敷[11]。②采集過(guò)程中，可以使用電暖氣加熱。③采血后，可以立即將標(biāo)本用熱毛巾包裹、在無(wú)菌條件下放置于37℃溫水浴中、使用專門的保溫箱儲(chǔ)存[12]。3.1.3輸液CAS病人在靜脈輸液時(shí)應(yīng)保持液體以35℃～37℃輸入病人體內(nèi),以免溫度過(guò)低導(dǎo)致病人血管內(nèi)凝血[13]。閱讀大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于冷凝集素綜合征病員輸液保溫具體做法為：首先做好病員自身保暖，同時(shí)輸注的液體在不影響藥效的前提下，加藥前先用36～37℃溫水加溫并保持無(wú)菌，輸液前加入藥物[14]或在無(wú)菌條件下將需要輸注的液體經(jīng)36～37℃溫水浴或者經(jīng)恒溫箱加熱；輸液過(guò)程中，在距離穿刺點(diǎn)20cm的地方夾恒溫加熱器，調(diào)節(jié)好滴數(shù)，直至液體輸入完畢。3.1.4輸血冷凝集素綜合征患者一般不需要輸血治療，因?yàn)檩斞獣?huì)給患者體內(nèi)帶入新鮮的補(bǔ)體，加重貧血，當(dāng)輸血需要時(shí)（進(jìn)行性血紅蛋白下降，Hb低于45g/L，患者癥狀顯著），盡可能尋找不相容性最小的紅細(xì)胞制品，一般選擇去白紅細(xì)胞懸液或洗滌紅細(xì)胞懸液輸入。3.1.5飲食對(duì)于CAS患者，禁食生冷食物，應(yīng)食用溫?zé)嵋紫娘嬍?，臨床上建議病人食物溫度在35℃左右，避免過(guò)熱。對(duì)于水果等不宜加溫的食物，可以采用溫水浸泡，避免過(guò)涼。3.1.6發(fā)熱CAS患者若出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)使用溫水擦浴，禁止用冰塊物理降溫，避免受冷刺激觸發(fā)冷凝，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫。3.2用藥護(hù)理對(duì)于長(zhǎng)期口服皮質(zhì)激素治療的患者，要告訴患者激素治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，用藥宜遵循足量、持續(xù)、緩慢的原則，要按時(shí)按量用藥，勿擅自停藥、減藥。對(duì)于使用免疫抑制劑的患者，要囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染，飲食清淡，少食油膩，多飲水，多排尿。對(duì)于使用美羅華的患者，注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.3血漿置換護(hù)理血漿置換前為患者介紹血漿置換的目的、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及我們將會(huì)采取的預(yù)防及處理措施。血漿置換過(guò)程中注意保暖，密切觀察患者生命體征，血漿置換后，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，保持衣服及床單位清潔干燥，對(duì)病室進(jìn)行定期紫外線消毒，預(yù)防感染。3.4皮膚護(hù)理嚴(yán)密觀察病人皮膚，注意保暖，尤其注意末端皮膚的保暖，如手部、足部、耳后，應(yīng)適當(dāng)戴手套和穿襪套等。楊立革等報(bào)道有冷凝集素綜合征致雙足壞死的患者，最終至左腿下1/3截肢，右足壞死創(chuàng)面清創(chuàng)，恢復(fù)滿意，病情未發(fā)展。王曉麗[11]等報(bào)道有冷凝集素綜合征伴有手足破潰的患者，可以通過(guò)給予1:5000高錳酸鉀溶液和1:12碘伏液交替洗手，每日3-4次，并用烤燈照射，每日4-5次，每次20-30min，10d作為一個(gè)療程，可使其恢復(fù)功能。3.5心理護(hù)理大多數(shù)冷凝集素綜合征患者，疾病呈慢性發(fā)展過(guò)程，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，患者極易出現(xiàn)焦慮、煩躁、缺乏信心等不良情緒，護(hù)理工作中就需要多鼓勵(lì)開導(dǎo)患者，為患者講述疾病相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免不良情緒發(fā)生。3.6健康宣教及隨訪針對(duì)冷凝集素綜合征患者特征性的臨床表現(xiàn)，以及大多數(shù)CAS患者，疾病呈緩慢過(guò)程，處理僅僅是保暖，所以通過(guò)各種途徑提高病員的保暖意識(shí)及自我病情觀察至關(guān)重要。對(duì)患者在住院期間和出院當(dāng)日行健康宣教及出院后定期隨訪，教會(huì)患者觀察受冷部位皮膚表現(xiàn)，黃疸情況，尿液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，提高患者的自我觀察能力，使患者結(jié)合自身感受(如：心慌、氣緊、頭暈、乏力等可能有貧血發(fā)生）和表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于患者病情發(fā)展變化都很重要。有效的院內(nèi)及院外健康指導(dǎo)，可提高病人的治療依從性。4小結(jié)與展望冷凝集素綜合征較罕見(jiàn)，一旦發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，輕癥者一般無(wú)需治療，經(jīng)保溫后可恢復(fù)，但也有可能發(fā)生溶血相關(guān)腎衰竭、再障危象等并發(fā)癥，可危及生命。臨床工作中，存在漏診、誤診的現(xiàn)象，藥物治療手段有限，效果均不佳，而利妥昔單抗作為CAD的有效治療藥物也很難實(shí)現(xiàn)完全應(yīng)答，且費(fèi)用相對(duì)較高、需要反復(fù)多次使用。護(hù)理工作中保溫措施安全性也值得探討，尤其是輸血加熱器的研究。但是我們相信，通過(guò)生物醫(yī)學(xué)工程和醫(yī)務(wù)工作者的共同努力,更加科學(xué)有效的治療方案及更加規(guī)范、便捷、安全的保溫設(shè)施將廣泛應(yīng)用于臨床。并且嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)、有效的院內(nèi)外健康指導(dǎo)、及時(shí)的心理干預(yù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的開展，也是防止疾病復(fù)發(fā)、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)[1]李勇,楊貴貞.人類紅細(xì)胞血型學(xué)實(shí)用理論與實(shí)驗(yàn)技術(shù)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1999:4-500.[2]黃菊，王宙政，葉俏等.冷凝集素綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,24（2）：172-173[3]黃賢民.冷凝集素綜合征誤診亞硝酸鹽中毒1例[J].浙江醫(yī)學(xué)，1995,17（3)：140[4]金皎.自身免疫性溶血性貧血研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志.2010,25(15):1127-1131[5]張曉偉,陳文明.冷凝集素綜合征1例[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(2):149-150[6]左雅蓓,王艷,林鳳茹.自身免疫性溶血性貧血診治進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2012,34(24):3794-3798[7]BerentsenS,RandenU,VaganAM,etal.Highresponserateanddurableremissionsfollowingfludarabineandrituximabcombinationtherapyforchroniccoldagglutinindisease[J].Blood,2010,116(17):3180-3184[8]BarcelliniW,ZajaF,ZaninoniA,etal.Sustainedresponsetolow-doserituximabinidiopathicautoimmunehemolyticanemia[J].EurJHaematol,2013,91(6):546-551[9]王曉麗,趙迎春,丁占杰.8例冷凝集素綜合征患者