急性腦血管病病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、急性腦血管病病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房,主講人：xx,患者xxx，男，73歲，漢族,以“突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴言語含糊7小時(shí) ”為主訴。 于2015-08-07 17:23:44平車入院?；颊呔売谌朐呵?小時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無明顯關(guān)系，閉目可好轉(zhuǎn)，伴言語含糊，120急診我院，入院查顱腦CT示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦干梗塞可能。 入院診斷：1.眩暈原因待查： 腦干梗死？ 2.多發(fā)腔隙性腦梗死 老年性腦萎縮 3.心律失常： 心房纖顫 4.高血壓病3級(jí)（極高危） 。,護(hù)理體檢： 入院時(shí)神志嗜睡，言語含糊，肢體無力，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直經(jīng)3mm，對(duì)光反射存在,左側(cè)

2、鼻唇溝淺，伸舌偏左?？谘蕶z查不配合，T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg, HR70次/分，律絕對(duì)不齊，未聞及明顯雜音, 四肢肌張力正常，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，,即刻血糖：7.3mmol/L.既往有心律失常、高血壓病史，未規(guī)律服藥。,陽性體征：08-07血常規(guī)：WBC12.3109/l、NE80.9，淋巴細(xì)胞10.9，PLT215109/l. 血生化提示：胱抑素C 1.60mg/L，腺苷脫氨酶26.89U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 85U/L。BNP1580pg/ml。凝血五項(xiàng)：D二聚體 1101ug/ml。 8-9 心電圖提示：心房顫動(dòng)，完全性右束支

3、傳導(dǎo)阻滯伴電軸右偏，左心室高電壓，ST-T段改變,8-11 肺部CT提示：右肺中葉及左上肺下舌段少許炎癥；心影增大；肺動(dòng)脈增寬；心包積液；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。心臟彩超提示：1.主動(dòng)脈瓣少-中量反流；2.二尖瓣中量反流3.三尖瓣大量反流伴輕度肺高壓；4.左心、右房增大；5.主動(dòng)脈根部增寬；6.心包少量積液。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。雙側(cè)椎動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常。全腹彩超提示：1.雙腎囊腫；2.前列腺增大（增生）伴鈣化；3.腹主動(dòng)脈符合粥樣硬化性聲像改變。 8-17 (NT-proBNP)N末端腦肽前體1080pg/ml。心肌酶學(xué)提示：乳酸脫氫酶275U/

4、L，肌鈣蛋白定量正常。 主要治療：予以一級(jí)護(hù)理，病重通知，監(jiān)測血壓，抗血小板聚集，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，改善循環(huán)等治療.，給予鼻飼低鹽低脂飲食。,病情變化經(jīng)過： 患者入院時(shí)神志呈嗜睡狀態(tài)，痰多，吸出的痰液為黃色，粘稠，無法自主咳出，予以床邊備吸痰裝置，及時(shí)吸痰。于8-9神志轉(zhuǎn)清，但仍言語含糊，對(duì)答切題。 8-9 12:00出現(xiàn)心前區(qū)不適，心率84次/分，血壓168/92 mmHg,，予以單硝酸異山梨酯1片口服后癥狀緩解。 08-13 12:00患者右側(cè)上腭見一22cm2的血腫，可見滲血，周圍可見散在破潰點(diǎn)。予以請口腔科會(huì)診，局部加壓止血，停用抗凝藥物等處理。,8-15 03:36患者訴胸痛，心率75次

5、/分，呼吸20次/分，血壓127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后癥狀緩解。 患者體溫于8-9出現(xiàn)發(fā)熱，最高在38.8度，于8-10 10:00降至正常。 2015-8-17患者神志神志清楚，言語含糊，對(duì)答切題。雙眼球向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等圓等大D3.0mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)額紋淺，左側(cè)閉眼不全，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左。四肢肌張力正常，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，咳嗽咳痰減少，痰液呈白色，稀薄。,問題1：腦栓塞與腦梗塞的發(fā)病機(jī)理有何不同？該病人應(yīng)屬于哪一類型？,腦栓塞指的是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊脫落后隨血液流

6、入腦部，或是大動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落后進(jìn)入腦部。也可以由于大出血后空氣進(jìn)入血管而隨血液流入腦部形成氣栓。腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦血栓是屬于腦梗塞其中的一種癥型。該病人心電圖檢查提示有心律失常，心房顫動(dòng)，應(yīng)考慮為腦栓塞。,問題2：該病人入院后即給予鼻飼管置管，護(hù)士要如何進(jìn)行吞咽困難的評(píng)估？,對(duì)于我們神內(nèi)的病人來說，吞咽困難的評(píng)估是很關(guān)鍵的，所以我們每個(gè)護(hù)士都要知道什么是飲水試驗(yàn)，飲水實(shí)驗(yàn)如下：將患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。 1級(jí)

7、（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：35級(jí),療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí) 有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí) 無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上 該病人經(jīng)飲水試驗(yàn)評(píng)估為呑咽困難，故給予鼻飼飲食。,問題3：房顫的定義及護(hù)理要點(diǎn)？,心房顫動(dòng)簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300-600次/分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100-160次

8、/分，不僅比正常人心跳快得多。而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。 護(hù)理：1、密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率/律的變化2、減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便3、給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠4、準(zhǔn)確記錄出入量5、備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢6、嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視。7、嚴(yán)格控制輸液的量及速度，輸液速度不超過30d/分。,問題4：該病人有記錄24小時(shí)出入量，護(hù)士應(yīng)如何準(zhǔn)確記錄出入量？,( l ）計(jì)量的器具應(yīng)有精確刻度。 ( 2 ）無法測量的飲食由護(hù)理人員根據(jù)食物含水量表測算，如米飯、饅頭可只記錄數(shù)量及大小。 (

9、3 ）嘔吐物不可粗略估計(jì)，應(yīng)隨時(shí)通知護(hù)理人員以便作出精確的判斷。 ( 4 ）大量出汗應(yīng)描述更換被服數(shù)量。 ( 5 ）嬰幼兒小便量可通過稱重來了解。,問題5：該病人主要的護(hù)理診斷及措施有哪些？,1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與腦梗塞神經(jīng)細(xì)胞損傷引起吞咽困難有關(guān) 護(hù)理措施：1）定期評(píng)估患者的吞咽障礙程度。2）為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理污穢物。3給予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時(shí)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，做好鼻飼的護(hù)理。 4保持口腔清潔，每日2-3次口腔護(hù)理。 5遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 2、軀體活動(dòng)障礙-由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 護(hù)理措施：1）保持床單位清潔干燥，無渣屑，臥氣墊床；指導(dǎo)

10、病人及家屬學(xué)會(huì)和配合使用便器，幫助患者建立舒適臥位2）定時(shí)進(jìn)行翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等3）安全護(hù)理：防止跌倒，確保安全。告知患者家屬有跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，并使用保護(hù)性床欄。4）心理護(hù)理：關(guān)心尊重病人，多與病人交流，鼓勵(lì)病人表達(dá)自已的感受，指導(dǎo)克服悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，營造一種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。 3、語言溝通障礙 與大腦語言中樞受損有關(guān) 護(hù)理措施：1）評(píng)估患者的語言溝通能力 2）鼓勵(lì)病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助實(shí)物、表情、圖片或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式，如以點(diǎn)頭或搖

11、頭表示“是”或“否”?？捎脤?shí)物圖片法進(jìn)行簡單的交流。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。,4、清理呼吸道無效 護(hù)理措施：1）、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次1530分鐘，并注意保暖。2）、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。3）、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。4）鼓勵(lì)多飲水，日進(jìn)水量達(dá)到2000ml. 5、有廢用綜合征危險(xiǎn) 與腦梗塞引起肢體偏癱有關(guān) 護(hù)理措施：1)給予患者肢體良肢位的擺放 2）協(xié)助做好針灸理

12、療 3）給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉 4）在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時(shí)要站在患者患側(cè)，增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意。5）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動(dòng)的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺。6）告知家屬，請他們在日常生活中經(jīng)常提醒患者，提高對(duì)患側(cè)肢體的注意力。 6、體溫升高與上呼吸道感染有關(guān) 護(hù)理措施：1）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。 2）予高維生素高熱量飲食，增加機(jī)體營養(yǎng)，增加水份的攝入。3）加強(qiáng)翻身扣背，無法自主咳出時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。4）遵醫(yī)囑予以抗感染的藥物，注意藥物的不良反

13、應(yīng)。5）密切關(guān)注體溫的變化，做好交接班。,7、焦慮與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語、吞咽障礙有關(guān) 護(hù)理措施：1）評(píng)估患者情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒。 2）關(guān)心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉。 3）指出病人疾病治療過程中取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人樹立信心。 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：1）增加機(jī)體營養(yǎng)攝入。2）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。 3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。 4）定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)翻身一次。5）當(dāng)病人側(cè)睡時(shí)，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓。6）予氣墊床，增加小幅度活動(dòng)。保證30度側(cè)臥。,問題6：該病人使用抗凝藥物要注意什么？,1）該病人住使用抗凝藥物期間

14、應(yīng)定期檢查出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿、糞常規(guī)等。 2）詳細(xì)告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。 3）注意觀察有無出血傾向，如口腔黏膜、牙齦出血、皮下瘀斑、消化道出血等。,問題7：該病人出血口腔血腫如何做好護(hù)理？,1）該病人出血血腫伴破潰時(shí)應(yīng)先安撫病人的情緒，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予及時(shí)吸痰，防止誤吸入呼吸道。 2）及時(shí)告知醫(yī)生，遵囑給予停用抗凝藥物。 3）血腫破潰處予以棉球加壓止血。 4）做好口腔護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔，密切觀察血腫出血情況，做好班班交接，并關(guān)注病人有無其他部位的出血。,問題8：該病人在住院初期血壓有波動(dòng)，對(duì)于急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控，為什么？,急性期（3天內(nèi)）一般不

15、行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如果收縮壓220mmHg，舒張壓120mmHg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測血壓變化，尤其防止血壓降的過低。腦卒中后顱壓升高及急性腦缺血引起的腦灌注壓下降, 通過血壓的增高，滿足腦在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血壓均升高，但起病以后4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者血壓降到了正常。,問題9：病人住院期間反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)不適感，應(yīng)如何做好護(hù)理？,1)該病人出現(xiàn)心前區(qū)的不適應(yīng)與病人的心律失常，房顫心率有關(guān)，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常觀察心率和血壓，觀察心臟節(jié)律的變化，如突然出現(xiàn)心率過快、過慢、不齊，或有明顯心悸、氣短等，立即通知醫(yī)生。 2）.在服藥期間應(yīng)定期復(fù)查心電圖，并密切注意其不良反應(yīng)。如出現(xiàn)肢體活動(dòng)不便、明顯頭暈、不能平臥等癥狀，應(yīng)警惕有血栓脫落造成栓塞及心力衰竭的可能，應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早處理。 3）房顫病人急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)臥床休息 4）注意飲食保健。多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。如果患者心功能欠佳，出現(xiàn)明顯浮腫時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入，每天攝入量應(yīng)少于5g. 5）加強(qiáng)心理護(hù)理，消除思想顧慮與恐懼感，克服不良的心