標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)規(guī)范及注意事項(xiàng)

1、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)得適應(yīng)癥、手術(shù)規(guī)范及注意事項(xiàng) 對于有絕對手術(shù)適應(yīng)證得顱腦損傷患者 ,實(shí)施正確得手術(shù)方案就是控制病情、保存與恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命得重要治療環(huán)節(jié)。一、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)相對于傳統(tǒng)減壓手術(shù)得優(yōu)勢:重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫擠壓、創(chuàng)傷后或術(shù)后腦水腫加重， 合并嚴(yán)重得顱內(nèi)高壓 ,病死率高達(dá) 42% 一 70% 。急診開顱手術(shù)就是國內(nèi)外對重型顱腦損傷病人常用得治療措施，就是治療重型顱腦損傷得最主要得方法，但療效并不理想.小骨窗及傳統(tǒng)得額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗難以明確出血來源 ,不能充分暴露額極、顳極以及顱底 ,難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源得止血，同時(shí)由于減壓

2、不充分，會導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出 ,腦組織嵌頓而死亡。一直以來對于外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)得療效存在爭論，但最近國內(nèi)有Meta 分析結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣（ ST）組病死率低于有限骨瓣（ LC）組 ; C 組得有效生存率與存活率均優(yōu)于 LC 組，STC組病人顱內(nèi)壓下降速度與程度優(yōu)于 LC 組；但兩組常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異 .標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)(St n rd T aumCranioto y），能清除約單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，比常規(guī)開顱減壓術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)： 暴露范圍廣 ,骨窗位置低 ,直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩得挫傷組織與血腫進(jìn)行清除與術(shù)中止血。 減壓充分 ,由于骨窗范圍前達(dá)額骨

3、顴突,下緣達(dá)顴弓，顳鱗部與蝶骨嵴外 1 3 被咬除，消除了腦腫脹對側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈得壓迫,可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出 ,達(dá)到充分外減壓目得。 必要時(shí)切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大得代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高,順利度過腦水腫高峰期。 避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死.二、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)得適應(yīng)證:其手術(shù)適應(yīng)證不統(tǒng)一 .多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，首先具有幕上血腫得手術(shù)指征，再加上下面兩種情況 : 有明顯意識障礙， 伴有瞳孔開始變化得嚴(yán)重對沖性顱腦損傷; 術(shù)前 C顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位O.5 c以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失.就宜行

4、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù),若顱內(nèi)壓力較高時(shí)，可同時(shí)行去大骨瓣減壓。三、外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)方法：? ? 切口 :手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1c（注意盡量保留顳淺動(dòng)脈主干） ，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下,部分額葉損傷嚴(yán)重患者可延伸至眉間 （見附圖）。 骨瓣 :采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣 , 頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇 23m 。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，故顱底得打孔尤為重要 ;第一孔要打在額骨顴突后方 （關(guān)鍵孔 ),第二孔為額結(jié)節(jié)下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余 4 孔均沿著切口打即可。顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗。 清除硬腦膜外血腫 .

5、 切開硬腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜，再作 “T字弧形切開硬腦膜 ,并懸吊硬膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩與中顱窩 . 清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血 . 減張縫合硬腦膜 ,逐層縫合手術(shù)切口 .四、手術(shù)注意事項(xiàng)：盡量縮短術(shù)前時(shí)間就是救治得關(guān)鍵，記住“黃金 1 小時(shí) ”。顱腦損傷后造成患者得占位效應(yīng)，其腦細(xì)胞缺血、 壞死后刺激腦血管， 造成腦血管痙攣與腦灌注不足等。病灶區(qū)血流量逐漸減少，其減少到一定程度時(shí) ,患者腦細(xì)胞線粒體功能衰竭， AP 生成減少 ,鈉泵功能衰竭，造成過量得水與鈉在患者腦細(xì)胞內(nèi)積聚， 進(jìn)一步加重患者得腦水腫程度。 如早期及時(shí)實(shí)施大骨瓣開顱手術(shù)，則可以及

6、時(shí)清除患者得顱內(nèi)血腫及部分失活得腦組織， 并可以阻斷顱腦損傷病理過程得發(fā)生 .骨瓣要足夠大，通過擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓得目得。骨瓣需要盡量靠前 ,并咬除蝶骨嵴，清除額葉、顳葉得血腫與腫脹壞死組織，充分緩解側(cè)裂區(qū)血管得壓力 ,減輕腦得回流障礙。骨窗下緣盡量平中顱底 ,暴露顳底 ,解除側(cè)方腦組織對腦干得壓迫。還可清除中顱窩得出血，減輕蛛血對 W llis 動(dòng)脈環(huán)得刺激，減少血管痙攣、減輕腦水腫。有學(xué)者認(rèn)為，減壓窗下緣距離顱底得距離比骨窗得大小更有意義?？捎霉悄ぁ⒔钅せ蛏窠?jīng)補(bǔ)片 ,盡一切可能縫合硬腦膜?？p合硬腦膜得理由 :防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ;b 減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織得粘

7、連； c 減少術(shù)后腦脊液漏 ;d 減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染 ;e 防止腦組織從切口膨出 ,避免腦組織切口疝形成 ;f 減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率 .（）開骨瓣時(shí)開始使用甘露醇 ,病情危急先切開骨孔處腦膜放出積血；翻開骨瓣后可行過度換氣，再切開硬腦膜 ,邊清創(chuàng)邊懸吊硬腦膜。五、主要并發(fā)癥得發(fā)生原因與預(yù)防處理原則:近期主要有局部腦水腫加重、腦膨出、顱內(nèi)出血、腦梗死等 ;后期可有腦脊液漏、顱內(nèi)感染、積液、腦積水、腦萎縮、癲癇等 . 、腦膨出。急性腦膨出發(fā)生原因 :急性腦腫脹就是顱腦損傷術(shù)中產(chǎn)生急性腦膨出得主要原因 ,對沖傷時(shí)所產(chǎn)生得外力 (尤其就是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生得剪應(yīng)力）使橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘

8、腦與下丘腦得血管運(yùn)動(dòng)中樞受損， 導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹， 當(dāng)剪開硬腦膜清除血腫后，腦血管外壓力突然消失 ,迅速引起急性腦血管擴(kuò)張，腦血流量與血容量增加 ,產(chǎn)生急性腦組織膨出。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫就是術(shù)中急性腦膨出得另一重要原因 .嚴(yán)重對沖性顱腦損傷、腦挫裂傷，常造成腦內(nèi)小血管及橋靜脈得損傷， 術(shù)前因顱內(nèi)高壓尚未形成血腫， 當(dāng)手術(shù)減壓后，因壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除， 原已破損得小血管與板障可迅速出血，同時(shí)，喪失自主調(diào)節(jié)功能得小血管也會因血管內(nèi)外壓力差得增高而破裂出血，產(chǎn)生遲發(fā)性血腫而引起腦膨出。術(shù)中急性腦膨出得預(yù)防及處理：采取多點(diǎn)硬腦膜開窗法 （ utipl e nest ra io s

9、f th dura, F）切開硬腦膜，國內(nèi)學(xué)者稱為硬腦膜網(wǎng)格成形。M F 有以下優(yōu)點(diǎn)： (1 ）由于硬腦膜得多點(diǎn)開窗，擴(kuò)大了顱腔得容積，從而緩解顱內(nèi)壓 ,改善腦組織移位對腦干得壓迫 ;(2) 硬腦膜逐步打開 ,減壓緩慢 ,避免了顱壓驟降引起得急性腦膨出；（3）由于硬腦膜部分覆蓋腦組織表面， 增加了腦表面受力面積 ,減輕骨窗緣對腦表面得直接擠壓 ,有利于靜脈回流 ,避免了腦組織在骨窗嵌頓、壞死得發(fā)生 ;（4）網(wǎng)狀硬膜得存在能夠引流硬膜下血性腦脊液 ;(）操作簡便 ,縮短手術(shù)時(shí)間。該法最大得問題就是，就是否會帶來硬膜未縫合得副作用?用有限漸次減壓法： 硬腦膜采用多點(diǎn)分散小口切開并清除血腫，在腦挫裂

10、傷處擴(kuò)大硬腦膜切口,清除挫傷灶并止血 ; 清除血腫后，如腦組織逐漸向外膨出，較短時(shí)間內(nèi)硬腦膜出現(xiàn)一定張力，此時(shí)可以初步診斷術(shù)中腦膨出已經(jīng)發(fā)生,不再按照常規(guī)方法敞開硬腦膜，采用特殊得人工硬腦膜減張修補(bǔ)法 : cm8 cm 人工硬腦膜剪開為 3 c 8 cm 兩塊 .距離骨窗邊緣 1、5 cm 得硬腦膜上每隔 0、5 切開 5 c 長得小口，形成一條馬蹄形得不連續(xù)切開線 .將條狀人工硬腦膜得一側(cè)與硬腦膜小口得外緣分點(diǎn)縫合結(jié)扎， 人工硬腦膜得另一側(cè)與小口得內(nèi)緣縫合留線暫不結(jié)扎。從縫合得起始部開始， 每剪開一個(gè)小口間得硬腦膜橋，將相應(yīng)部位得縫合線結(jié)扎。完成硬腦膜減張修補(bǔ)后腦組織向外膨出呈山峰狀,充滿經(jīng)

11、擴(kuò)大后得硬膜下腔。 此時(shí)骨窗邊緣預(yù)留得硬腦膜環(huán)對腦組織出現(xiàn)明顯得嵌頓，必須垂直于骨窗邊緣分點(diǎn)切開硬腦膜環(huán)進(jìn)行松解。 術(shù)后及時(shí)復(fù)查 T,觀察顱內(nèi)有無遲發(fā)性血腫得出現(xiàn) ,及時(shí)評判手術(shù)減壓得效果，決定就是否進(jìn)行對側(cè)去骨瓣減壓?？刂菩灾鸺夁m度開瓣減壓術(shù):切開頭皮后，先在顳部顱骨鉆孔，切開硬膜，放出部分硬膜下積血，施行第1步減壓。再開約 0 cm0 cm 骨窗 ,視腦搏動(dòng)情況 ,逐漸將骨窗按 12 c12 cm、1 cm 14 cm 咬大，注意咬除蝶骨嵴 ,下平顱底。 視血腫或腦挫傷嚴(yán)重處對應(yīng)切開硬腦膜， 如血腫或挫傷壞死腦組織清除后， 腦搏動(dòng)仍不理想或有腦膨出傾向 ,即將頭皮縫合，送頭顱 CT 檢查，

12、確認(rèn)無遲發(fā)血腫再施行對側(cè)減壓 ( 有遲發(fā)血腫者施行血腫清除 ),最后視腦搏動(dòng)情況決定硬膜切開范圍或就是否行內(nèi)減壓，內(nèi)減壓區(qū)域首先考慮非優(yōu)勢半球得啞區(qū)。 硬腦膜常規(guī)懸吊及減張縫合。 手術(shù)后如腦搏動(dòng)良好 ,可考慮還納一側(cè)額骨瓣。此法為大骨瓣開顱，但就是以開小硬膜窗口顯露逐步進(jìn)行清創(chuàng)、減壓術(shù)。術(shù)后腦膨出：多由顱內(nèi)壓增高所致， 甚至就是手術(shù)操作不規(guī)范如硬腦膜未縫合、 切口縫合不嚴(yán)密、去骨瓣面積過小等所致?？刹捎眉哟笕ス前陞^(qū)骨窗、行雙側(cè)去大骨瓣、擴(kuò)大硬膜腔減張縫合等降低其發(fā)生率 .2、術(shù)后顱內(nèi)出血。發(fā)生原因：術(shù)后手術(shù)部位再出血與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制、 凝血功能改變等因素有關(guān)。開顱術(shù)后顱內(nèi)壓降低、

13、 術(shù)中腦脊液大量流失就是導(dǎo)致對側(cè)血腫得最主要原因，而去大骨瓣減壓術(shù)后這種改變更為顯著且迅速，所以繼發(fā)對側(cè)血腫得風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加 ,部分患者減壓對側(cè)術(shù)前即存在原發(fā)性損傷,而手術(shù)操作可能導(dǎo)致這些損傷進(jìn)一步發(fā)展而形成較大得顱內(nèi)血腫。預(yù)防及處理方法 :術(shù)中應(yīng)徹底清除挫傷腦組織來降低顱內(nèi)血腫得發(fā)生率。 術(shù)中避免顱內(nèi)壓迅速下降 , 可較少減壓對側(cè)得再出血。 發(fā)生急性腦膨出時(shí)， 要警惕術(shù)中再出血， 術(shù)后立即復(fù)查頭顱 CT，進(jìn)行必要得同側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)甚至對側(cè)開顱探查。并在術(shù)后 24 內(nèi)再次復(fù)查。由于術(shù)后顱內(nèi)出血預(yù)后較差 ,建議采取積極得手術(shù)，特別就是對于遠(yuǎn)隔部位得再出血 ,一旦發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)血腫量較小外均應(yīng)及時(shí)再次開

14、顱清除血腫 .3、腦脊液漏與顱內(nèi)感染 .發(fā)生原因：去大骨瓣減壓后腦脊液切口漏與術(shù)中頭皮及皮下縫合不嚴(yán)密、切口處張力過高、負(fù)氮平衡等原因?qū)е虑锌谟侠щy有關(guān)。術(shù)后腦脊液切口漏最大得危險(xiǎn)在于潛在得顱內(nèi)感染 .預(yù)防及處理方法 :為防止術(shù)后腦脊液切口漏， 術(shù)中應(yīng)行硬腦膜減張縫合并且嚴(yán)密縫合皮下帽狀腱膜及頭皮 ;對于術(shù)后腦脊液切口漏得患者可先行漏口清創(chuàng)縫合術(shù)；對于縫合后仍然存在腦脊液漏者 ,可行腰大池置管腦脊液引流術(shù)。4、硬腦膜下積液。發(fā)生原因 :術(shù)后硬腦膜下積液與術(shù)中腦組織移位、硬腦膜縫合不嚴(yán)密等有關(guān) ,也可能系顱腦創(chuàng)傷致蛛網(wǎng)膜撕裂 ,腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜瓣樣裂口進(jìn)入硬腦膜下腔不能返流引起。減壓對側(cè)得硬腦膜

15、下積液 ,其形成原因還要加上減壓術(shù)造成得顱內(nèi)壓力梯度驟變 . 預(yù)防及處理方法：（ ) 硬腦膜減張縫合有助于減輕去骨瓣減壓對腦脊液循環(huán)得影響 ,避免腦組織得過度移位。（）腦水腫得高峰期過后，用繃帶包扎有助于防止腦組織得過度移位與腦膨出，從而有助于降低硬腦膜下積液得發(fā)生率。大部分硬腦膜下積液保守治療得以痊愈 ,當(dāng)積液有明顯得占位效應(yīng)并造成中線移位時(shí) ,應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮手術(shù)治療 ,常規(guī)得方法有鉆孔引流、分流手術(shù)甚至骨瓣開顱積液清除術(shù) .早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對于緩解硬腦膜下積液就是安全有效得。5、外傷性腦積水。有蛛網(wǎng)膜下腔出血就有可能發(fā)生腦積水,就是顱腦創(chuàng)傷常見得并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道硬腦膜未縫合者腦積水發(fā)生率明顯

16、升高。因此,去大骨瓣減壓術(shù)后需封閉硬腦膜，同時(shí)也可降低腦脊液漏顱內(nèi)感染得發(fā)生率。臨床上處理得難點(diǎn)主要就是對于癥狀不典型得正常顱壓性腦積水。6、腦梗死。去大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦梗死,除手術(shù)中損傷重要得血管及對腦組織得壓迫、損傷外，由于創(chuàng)傷所造成得體內(nèi)血液流變學(xué)、缺血再灌注損傷、自由基形成、創(chuàng)傷性血栓等多種因素也將增加術(shù)后腦梗死得概率。另外，研究表明術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)血壓降低得患者腦梗死得概率也相應(yīng)增加.預(yù)防其發(fā)生要注意 ,術(shù)前積極糾正患者已經(jīng)存在得循環(huán)血容量不足得情況,術(shù)中控制性低血壓應(yīng)慎重并注意保護(hù)腦組織與重要血管,術(shù)后注意患者水電解質(zhì)得平衡,切勿過度脫水，止血?jiǎng)┰谛g(shù)后3d 內(nèi)停藥等。7、Trephined 綜合征（顱骨缺損綜合征、皮瓣內(nèi)陷綜合征）。指去大骨瓣減壓術(shù)后由于顱骨缺損而出現(xiàn)得一系列癥狀,包括頭暈頭痛、易怒、癲癇、精神異常等，與腦脊液循環(huán)紊亂以及顱骨缺損區(qū)腦皮層受壓有關(guān) .該癥狀出現(xiàn)于去大骨瓣減壓術(shù)后早期 ,早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對緩解上述癥狀有很大得作用 ,因此，建議早期在皮瓣內(nèi)陷前（去骨瓣術(shù)后 8 周內(nèi)