食管胃底靜脈曲張診治指南

.食管胃底靜脈曲張診治指南2015 最新肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南要點2015 年 10 月 24 日在北京召開的中華醫(yī)學會感染病學分會年會、中華醫(yī)學會肝病學分會年會上，發(fā)布了最新一版的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南，該指南由中華醫(yī)學會肝病學分會、消化病學分會、內(nèi)鏡分會聯(lián)合出臺。概述門靜脈高壓癥引起的EVB是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近 7 年來，國內(nèi)外有關肝硬化門脈高壓 EVB 均有一定進展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓 EVB 的診療和預防工作中做出合理決策。證據(jù)等級分為 A、B、C 三個級別，推薦等級分為 1、2 兩個級別（表 1、2）。表1.推薦意見的證據(jù)等級表2.推薦意見的推薦等級基本概念推薦意見：EVB 的治療目的為預防首次 EVB（一級預防）；控制急性 EVB；預防再次 EVB（二級預防）；改善肝臟功能儲備（A，1）。1.EVB 的診斷：出血 12-24 小時之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷 EVB 的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。2.GOV 的分型與分級本指南推薦我國的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直徑，Rf- 危險因素，統(tǒng)一表示方法為：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一個 X 為臟器的英文首字母，第二個 x 為該器官的哪一段，D 0.3-5 表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風險指數(shù)。食管靜脈曲張的分級：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。推薦意見：胃鏡檢查是診斷 EVB 和 GOV 的金標準，在胃鏡檢查時，應對食管胃靜脈曲張進行分級 ，應指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。GOV 的發(fā)病機制、自然史和風險評估推薦意見：初次確診肝硬化的患者均應常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。推薦意見：有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG）檢測，HVPG5 mmHg 存在門靜脈高壓，HVPG10 mmHg 可發(fā)生靜脈曲張，HVPG12 mmHg 可發(fā)生 EVB，HVPG20 mmHg 提示預后不良（A，1）。食管靜脈曲張出血的一級預防不同程度的靜脈曲張有不同的預防措施。推薦意見：不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑用于一級預防（B，1）。推薦意見：輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風險不大時，不推薦使用非選擇性 受體阻滯劑（B，2）。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 受體阻滯劑者，應定期復查胃鏡（B，1）。對中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性 受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術相比，預防效果相當，非選擇性 受體阻滯劑可通過降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同時，減少細菌易位，減少腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生。多項研究顯示，卡維地洛有望成為新的預防藥物，但其有效性和長期安全性尚需進一步證實。推薦意見：中、重度食管靜脈曲張、出血風險較大者（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）預防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風險不大者，首選非選擇性 受體阻滯劑，對非選擇性 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL（B，2）。推薦意見：普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量，應長期使用。應答達標的標準：HVPG 12 mmHg 以下或較基線水平下降 10%。應用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測 HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的 75% 或靜息心率達 50-60 次 / 分（A，1）。推薦意見：不推薦單獨應用硝酸酯類藥物或與非選擇性 受體阻滯劑聯(lián)用進行一級預防（A，2）。不推薦 ACEI/ARB 進行一級預防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預防（C，2）。推薦意見：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預防（B，1）。不推薦各種外科手術和 TIPS 用于一級預防（A，2）。不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 受體阻滯劑同時用于一級預防（C，2）。推薦意見：推薦非選擇性 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預防（B，2）。推薦意見：根據(jù) LDRf 分型進行治療時機選擇：Rf 0, D 0.5：（一級預防）不治療，每年 1 次胃鏡檢查；D 1.0：擇期 EVL，或每半年 1 次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D 1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+ 賁門部組織膠注射，或每 3 個月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每 3 個月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf 1，3 個月內(nèi)進行治療。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門 - 體靜脈分流術（TIPS）、外科手術，藥物治療包括一般處理、血容量恢復、早期降低門靜脈壓藥物的應用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應用、質(zhì)子泵抑制劑的應用等。推薦意見：急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治療方法，療程 3-5 天（A，1）。推薦意見：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。推薦意見：PPI 可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。推薦意見：生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應用不超過 72 小時（A，1）。推薦意見：藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，早期實施內(nèi)鏡或 TIPS 治療（B，1）。推薦意見：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（B，1）。推薦意見：麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。食管靜脈曲張出血的二級預防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風險很大。對于未進行二級預防的患者，1-2 年內(nèi)再出血率高達 60%，病死率達 33%。二級預防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。二級預防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級預防的時機：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級預防治療。食管靜脈曲張再出血的危險因素：肝硬化 Child-Pugh C 級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑 20 mm）為再出血的高危因素。HVPG18 mmHg 可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的預測指標。推薦意見：未接受一級預防的患者，二級預防可選擇非選擇性 受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。推薦意見：對于已接受非選擇性 受體阻滯劑一級預防應答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術治療不可及，可以聯(lián)合應用 5- 單硝酸異酸梨酯（B，2）。推薦意見：TIPS、外科手術可作為 Child-Pugh A/B 級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS 應使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推薦意見：Child-Pugh C 級者優(yōu)先進入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗，選擇合適的二級預防方法作為肝移植的過渡橋梁（B，1）。推薦意見：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預防均禁用非選擇性受體阻滯劑（B，1）。特殊類型靜脈曲張的處理1. 孤立胃靜脈曲張（Lg 型）針對胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻報道，預防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性 受體阻滯劑、TIPS 及外科手術。內(nèi)鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的一二級預防。2. Leg 型胃靜脈曲張即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通，認為是食管靜脈的延伸，其內(nèi)鏡治療方法同食管靜脈曲張。3. 少見部位靜脈曲張如十二指腸靜脈曲張、大腸靜脈曲張也可選擇內(nèi)鏡下硬化劑治療，僅個案報道也有較好的療效和安全性。推薦意見：內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性 受體阻滯劑一級預防 Lg 型胃靜脈曲張出血更有效，應根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg 型胃靜脈曲張及預防再出血。推薦意見：Leg 型胃靜脈曲張的一、二級預防方法同食管靜脈曲張（C，2）。原發(fā)疾病的治療推薦意見：需重視對原發(fā)疾病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療（A，1）。待解決的問題1.HVPG 測定是進一步深入臨床研究的基礎。2. 目前藥物的優(yōu)化與聯(lián)合應用。3.