護理質(zhì)量評價標準.dox詳解

.護理質(zhì)量評價標準內(nèi)容包括護理管理工作評價標準、臨床護理工作質(zhì)量評價標準及?？谱o理質(zhì)量評價標準。本標準是根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關要求制定。由于護理質(zhì)量涵蓋的內(nèi)容很廣，未涉及到的質(zhì)量評價標準、分值及評分方法，各醫(yī)院、各?？瓶筛鶕?jù)臨床要求及該時段的工作重點等情況進行調(diào)整。該標準在試行過程中請各醫(yī)院及時反饋意見，以便進一步完善。精選目錄一、護理管理工作評價標準（一）護理部管理工作評價標準3（二）普通病區(qū)護理管理評價標準12二、臨床護理工作質(zhì)量評價標準（一）基礎護理質(zhì)量評價標準16（二）健康教育評價標準19（三）護理安全評價標準22（四）消毒隔離評價標準26（五）護士素質(zhì)評價標準31（六）晚夜班及節(jié)假日護理質(zhì)量評價標準33三、專科護理質(zhì)量評價標準（一）急診科護理質(zhì)量評價標準36（二）門診護理質(zhì)量管理評價標準42（三）手術部（室）工作質(zhì)量評價標準46（四）介入手術室護理質(zhì)量評價標準51（五）重癥醫(yī)學科（ICU）護理質(zhì)量評價標準57（六）血液凈化中心護理質(zhì)量評價標準62（七）消毒供應中心(CSSD)護理質(zhì)量評價標準68（八） 產(chǎn)房護理質(zhì)量評價標準88（九）新生兒病區(qū)護理質(zhì)量評價標準93（十）器官移植中心護理質(zhì)量評價標準98（十一）腫瘤病區(qū)護理質(zhì)量評價標準104（十二）感染病區(qū)護理質(zhì)量評價標準107（十三）精神科護理質(zhì)量評價標準110（十四）內(nèi)鏡中心（室）護理質(zhì)量評價標準114 附1：患者滿意度調(diào)查表118 附2：護理缺陷評價標準121 I、護理缺陷分度標準121 II、常見護理缺陷評價標準（供參考）122一、護理管理工作評價標準（一）護理部管理工作評價標準(100分) 項目內(nèi)容 標準要求分值評分方法計分護理組織 管理（15分）管理 架構建立護理垂直管理體系，實行院長領導下的護理部主任負責制。三級醫(yī)院設護理部主任-科護士長-護士長三級管理或護理部主任-護士長二級管理，二級醫(yī)院設護理部主任-護士長二級管理。2未按醫(yī)院級別設置護理管理組織架構全扣，一項不完善扣0.5分管理 配備三級醫(yī)院設護理部主任1名，副主任13名，干事13名；二級醫(yī)院設護理部主任（總護士長）1名，根據(jù)工作需要設副主任1名（副總護士長）和（或）護理干事12名。500張床位以上的醫(yī)療機構創(chuàng)造條件配備護理副院長。2一項不符合要求扣1分人員 資質(zhì)護理部主任三級醫(yī)院應為本科以上學歷、二級醫(yī)院大專以上學歷，副主任護師以上職稱；科護士長應具備副主任護師以上職稱，大專以上學歷；護士長應具備主管護師或護師三年以上職稱，大專以上學歷，并進行管理知識培訓。2抽查護理部主任、科護士長、護理單元護士長的畢業(yè)證書、職稱證書和崗位培訓合格證書，資格不符合要求和/或未參加護理管理干部崗位培訓扣0.5分/人管理 理念有與醫(yī)院功能相匹配的護理理念和服務宗旨。3查看資料，缺一項扣1分，內(nèi)容不完善酌情扣分管理 制度有護理安全管理制度，護理投訴管理制度，護理缺陷管理制度，護理會診制度，護理查房制度，病?；颊呱蠄笾贫龋o理不良事件報告制度，新業(yè)務、新技術準入制度等。2查看護理部和各護理單元資料，缺一項扣1分管理 職能制定并落實年工作計劃（含工作目標），監(jiān)控護理質(zhì)量，實施護士在職教育，引進和開展護理新業(yè)務新技術，設定護理崗位，調(diào)配護士，培養(yǎng)選拔護理管理人員，組織和參與護士錄用、職稱晉升，配合醫(yī)院業(yè)務用房建筑設計和裝飾布局的審核，參與護理設施、相關耗材的購置考察與審定工作。2查看護理工作記錄，了解落實情況，缺一項扣0.5分，落實不到位酌情扣分有各級各崗位護士職責2無職責或未執(zhí)行和落實一項扣1分護理人員管理 （25分） 崗位設置根據(jù)湖南省護理事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃綱要的規(guī)定設置護士崗位，根據(jù)醫(yī)院級別、功能和工作量明確各部門護士崗位數(shù)量（編制），非臨床科室不占臨床護士編制。2查看資料，了解實情，不符合要求酌情扣分副高以上（含副高）職稱人員需在臨床一線直接護理患者和指導低年資護士工作，解決臨床護理難點問題。2查看資料，了解實情，不符合要求酌情扣分執(zhí)業(yè)準入嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。無護士執(zhí)業(yè)資格者不能單獨上班，護士持證上崗率100%。3查看資料，走訪臨床，護士無證人員單獨值班全扣分，了解護理員管理及培訓情況，未經(jīng)培訓酌情扣分護理人員須接受過有培訓資質(zhì)的機構的培訓，并取得合格證。護士執(zhí)業(yè)資格證注冊有效期為5年，注冊護士需經(jīng)過聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構的崗前培訓方可上崗。2查看資料，護士執(zhí)業(yè)資格證注冊未在有效期內(nèi)，注冊護士無崗前培訓記錄與考核成績?nèi)鄯秩肆ε渲脩鶕?jù)醫(yī)院功能、任務、工作量向醫(yī)院提出人員配置方案，護士應占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%以上。2查看資料，了解實情，不符合要求酌情扣分普通病房實際開放床位數(shù)與護士比例應達1:0.4，手術臺與護士之比為1:2.53，重癥監(jiān)護室床位數(shù)與護士之比為1:2.53，CCU病床與護士之比為1:1.52，其他?？艻CU參照執(zhí)行。產(chǎn)床與助產(chǎn)士之比為1:3，母嬰同室病房每對母嬰與護士之比為1:0.5，輔助功能科室根據(jù)實際情況配備護士。4查看資料，不符合要求一項扣1分使用與考核有各級護理管理人員崗位職責及考核標準，包括護理部主任（副主任）、科護士長、護士長等。2查看資料，缺一項扣1分有不同級別（職稱）護士崗位設置比例和考核標準。2查看資料，缺一項扣1分落實護士職責，建立并執(zhí)行護士分層級使用制度，各護理單元逐步推行APN排班制，實行各班護理組長負責制，各級護士熟悉崗位職責。2查看資料，缺一項扣1分抽考各級護士是否熟悉并落實職責，一人不符合要求扣0.5分護理部有人才培養(yǎng)規(guī)劃及梯隊建設方案。2查看資料，缺一項扣1分護理部制定并落實緊急狀態(tài)下護理人力調(diào)配方案。2查看資料，缺一項扣1分；現(xiàn)場抽查，不能在規(guī)定時間到位全扣分護理質(zhì)量 與安全管理 （35分）管理運行管理架構：有全院護理質(zhì)量管理委員會，實行院長領導下護理部主任總負責，三級醫(yī)院護理部有專職副主任、二級醫(yī)院有專人負責護理質(zhì)量、安全控制。成立有病室-片科-護理部質(zhì)量、安全控制體系，職責明確，分工具體，逐級落實。3查看文件和資料，缺一項扣0.5分，未履行職責一處扣0.5分科室質(zhì)控：有質(zhì)量安全控制小組對科室護理質(zhì)量進行督查，護士長每日五查，當班護士班班自查，護士長對病區(qū)工作做到“九知道”，責任護士對患者情況做到“十知道”，每周有小結，每月有分析。3查護士長資料，缺一項扣0.5分；現(xiàn)場抽問護士長、責任護士，1人回答不正確扣0.5分片科質(zhì)控：科護士長組織和參加轄區(qū)疑難病例的護理查房、會診，幫助制定最佳護理方案，對危重患者、壓瘡高?；颊?、新業(yè)務新技術開展進行質(zhì)量、安全跟蹤督查，并協(xié)調(diào)解決緊急和特殊情況下片區(qū)的人員、業(yè)務難題。2查科護士長督查記錄，缺一項扣0.5分護理部質(zhì)控：護理部有計劃的開展質(zhì)量檢查、安全討論，護理業(yè)務查房每月1次，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診和病例討論；有對重點時段、特殊科室的管理督查與記錄，節(jié)假日、晚夜班查房不少于每周1次；有對在架病歷、出院病歷、死亡病歷的定期抽查及記錄。業(yè)務查房具有針對性和指導性，體現(xiàn)專業(yè)水平。護理部每月對全院護理質(zhì)量、安全督查情況進行總結、講評、分析，提出整改措施和書面通報，并有跟蹤督查記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量、安全持續(xù)改進。對護理糾紛及時受理、調(diào)查、處理、反饋；實行護理質(zhì)量與護理安全責任制和責任追究制。5查護理部資料，缺一項記錄扣0.5分；會診、查房無針對性、指導性酌情扣分。對存在問題無整改措施及跟蹤結果一處扣0.5分，對護理糾紛投訴的處理不符合上述要求扣0.5分；對發(fā)生事故的責任人未追究相應責任扣1分評價有病區(qū)管理、基礎護理和危重患者護理、護理安全、消毒隔離、護理文書、護士素質(zhì)、晚夜班、節(jié)假日護理質(zhì)量與?？谱o理質(zhì)量考核評價標準并實施質(zhì)量監(jiān)控。3查看文件和資料，缺一項扣0.5分。護理常規(guī)有各專科常見疾病護理常規(guī)及護理技術操作規(guī)程，體現(xiàn)?？铺攸c，具有實用性、可操作性，護士熟練掌握并落實到工作中。2查資料，缺一項扣0.5分；護理常規(guī)內(nèi)容不完全、存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽查提問護士，回答不正確1人扣0.5分工作流程護理工作關鍵流程科學合理、體現(xiàn)以患者為中心的人性化服務。護士熟悉各?？脐P鍵流程。2查資料，缺一項扣0.5分；關鍵流程內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場查看流程執(zhí)行情況，一項不規(guī)范扣0.5分；隨機抽問護士，一人回答不正確扣0.5分應急預案有護士人力調(diào)配、常見護理風險、突發(fā)事件應急預案并落實。2查資料，缺一項扣0.5分，內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽問護士，回答不全面扣0.5分/人核心制度有各項護理管理制度并落實。2查資料，現(xiàn)場抽問護士，缺一項扣0.5分 效果 評價護士工作嚴謹，服務態(tài)度好，上班做到“四輕、十不、十不交接”，保持慎獨，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程?！叭榘藢σ蛔⒁狻眻?zhí)行率100%，無菌物品合格率100%，物品消毒、滅菌合格率100%。3現(xiàn)場查看，1人不符合要求扣0.5分；現(xiàn)場抽查提問護士，回答不正確扣0.5分/人；各指標低1個百分點扣0.5分能及時觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)分級護理制度，落實基礎護理和專科護理，并行相應健康指導?；A護理合格率90%(合格分為80分)，特、一級護理及危重病人護理合格率90%(合格分為80分)，健康教育覆蓋率100%，患者知曉率85%，壓瘡發(fā)生率為零（帶入、難免壓瘡除外）。3現(xiàn)場查看，一處不符合要求0.5分；各指標低1個百分點扣0.5分；發(fā)生壓瘡，該項全扣物品存放規(guī)范、標識統(tǒng)一，高危藥品標識醒目，搶救藥品與器材處于備用狀態(tài)，完好率100%。高?；颊甙踩胧┑轿?，護理文書書寫合格率95%（合格分為80分）3現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣0.5分；各指標低1個百分點扣0.5分每季度調(diào)查患者滿意度在90%以上。2查看資料，現(xiàn)場抽查，低1個百分點扣0.5分護理教學 與科研 管理 （25分）組織護理部有教學科研組織，設專人負責護士在職培訓、臨床教學、臨床護理研究。2查看資料，不符合要求酌情扣分教學醫(yī)院應設置護理教研室，配備專職或兼職教研室主任、副主任，根據(jù)教學任務設教學專干（或秘書）12名。2查看資料，不符合要求酌情扣分有臨床教學管理體系：教學主任-教學組長-帶教老師，資質(zhì)符合教學要求。2查看資料，缺一項或不符合要求扣0.5分制度 與職責有教學與科研管理制度，包括護士在職教育管理制度、護理教學管理制度、護理科研管理制度、護理技術檔案管理制度。3查看資料，缺一項扣1分，內(nèi)容存在缺陷一處扣0.5分有各級各類教學人員崗位職責，分工明確，落實到位。2查看資料，缺一項扣1分，內(nèi)容存在缺陷一處扣0.5分；抽查職責落實情況，一項不符合要求扣0.5分計劃與 安排有護士層級培訓（含三基培訓、急救技能培訓、?？茦I(yè)務培訓）、崗前培訓、護理管理人員培訓、特殊?？谱o士培訓、護士外出進修培訓、護理科研培訓等計劃，計劃應貼近臨床、貼近患者、人文知識與專業(yè)知識相結合、全員培訓與重點培訓相結合、當前需要與長遠需要相結合、培訓內(nèi)容和方法與培訓對象層次和能力相適應，有考試考核成績。5查看資料和培訓記錄、考試考核成績表，缺一項扣0.5分；抽查12名護士回答問題或操作，一人不符合要求扣0.5分效果評價各級各類護士培訓計劃落實，達到培訓目標。全院護士院內(nèi)培訓率達到90%，院外年培訓率三級醫(yī)院15%，二級醫(yī)院10%。2查看資料，低1個百分點扣0.5分全院護士三基及?？评碚摗⒓寄芸荚嚳己嗣磕?次合格率90%（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為80分）。3查看資料，缺考試考核扣1分/次，低1個百分點扣0.5分每年發(fā)表護理論文篇數(shù)三級醫(yī)院不少于護士總數(shù)的5%，二級醫(yī)院不少于4%。三級醫(yī)院有省市級或國家級科研課題立項、二級醫(yī)院有院級以上科研課題立項2查看資料，低1個百分點扣0.5分，課題立項少于一項扣0.5分定期召開帶教老師、實習護生與進修護士會議，掌握教學動態(tài)，進行意見反饋，有獎懲通報與整改措施。2查看資料，缺一項扣0.5分備注：1.責任護士“十知道”：包括床號、姓名、診斷、患者基本情況、家庭情況、病情（含陽性體征和檢查結果）、心理狀況、飲食、治療、護理要點。2.護士長“九知道”：患者總數(shù)、入院患者人數(shù)、出院患者人數(shù)、危重患者人數(shù)，當日手術(檢查)人數(shù)、次日手術(檢查)人數(shù)、請假患者數(shù)、情緒不穩(wěn)定患者及特殊護理需要患者。（二）普通病區(qū)護理管理評價標準（100分）項目標準要求分值評分方法計分布局 設施 （20分）病區(qū)床位設置合理，設有不同規(guī)格的房間，走道和衛(wèi)生間有扶手或欄桿、呼叫設施；病室有平車、輪椅、護欄。2查看現(xiàn)場，一項不符合扣1分病區(qū)整潔、安靜、安全、舒適，陪護管理符合要求，監(jiān)護室不留陪人。2查看現(xiàn)場，走訪患者或陪護，一項不符合扣1分搶救室：設單人間，搶救藥品、搶救設備等用物齊全，功能良好，有搶救流程圖。2查看現(xiàn)場，一項不符要求扣1分治療室：布局合理，無菌區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)合理，有“三查八對一注意”和藥物配伍禁忌表。2查看現(xiàn)場，不符合要求扣1分藥物間：藥物分類放置、標識清楚，治療車、發(fā)藥車用物擺放符合要求，車輪無噪音。2查看現(xiàn)場，一項不符要求扣1分換藥室：物品分類放置，擺放有序。2查看現(xiàn)場，不符合要求扣1分處置室：有洗手設施、用物初步處理設施、垃圾分類存放容器等，符合院感要求。2查看現(xiàn)場，一項不符要求扣0.5分庫房：物品分類清楚，放置有序。2查看現(xiàn)場，一項不符要求扣0.5分值班室：整潔。1查看現(xiàn)場，一項不符要求扣0.5分辦公室：無私人用物，整潔有序。1查看現(xiàn)場，一項不符要求扣0.5分衛(wèi)生間、浴室：地面防滑、無積水、無異味、無污垢，衛(wèi)生工具分類掛放。2查看現(xiàn)場，一項不符要求扣0.5分護士長工作 （10分）1.有年計劃、月計劃、周計劃、年終總結；每月對護士進行考德考勤考績，理論和技能考核每年2次。5查看記錄，缺一次記錄扣0.5分2.護士長每日檢查護理工作、每周有重點，每周晨會進行周工作小結，每月有護理質(zhì)量講評及持續(xù)改進措施，有護理不良事件登記報告及討論。5查看記錄本，缺每日工作檢查及周重點一次扣0.5分，不良事件未登記報告及討論扣2分，缺質(zhì)量講評扣2分工作 職責 （5分）1.有各級各班護士職責，護士熟悉并落實職責。3現(xiàn)場抽查護士，一人不熟悉崗位職責扣0.5分，一人職責未落實扣0.5分2.實行各班次護理組長負責制，有各級各班護士考核標準。2現(xiàn)場查看標準及排班表，一項不符合要求扣0.5分工作 制度 （10分）有護理工作核心制度，護士全面掌握并落實到位。各種安全警示如防滑、防跌倒、藥物過敏等標識清楚，患者知曉。正確執(zhí)行患者識別制度，重點患者有腕帶、床頭牌等不少于兩種以上的查對標識。10檢查護理核心制度，缺一項扣1分。抽查各級職稱護士各一名，一人不熟悉核心制度扣0.5分；現(xiàn)場查看各種標識及執(zhí)行情況，一處不符合要求扣1分 應急 預案 （5分）具有?？铺厣淖o理應急預案，護士掌握由護理部制定的常見風險預案和?？铺厣淖o理應急預案并落實到位。5查看資料、提問護士、現(xiàn)場模擬，了解應急預案掌握情況及應急狀態(tài)下護士緊急到位情況，一項不符合要求扣0.5分護理 常規(guī)（5分）有?？瞥Ｒ娂膊〉淖o理常規(guī)，護士掌握并能熟練運用。5現(xiàn)場查看資料，護理常規(guī)不全面扣0.5分。現(xiàn)場抽查護士進行詢問，一人不熟悉扣0.5分。現(xiàn)場抽查患者進行詢問，一名患者護理常規(guī)落實有缺陷扣0.5分護理 流程 （6分）有護理工作關鍵流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程、外出檢查流程等，護士熟悉相關關鍵流程并落實。6抽查兩項關鍵流程內(nèi)容，內(nèi)容存在缺陷扣0.5分?，F(xiàn)場抽查護士進行詢問，一人不熟悉扣0.5分?，F(xiàn)場抽查患者進行詢問，一名患者護理流程落實有缺陷扣0.5分質(zhì)量 控制 （19分）有質(zhì)量管理小組、兼職質(zhì)控員、質(zhì)量控制標準。4查看資料，一項不符合扣0.5分質(zhì)量管理小組每月對科室護理質(zhì)量進行自查，對自查結果進行分析、提出整改措施，有記錄。4查看記錄，缺一項扣0.5分護士長參與和指導各項護理制度的落實及護理措施的實施，及時發(fā)現(xiàn)和解決臨床護理工作中存在的問題，護士長對科室工作做到“九知道”；原則上護士長上午不外出處理事務性工作。4現(xiàn)場詢問護士，了解護士長科室護理管理情況，提問護士長對本科室工作動態(tài)的掌握情況，不了解或了解不夠扣1分護士長應加強對特殊時段、節(jié)假日、晚夜班質(zhì)量管理，人員安排合理，配二線班并隨機進行相關檢查。3有節(jié)假日和晚夜班查房記錄，排班合理，有缺陷酌情扣分有完善的護理查房制度，危重病例查房或病例討論每月一次，。特殊情況申請護理會診。4查看資料，缺一項扣1分，缺乏針對性或指導性酌情扣分。業(yè)務 水平 （5分）護士熟練掌握?？瞥Ｒ娂膊〉睦碚撝R，各項護理技術及危重患者搶救配合技術，專科常見儀器設備的使用，?？瞥Ｓ盟幬铩尵人幬锏淖饔?、不良反應、效果觀察及注意事項。5抽查護士，考核?？谱o理理論和技能，一人一項不合格扣1分教學 培訓 （5分）有培訓組織、各級人員培訓計劃并組織實施，有專科特點的業(yè)務學習每月一次，有護士培訓學分手冊、技術檔案；有護理教學計劃、教學組長、授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。 5查看記錄，缺一次業(yè)務學習扣0.5分，未體現(xiàn)?？铺攸c、無培訓、教學計劃 ，一項扣0.5分；無護生出科考試和出科鑒定扣0.5分/人。護理 文書 （5分）護理文書按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文件的要求書寫，做到及時、準確、真實、完整并納入病案資料一并保存。5隨機抽查在架病例和出院病歷，護理文書書寫，一項不符合要求扣0.5分，扣完為止其它 （5分）護士長參加科主任查房每周一次，科室論文發(fā)表按下達任務完成5查看資料，未完成規(guī)定論文扣2分，缺一次查房扣0.5分二、臨床護理工作質(zhì)量評價標準（一）基礎護理質(zhì)量評價標準（100分）項目標準要求分值評分方法計分基礎 護理(60分)病房整潔、安靜、安全、舒適；定時通風，污物處理及時，房內(nèi)無異味、無吸煙、無亂掛現(xiàn)象；窗簾整潔；地面干凈、防滑、無污垢。6現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分每床備有床旁桌、椅（必要時配活動餐桌）、呼叫裝置、中心供氧裝置、中心負壓吸引裝置、電源插座、照明裝置等。6現(xiàn)場查看，缺一項設施扣1分按分級護理要求做好基礎護理，落實晨晚間護理。做到一床一巾一桌一抹；患者穿病服；床單位整潔，無污跡、血跡、干燥平整；床上用品每周定期更換，有污濕隨時更換，患者手術當日全套更換；床下無雜物、便器，臉盆放置規(guī)范；床頭柜臺面、柜內(nèi)物品放置有序；食品與物品分開放置，無變質(zhì)食品和存藥。10現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣0.5分負責護士對分管患者做到十知道。6現(xiàn)場詢問負責護士對患者的了解情況，一人不知道扣1分護士主動巡視病房，主動征求意見，解決患者焦慮、疼痛、便秘、尿潴留等問題。6現(xiàn)場詢問護士對本科危重患者或大手術患者上述內(nèi)容的解決情況，一項未落實扣0.5分落實口腔護理、防治壓瘡護理、氣道護理、鼻飼飲食護理及導管護理等，飲食護理到位（尤其是治療飲食）。意識障礙者安置護攔，必要時有肢體約束；無因護理不當引起的并發(fā)癥，如壓瘡、肺炎、感染、燙傷、凍傷、墜床、足下垂、窒息等。8現(xiàn)場抽查，護理措施未落實、效果未達到要求一人一項扣1分；依靠陪人做生活護理一人一項扣2分；因護理不當出現(xiàn)并發(fā)癥，一人一項扣3分患者個人衛(wèi)生良好，兩短（胡須、指(趾)甲短，有特殊要求者除外）、六潔（頭發(fā)、五官、手足、會陰、肛門、皮膚清潔）、五到床頭（熱水、飲食、便器、藥物、開水）。接觸患者導線、電極等潔凈，無脫落、扭曲、受壓。 8現(xiàn)場查看，詢問患者，一人一項不符合要求扣0.5分及時觀察病情并做好記錄，患者體位、輸液速度與病情相符，各種管道通暢，標識清楚，傾倒引流物及時。留置針的使用符合要求，有時間標識；中心靜脈置管、PICC置管的貼膜及時更換，并有更換時間標識?；颊咄獬鰴z查、治療時護理措施恰當10現(xiàn)場查看患者體位、輸液、管道等情況，抽查患者外出檢查治療前后情況，了解轉(zhuǎn)運過程中護理措施，1人不恰當扣1分，其他各項一人一項不合格扣0.5分針對性地對患者進行健康教育。見“健康教育評價標準”危重 患者 護理 (40分)危重患者床旁配備必要的搶救用物，性能良好，使用方便。4查危重患者床旁搶救用物準備情況，不符合要求扣1分/人落實口腔護理、壓瘡防治護理、氣道護理、鼻飼飲食護理及管路護理等，預防護理并發(fā)癥和意外發(fā)生，體位符合病情，皮膚無損傷。意識障礙者安置護欄，必要時有肢體約束。10查看危重患者，一項不符合要求扣1分/人嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者病情危急時，立即通知醫(yī)生，在緊急情況下，應當先行實施必要、正確的緊急救護，護理記錄及時、真實。8查看危重患者的病歷、詢問相關醫(yī)生、現(xiàn)場模擬，一人不符合要求扣2分，記錄不符要求扣0.5分/處。危重患者生活護理不依賴陪人，有專人陪檢。8查看資料，無制度或制度未落實扣1分；依賴陪人做生活護理全扣，無專人陪檢扣1分/人病?；颊呱蠄笾贫?、護理不良事件報告制度落實，定期對危重患者護理進行護理查房、病例討論，護理措施針對性強、效果好；對壓瘡患者有相應的護理措施，壓瘡發(fā)生率為零（難免壓瘡除外）。10未定期開展護理查房、病例討論扣1分。對患者存在的護理問題未及時解決扣1分。對壓瘡患者未采取相應的措施，扣1分；對發(fā)生壓瘡者全扣（二）健康教育評價標準（100分）項目標準要求分值評分方法計分計劃(10分)病區(qū)有健康教育制度，有單病種健康教育單、?？平】到逃龝尜Y料等。5查看資料和現(xiàn)場，無資料全扣，資料不全、無?？铺攸c酌情扣分有健康教育宣傳欄，內(nèi)容豐富，貼近臨床，定期更換。5形式 (10分)每月召開護患（陪人）溝通會，征求意見并進行健康宣教（含規(guī)章制度）等。2查看記錄，詢問患者，未召開會全扣，內(nèi)容不全或缺記錄一項扣1分健康教育形式多樣，患者接受兩種以上形式的健康指導，如口頭、文字資料、多媒體、廣播等，有健康指導單發(fā)放給患者。2查看資料，詢問患者，發(fā)現(xiàn)一人未接受兩種以上教育形式扣1分，無健康指導單一人扣1分健康教育應融入護理工作中，根據(jù)患者疾病的不同時段及護理內(nèi)容進行及時的相應的健康教育。6未按要求進行健康教育，一人扣1分技巧(10分)根據(jù)患者(或陪人)的具體情況選擇宣教內(nèi)容、宣教形式，如個別指導、集體講解、召開座談會。內(nèi)容正確，具有針對性、科學性。3現(xiàn)場演示，詢問患者，一人不全面或/和缺乏針對性酌情扣分，宣教方法不當扣0.5分語言清晰、流暢，有良好的語言表達能力和溝通交流技巧。4切合實際，通俗易懂，方法恰當，患者及家屬易接受。3教育內(nèi)容(70分)入院宣教(20分)責任護士或接診護士作自我介紹，并介紹主管醫(yī)生、護士長和同室病友。4詢問患者/陪人，一人一項未介紹扣1分；患者/陪人知曉率應80%，未達到一人一項扣0.5分（扣分率可視詢問病人數(shù)的而定）病房環(huán)境介紹：配餐室、衛(wèi)生間、醫(yī)護辦公室等。2病房配套設施及使用方法的介紹：如呼叫系統(tǒng)、搖床及護欄、飲水設施、衛(wèi)生間設施等。3日常生活指導：就餐及生活用品、作息時間、便民措施等。2常規(guī)工作時間介紹：醫(yī)生查房、護士治療與護理的時間。2相關規(guī)章制度介紹：探視及陪護制度、外出請假制度、患者的權利和義務等。3相關安全知識介紹：如禁止使用自帶電器、正確使用微波爐、禁止吸煙、消防設施及疏散路線等。2護士長主動作自我介紹。2住院教育(34分)疾病知識宣教：向患者及家屬介紹疾病相關知識。4藥物宣教：向患者介紹用藥目的、藥物作用及注意事項。4檢查、治療宣教：向患者講解檢查、治療的目的、注意事項等。4手術前后宣教：手術前向患者及家屬介紹術前準備（含個人衛(wèi)生、心理準備、用藥準備、腸道準備、體位訓練等）及術后注意事項（含飲食、體位、休息、運動等）。4飲食宣教：根據(jù)不同的病種及患者的具體情況，制定合理的飲食計劃，向患者介紹治療飲食的作用、注意事項。4運動及康復宣教：針對患者病情的不同時期，介紹體位、活動、功能鍛煉的方法。3管道知識宣教：介紹相關管道的護理要求及注意事項。4心理指導：指導患者及家屬保持良好心理狀態(tài)、能配合治療和護理。及時做好情緒不穩(wěn)定患者思想工作，預防發(fā)生自殺等意外。3護理安全指導：介紹預防壓瘡、墜床、跌倒、燙傷等并發(fā)癥的相關事項。4出院宣教(16分)辦理出院結帳的手續(xù)。2疾病的康復如功能鍛煉。2出院后生活方式及自我護理方法。2飲食要求。2出院用藥的方法與注意事項。2復查時間等相關事項。2預防疾病復發(fā)相關知識。2護士長或責任護士主動征求意見。2（三）護理安全評價標準（100分）項目標準要求分值評分方法計分安全 制度與 措施 （30分）有查對制度、告知制度、護理安全管理制度、護理不良事件報告制度等，在實際工作中準確執(zhí)行。10查看現(xiàn)場及記錄和資料，一項不符合要求扣0.5分，現(xiàn)場查看不符合要求扣1分/人在緊急搶救急危重癥患者時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑應向醫(yī)生復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。3現(xiàn)場抽查護士，一人不知曉扣0.5分。查護士在搶救時是否復述，不符合要求扣1分有“危急值”報告登記本，有完整的記錄。4查看資料，無登記本扣2分，漏登記或登記內(nèi)容不全扣0.5分有患者身份識別，小兒、手術、意識障礙、無自主能力、重癥患者等佩戴腕帶，且信息項目齊全。4未按要求佩戴腕帶內(nèi)容者，一人扣2分，腕帶內(nèi)容不全一人一處扣1分護士長參與和指導危重患者、壓瘡患者的護理，有預防措施并及時上報。3檢查措施的落實情況，未落實扣2分，未上報扣1分嚴格執(zhí)行交接班制度，每班對患者實行逐個床頭交接，掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確、及時完成。按要求書寫交班報告和填寫各項護理記錄。4查看現(xiàn)場以及資料，抽查護士回答不全面扣0.5分。未及時書寫交班報告和護理記錄，扣0.5分，交接班不規(guī)范扣1分特殊情況請假外出或外宿，有主管醫(yī)生書面同意，護理記錄單上有記錄。2查看資料以及現(xiàn)場，一人不符合要求扣1分安全 設施 與 措施 （30分）水、電、氣使用安全，有熱水、開水標識；微波爐、燃氣灶專人管理，定時開放并有使用注意事項。用氧做到防火、防震（防堵塞）、防油、防熱；氧氣與負壓吸引裝置標識清楚、配置不同的接口裝置；有禁煙標識，室內(nèi)無吸煙。3現(xiàn)場查一處不合格扣0.5分有防滑、防跌倒等警示標識。有兼職消防員，消防通道通暢，有應急疏散線路圖，有滅火器、面罩，護士會使用，定期進行消防知識培訓；易燃、易爆物品定點妥善保管。3現(xiàn)場查看無標識扣0.5分，防火設備未定點定人保管扣0.5分，消防通道等不符合要求一處扣0.5分。平車、輪椅等配備約束帶，轉(zhuǎn)科、外出診治有人護送。護欄、扶手等設施完好，定期檢查，有防跌倒、防墜床、防燙傷等措施，高?；颊哂邢鄳臉俗R。4查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣0.5分急診與病房、急診與手術部、急診與ICU、產(chǎn)房與病房之間等交接有流程，交接規(guī)范有記錄。急、危、重患者有專人護送。4現(xiàn)場查看交接流程、記錄，一項不符合要求扣1分掌握常見的搶救流程、搶救儀器的使用，熟悉藥物的作用及注意事項。4現(xiàn)場抽查護士，考核搶救流程、儀器的使用、藥物的作用及注意事項，一項不符合要求扣0.5分有青霉素專用盤，治療車、治療室備過敏藥物搶救盒，標識清晰，盒內(nèi)用物齊全、無過期。3現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分有手術安全核查制度并落實手術部護士在接患者時與病房護士進行核對交接患者進手術室后，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、手術室護士進行三方核對，確認患者和手術部位、手術方式及體表標識無誤并簽名。3查看資料，無制度扣1分，三方核查不符合要求（未簽名或代簽名、提前簽名）扣1分/次，術前未再次進行三方核對全扣藥物過敏患者床頭、病歷牌、醫(yī)囑單、三測單上有標識，管道標識清楚。3現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分對護理糾紛及時調(diào)解、處理、上報，實行護理質(zhì)量與護理安全責任制和責任追究制。3對護理糾紛投訴的處理不符合上述要求扣0.5分；對發(fā)生事故的責任人未追究相應責任扣1分缺陷 管理 （10分）有護理缺陷管理制度與措施且落實。4查看資料和記錄，一項不符合要求扣1分護理缺陷有登記、有討論分析和整改措施，極重度缺陷為零。6查看資料和記錄，缺一項扣1分，有極重度缺陷全扣。搶救 用物 （10分）急救車：搶救藥品及用物齊全，做到“四定、三及時”，完好率100%。5查看急救車，一處不符要求扣0.5分搶救儀器：有專人管理、專本登記，儀器上掛有簡易操作流程。搶救設備每周檢查一次，并有檢查記錄。氧氣、負壓和紅燈裝置保持完好。5查看搶救儀器與記錄，一處不符要求扣0.5分藥品 管理 （20分）普通藥物：藥柜清潔、各類藥物保存、保管方法正確，標識清晰。外用、口服、注射、靜脈用藥分開放置。藥物定期清理，藥瓶清潔無破損，藥物無變質(zhì)、過期、積壓?？诜?、注射藥用原包裝盒盛裝。開瓶藥物有開瓶日期、時間、用法、并在有效期內(nèi)。5查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣1分高危藥物：依法進行毒、麻、限劇藥品及精神一類藥品的管理和登記，做到“五?！?。交接和使用登記符合要求。高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識。5現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分安全配伍：在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。護士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應根據(jù)配伍禁忌，認真核查，確保藥物安全注射。5現(xiàn)場查看，無用藥配伍禁忌表扣0.5分；檢查護士是否按照原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌藥扣1分輸注藥物管理：進行輸注藥物操作時，嚴格執(zhí)行護理查對制度。在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學調(diào)節(jié)靜脈輸液速度，預防輸液反應。5現(xiàn)場抽查一例不符合要求扣0.5分（四）消毒隔離評價標準（100分）項目標準要求分值評分方法計分制度 與 監(jiān)測 (25分)有醫(yī)院感染護理控制制度、消毒隔離制度并落實。2檢查制度和措施，缺一項扣0.5分科內(nèi)設有兼職控制員并有相應的職責，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時報告院感科，如有輸液反應，液體與輸液管封存送檢并報告相關科室。3抽查監(jiān)測員職責及落實情況，一項不符合要求扣0.5分物品消毒方法正確，定期監(jiān)測，記錄及時、真實。4查記錄本，缺一項扣0.5分消毒液配制方法正確，濃度符合要求，有專用量杯、容器。4抽問護士，現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分配合醫(yī)院感染科進行手、物表、無菌物品、消毒液和空氣的目標性監(jiān)測，監(jiān)測反饋單有序記錄并保存完好，對超標的項目有整改措施和復查記錄。10查原始檢驗單及整改記錄，缺一項扣1分/月 治療室、處置室、換藥室布局合理，分區(qū)清楚，符合要求，物品擺放有序。2現(xiàn)場查看，一項缺陷扣0.5分無菌 物品 (15分)無菌柜距地20cm；距天花板50cm；距墻5cm。2查無菌柜不達標，每項扣1分無菌柜內(nèi)一次性物品無外包裝盒。2查一次性物品，有外包裝盒一項扣1分無菌物品與非無菌物品分開放置，按滅菌日期先后有序擺放。3現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分無菌物品保質(zhì)期在有效期內(nèi)(棉布包裝材料和開啟式容器為7天；一次性無紡布或紙塑包裝材料為半年；一次性使用的注射、輸液等器具按包裝使用說明)。3現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分無菌容器標有滅菌、失效、啟用時間，在使用期限內(nèi)。無菌液體有開瓶時間、用途，在使用期限內(nèi)。5現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分無菌 技術 (10分)符合無菌技術操作規(guī)范，無菌觀念強。4現(xiàn)場查看，違反原則一處扣1分治療車物品擺放有序 (上層為消毒清潔物品和速干手消毒劑，下層為污染層：放置使用后的壓脈帶、銳器盒及醫(yī)用垃圾等)。2查治療車物品擺放，一項不符合要求扣0.5分操作前后洗手(六步洗手法或快速手消毒劑擦拭法)。4查洗手及消毒，一人不合要求扣1分消 毒 隔離 措 施 (45分)換藥室、處置室等洗手處洗手設施符合要求，有條件者用非手觸式龍頭、軟皂洗手液，洗手后用一次性紙巾或手烘干機使手干燥，洗手池上方貼有六步洗手規(guī)范示意圖。3現(xiàn)場查看，一項不合要求扣0.5分，抽查護士洗手方法一人不合格扣1分。治療車、護理車、換藥車備有速干手消毒劑。3缺一處扣0.5分使用戊二醛浸泡消毒有標記，及時記錄消毒、滅菌、起止時間；持物筒內(nèi)的戊二醛液每周過濾、每半月更換、有記錄，無菌持物鉗及持物筒每周滅菌1次；使用干筒時做到4小時內(nèi)更換，有使用日期和時間的標記。4查戊二醛浸泡的容器、消毒劑及消毒監(jiān)測記錄，一處不合要求扣0.5分皮膚消毒劑容器每周消毒更換2次，標識清晰。3查消毒劑容器，一處不合要求扣0.5分清潔治療臺、治療車、液體瓶的毛巾標識清晰分開使用且保持干凈。3現(xiàn)場查看，一處不合要求扣0.5分抹床頭柜的毛巾和刷床套一人一用一消毒。3查現(xiàn)場毛巾數(shù)、刷床套患者數(shù)，一處不合要求扣0.5分血壓計袖帶干凈無血跡，使用隔巾，每周清洗消毒。3查血壓計袖帶是否清潔，詢問護士清潔消毒時限，測量血壓時有無隔巾熱水瓶殼、車罩、病歷夾、輪椅、平車，每周清潔消毒一次或隨臟隨清潔。熱水瓶塞每日消毒。3現(xiàn)場查看，一處不合要求扣0.5分體溫表一人一用一消毒，若一人一支固定使用時用后以75%乙醇擦拭消毒。3查體溫表消毒盒、干燥備用盒，詢問患者，一項不符合要求扣1分給氧用物清潔干燥、消毒備用。濕化瓶及管道一人一用一消毒，持續(xù)吸氧患者每周更換2次；鼻導管每班更換；濕化瓶內(nèi)的水為滅菌蒸餾水或當日冷開水，每日更換。4查備用和落實情況，一項不符要求扣0.5分吸痰連接管和貯液瓶每天更換，及時傾倒貯液，貯液量不能超過2/3瓶，吸痰管一用一消毒。4查看現(xiàn)場，一項不符要求扣0.5分特殊感染 (破傷風、氣性壞疽、HIV等) 物品用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封閉包裝 (有明顯標識)，器械送消毒供應中心處理，布類單獨送洗（先消毒后清洗），敷料焚燒。3詢問護士處理程序；抽查現(xiàn)場，一項不符要求扣1分患者出院或死亡及時進行床單位終末料理，用消毒劑抹拭墻壁、床架、床頭桌椅等，床褥可用紫外線照射或床單位消毒機消毒3詢問護士處理程序；查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣0.5分衛(wèi)生工具標識清晰、分區(qū)使用、懸掛放置。3現(xiàn)場查看，一項不符要求扣0.5分醫(yī)療 垃圾 處理 (5分)醫(yī)療垃圾分類嚴格按要求(黃色醫(yī)用垃圾；黑色生活垃圾；紅色放射垃圾)。2查醫(yī)用垃圾是否分類放置，一項不符合要求扣0.5分有專用銳器盒，銳器處理規(guī)范，無外露，盛裝3/4及時有效封口并更換。3現(xiàn)場查看一項不符要求扣1分（五）護士素質(zhì)評價標準（100分）項目標準要求分值評分方法計分儀 表 (10分)著裝規(guī)范、整潔，夏裝衣袖、衣領及裙擺不外露。2現(xiàn)場查看，一例不符合要求扣0.5分，（進修生，實習同學按同樣標準） 服務卡佩戴規(guī)范，上班戴手表或掛表。2現(xiàn)場查看，一人不佩戴服務卡或手表扣1分頭發(fā)前不過眉、后不過肩，不蓬松，長發(fā)宜戴統(tǒng)一發(fā)夾、發(fā)網(wǎng)。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分 不化濃妝，不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手（腳）鏈及涂指甲油。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分統(tǒng)一的軟底工作鞋、工作褲和肉色或白色襪。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分行 為 規(guī) 范 (40分)工作積極，團結協(xié)作，不鬧無原則糾紛。3現(xiàn)場查看，詢問護士，一人不符合要求酌情扣分服從工作安排，不私自換班。3查排班表，有一例私自換班扣1分 遵守勞動紀律，不無故遲到、早退、曠工。2現(xiàn)場查看，一人不合要求扣0.5分，曠工全扣主動觀察病情，記錄真實。4查醫(yī)囑執(zhí)行與記錄情況，提前書寫記錄的一例扣1分，做假記錄全扣關心愛護患者，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不泄露患者隱私。2現(xiàn)場查看、詢問患者，一例不符合要求酌情扣分履行崗位職責，工作嚴謹、慎獨，對個人執(zhí)業(yè)行為負責。2現(xiàn)場查看，一例不符合要求扣0.5分對患者一視同仁，尊重患者，維護患者的健康權益。2現(xiàn)場查看，詢問患者，一例不符合要求扣0.5分及時接應紅燈，解決患者所需，不滯留辦公室。5現(xiàn)場查看，接應紅燈在2分鐘內(nèi)不扣分、23分鐘扣2分、35分扣4分，5分鐘全扣做到“四輕”：說話輕、走路輕、開關門輕、操作輕。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分做到“十不”：不擅自離開工作崗位10、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所1、不在工作區(qū)吃東西1、不接待私人會客和接打私人電話(非急事)1、不做私事2、不打瞌睡2或閑聊1、不與患者及探陪人員爭吵5、不接受患者禮物1、不利用工作之便謀私利2。10第二條不重復扣分，其余分值見前述檢查內(nèi)容處標示分數(shù)，扣完為止坐、站、行符合職業(yè)規(guī)范，進入治療室、換藥室戴口罩；更換液體端治療盤，遇見平車行走則禮讓。2現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣0.5分不穿工作服進食堂、閱覽室、商場、銀行等非醫(yī)療場所。3現(xiàn)場查看，一人不符合要求扣1分 禮儀 (25分)服務 態(tài)度（10分）服務態(tài)度和藹，解釋耐心，熱情周到，與患者及家屬溝通到位。5訪問患者，查看意見本，一人不符合要求扣1分無推諉患者現(xiàn)象，患者對護理工作滿意度90%。5做民意調(diào)查，一處不符合要求扣1分接待 禮儀 (8分)非本科室工作人員進入辦公室時護士應起立。2現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣0.5分熱情接待來訪者，主動地詢問來意，并協(xié)助