肺結(jié)核ppt課件ppt課件

1、.,1,肺結(jié)核,Pulmonary tuberculosis,.,2,是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問(wèn)題，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一。 世紀(jì)年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到以上。 世紀(jì)年代中期以來(lái)，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。,.,3,客觀原因,感染的流行 多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多 貧困 人口增長(zhǎng) 移民,.,4,主觀原因,缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。 放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。,.,5,于年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。并制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（，）,

2、.,6,流行病學(xué),全球疫情 全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。 把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。,.,7,我國(guó)疫情,高感染率 高肺結(jié)核患病率 高耐藥率 死亡人數(shù)多 遞降率低 中青年患病多 地區(qū)患病率差異大 實(shí)施項(xiàng)目的地區(qū)患病率低,.,8,結(jié)核分枝桿菌,種屬 放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。 分類 人型、牛型、非洲型和鼠型類。,.,9,生物學(xué)特性,多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、形，及絲狀、球狀、棒狀。 抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。 生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為1420小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間28周。,.,10,生物學(xué)特性

3、,抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)。濕熱80度5分鐘、95度1分鐘或煮沸100度5分鐘可殺死；5%石炭酸需24小時(shí)，1.5%煤皂酚溶液需較長(zhǎng)時(shí)間；70%酒精最佳，需2分鐘；對(duì)紫外線較敏感，太陽(yáng)直射下27小時(shí)，10W紫外線燈距照射物0.51cm30分鐘。,.,11,生物學(xué)特性,菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜： 類脂質(zhì)：占5060%，蠟質(zhì)占其總量50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng) 多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān),.,12,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源 繼發(fā)性肺結(jié)核 大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽(yáng)性 傳播途徑： 飛沫傳播：通過(guò)咳嗽、噴嚏

4、、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播,.,13,結(jié)核病在人群中的傳播,易感人群 自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。 獲得性特異性抵抗力：來(lái)自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。,.,14,結(jié)核病在人群中的傳播,影響傳染性的因素： 與排除菌量多少 空間微滴密度 通風(fēng) 接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短 個(gè)體免疫力有關(guān) 通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施,.,15,結(jié)核病在人群中的傳播,化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響 接受化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。 危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予

5、治療，管理或治療不合理的涂陽(yáng)患者。,.,16,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,原發(fā)感染 首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。 原發(fā)病灶：結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。 原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。 原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核。,.,17,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,原發(fā)感染 結(jié)核菌首次侵入人體繁殖，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各

6、器官的結(jié)核菌大部分被消滅。 少量結(jié)核菌沒(méi)有被消滅，長(zhǎng)期處于休眠期，成為潛在病灶。,.,18,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫。 肺內(nèi)巨噬細(xì)胞大量分泌白介素1、白介素6和腫瘤壞死因子(TNF-a)，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位，形成結(jié)核肉芽腫，限制并殺滅結(jié)核菌。,.,19,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) T細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體。CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為Th1和Th2。Th1促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素-12可誘導(dǎo)Th-1的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Th1，增加r-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞

7、抑制或殺滅結(jié)核菌的能力。 Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分支桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同的反應(yīng)的現(xiàn)象。,.,20,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,繼發(fā)性結(jié)核 內(nèi)源性復(fù)發(fā) 外源性感染 繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性。 涂陽(yáng)肺結(jié)核不經(jīng)治療預(yù)后極差，5年內(nèi)約一半死亡。另各有四分之一發(fā)展為慢性排菌者和自然痊愈。,.,21,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,繼發(fā)性結(jié)核 發(fā)病方式 發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，預(yù)后良好。 發(fā)病快，幾周前肺部檢查正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片陽(yáng)性。多發(fā)生于青春期女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體及免疫功能受損者。,.,22,病理學(xué)

8、,基本病理變化 滲出為主病變：結(jié)核病炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。 增生為主病變：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。發(fā)生在機(jī)體抵抗力強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。 干酪樣壞死為主病變：結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下時(shí)。鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，肉眼呈淡黃色。,.,23,病理學(xué),病理變化轉(zhuǎn)歸 早期滲出性病變：可完全吸收消散或僅留下少許纖維條索。 增生病變或較小干酪樣病變：纖維化、小硬結(jié)灶。 未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變：液化或空洞、支氣管播散。 經(jīng)化療后干酪樣病變：吸收縮小

9、或鈣化。,.,24,臨床表現(xiàn),癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰 咯血：1/31/2患者 胸痛：胸膜性疼痛 呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。 全身癥狀 午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。,.,25,臨床表現(xiàn),體征 病變范圍較小時(shí)可沒(méi)有任何體征 滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)，肺實(shí)變體征 較大空洞性病變，支氣管呼吸音 較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音 結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征 支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音 結(jié)核性風(fēng)濕癥,.,26,肺結(jié)核診斷,一診斷方法 病史和癥狀體征 癥狀體征情況 診斷治療過(guò)程 肺結(jié)核

10、接觸史,.,27,肺結(jié)核診斷,胸部X線檢查 發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像 判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn),影像學(xué)診斷,.,28,肺結(jié)核診斷,胸部X線檢查 特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。 方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。,.,29,肺結(jié)核診斷,CT 易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診 清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無(wú)空洞，及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化 準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)

11、腫大 用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療,.,30,肺結(jié)核診斷,痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核 痰標(biāo)本的收集： 多次查痰，初診患者送3份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診患者每次送2，份痰標(biāo)本，無(wú)痰應(yīng)用痰誘導(dǎo)技術(shù)。 痰涂片檢查 簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的時(shí)齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。,.,31,肺結(jié)核診斷,痰結(jié)核分枝桿菌檢查 培養(yǎng)法 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。需26周，陽(yáng)性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，8周仍未生長(zhǎng)報(bào)告陰性。改良羅氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTEC

12、 TB460或BACTEC MGIT960約周可獲結(jié)果。,.,32,肺結(jié)核診斷,痰結(jié)核分枝桿菌檢查 藥物敏感性測(cè)定 臨床耐藥病例的診斷 制定合理的化療方案 流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。 其他檢測(cè)技術(shù) PCR 核酸探針檢測(cè)特異性DNA片斷 色譜技術(shù)檢測(cè)結(jié)核硬脂酸和分支菌酸等菌體特異成分 免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體,.,33,肺結(jié)核診斷,纖維支氣管鏡檢查 應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。 肺內(nèi)結(jié)核病灶：采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。,.,34,肺結(jié)核診斷,結(jié)核菌素試驗(yàn) 檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年及青年的結(jié)

13、核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。 方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。,.,35,肺結(jié)核診斷,結(jié)核菌素試驗(yàn) 4872小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。 4mm為陰性 59mm弱陽(yáng)性 1019mm陽(yáng)性 20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性,.,36,肺結(jié)核診斷,結(jié)核菌素試驗(yàn) 陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過(guò)結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。 以下情況不能排除結(jié)核?。?感染后48周內(nèi)未充分建立變態(tài)

14、反應(yīng)，可陰性。 營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。,.,37,肺結(jié)核診斷,二、肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀患者的篩選 是否為肺結(jié)核 有無(wú)活動(dòng)性 活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。 無(wú)活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無(wú)任何癥狀。 是否排菌,.,38,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn) 原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 其他肺外結(jié)核,.,39,肺結(jié)核診斷,原發(fā)型肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)核 多見(jiàn)于兒童

15、，無(wú)癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史 ppD強(qiáng)陽(yáng)性 X線胸片為啞鈴型陰影，即原發(fā)灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。,.,40,肺結(jié)核診斷,原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。 線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 肺門淋巴結(jié)結(jié)核： 腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)）,.,41,.,42,肺結(jié)核診斷,血行播散型肺結(jié)核 含急性（粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性。 急性粟粒型肺結(jié)核多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。 成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，

16、可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。,.,43,肺結(jié)核診斷,血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核臨床表現(xiàn) 起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重 約一半以上的小兒和成人和并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難 全身淺表淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大 有時(shí)有皮膚淡紅色粟粒疹 可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等腦膜刺激征 眼底檢查約1/3患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié) 部分患者ppD陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性,.,44,肺結(jié)核診斷,血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核X線胸片及CT 開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。,.,45,.,46,肺結(jié)核診斷,血行播散型肺結(jié)

17、核 亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核 起病較緩，癥狀較輕 X胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化灶共存 慢性血行播散型肺結(jié)核多無(wú)明顯中毒癥狀,.,47,.,48,肺結(jié)核診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù) 肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分支桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成、支氣管播散；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動(dòng)性滲出性病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。 X線特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)生于上葉尖后段和下葉背段。 痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。,.,49,肺

18、結(jié)核診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 浸潤(rùn)滲出性病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變。,.,50,.,51,肺結(jié)核診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核 空洞型肺結(jié)核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血。 蟲蝕樣空洞 薄壁空洞 張力性空洞 干酪溶解性空洞 凈化空洞 開放菌陰綜合征,.,52,肺結(jié)核診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核球 多有干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球內(nèi)有鈣化灶和液化壞死形成空洞。 80%以上有衛(wèi)星灶，直徑在24cm之間，多小于3cm。,.,53,.,

19、54,肺結(jié)核診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核 干酪性肺炎： 發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，淋巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)。 大葉干酪樣肺炎 小葉干酪樣肺炎,.,55,.,56,肺結(jié)核診斷,繼發(fā)型肺結(jié)核 纖維空洞型肺結(jié)核 病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受損。 雙或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連，代償型肺氣腫。,.,57,.,58,肺結(jié)核診斷,結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性性胸膜炎 結(jié)核膿性胸膜炎 5.肺外結(jié)核,.,59,.,60,肺結(jié)核診斷,6.菌陰肺結(jié)核： 三次

20、痰涂片及一次培養(yǎng)陰性。,.,61,肺結(jié)核診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型肺結(jié)核臨床癥狀、x線表現(xiàn) 抗結(jié)核治療有效 可排除其他非結(jié)核性肺部疾患 PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變 BAL液中檢出抗酸分支桿菌 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變,.,62,肺結(jié)核診斷,痰菌檢查記錄格式 涂（+） 涂（-） 培（+） 培（-） 無(wú)痰 未查,.,63,肺結(jié)核診斷,治療狀況記錄 初治 尚未開始抗結(jié)核治療的患者 正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者 不規(guī)則化療未滿一個(gè)月者 復(fù)治 初治失敗 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng) 不規(guī)則化療超過(guò)一個(gè)月者 慢性排菌者,.,64,肺

21、結(jié)核診斷,肺結(jié)核的記錄方式 分類 病變部位、范圍 痰菌情況 化療史 并發(fā)癥，并存病，手術(shù),.,65,鑒別診斷,肺炎 COPD 支氣管擴(kuò)張 肺癌 肺膿腫 縱隔合肺門疾病 其他疾?。簜?、敗血癥、白血病。,.,66,結(jié)核病的化學(xué)治療,化學(xué)治療的原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合,.,67,結(jié)核病的化學(xué)治療,化學(xué)治療的主要作用 殺菌作用 防止耐藥菌產(chǎn)生 滅菌,.,68,結(jié)核病的化學(xué)治療,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制 藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用 A菌群：快速繁殖，多為于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分占，結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。,.,69,結(jié)核病的化學(xué)治療,

22、B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多為于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。 C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖。 D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。,.,70,結(jié)核病的化學(xué)治療,抗結(jié)核藥物作用 對(duì)A菌群：HSRE 對(duì)B菌群：ZRH 對(duì)C菌群：RH 對(duì)D菌群：無(wú)作用,.,71,結(jié)核病的化學(xué)治療,耐藥性 天然耐藥變異菌 聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性 間歇化學(xué)治療 結(jié)核分枝桿菌的延長(zhǎng)緩解期 頓服 高峰濃度殺菌,.,72,常用抗結(jié)核病藥物,異煙肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）

23、 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 鏈霉素（streptomycin，SM，S）,.,73,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 2HRZE/4HR 間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3,.,74,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 2HRZSE/4-6HR 間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,.,75,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,初治涂陰肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 2HRZ/4HR 間歇用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3,.,76,耐藥肺結(jié)核,原因:不規(guī)律、不合理用藥和無(wú)任何管理措施。 解決方法：采用DOTS使

24、新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者達(dá)到高治愈率 治療：依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，詳細(xì)詢問(wèn)繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過(guò)的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個(gè)月。 可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。,.,77,板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥,優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡(jiǎn)單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。 缺點(diǎn)：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)難以判斷為何藥所致。,.,78,其他治療,對(duì)癥治療 咯血 原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位。預(yù)防