腎病綜合征知識要點及護理措施.ppt

1、a，1，腎病綜合征的知識要點和護理措施，a，2，定義腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS )是由于各種腎病而具有以下共同臨床表現(xiàn)的綜合征：大量蛋白尿(尿蛋白定量大于3.5gd )。 低蛋白血癥(血漿白蛋白在30g/L以下)浮腫、高脂血癥。a、3、病因和發(fā)病機制、腎病綜合征由多種血管球疾病引起，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 我國病因分布與國外不同： 1、系膜增生性腎炎占30%左右，明顯高于國外5%左右。 2、膜性腎病占15%左右，明顯低于國外50%左右。 各種病理類型的發(fā)病機制不同，但從根本上說是一種免疫介質(zhì)性炎癥疾病。 血管球過濾屏障損傷，血漿中蛋白質(zhì)過濾增加，超過血管球過濾功

2、能和血管球過濾功能的蛋白質(zhì)出現(xiàn)在尿中，形成蛋白尿。 大量的白蛋白在尿中消失，腎小管分解重吸收的白蛋白，就會引起低白蛋白血癥。 血漿白蛋白降低、血漿膠體滲透壓降低、血液中液體進入組織間隙、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮、水納金屬釷潴留時出現(xiàn)浮腫。 低白蛋白血癥可刺激肝合成蛋白質(zhì)增加，脂蛋白蛋白質(zhì)合成增加，分解降低，血脂升高，發(fā)生高脂血癥。 a，4，臨床表現(xiàn)，(1)大量蛋白尿與低蛋白血癥是由于血管球過濾膜的通透性提高，腎病綜合征患者每天從尿中丟失大量蛋白質(zhì)，尿蛋白(主要是白蛋白)的定量超過3.5g是低蛋白血癥的主要原因，且胃黏膜水腫造成的蛋白質(zhì)攝取減少也使低蛋白血癥的形成惡化。 低蛋白血癥可引起機體營養(yǎng)

3、不良，抵抗力明顯下降。 (二)浮腫與低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低是患者出現(xiàn)浮腫的主要原因。 浮腫是腎病綜合征患者最常見的生命體征。 浮腫的部位根據(jù)重心的移動而不同。 久臥或清晨以眼瞼、頭枕部或骶骨部為著，起床活動后下肢浮腫明顯，凹陷性浮腫。 嚴(yán)重浮腫的患者瞄準(zhǔn)胸腔、腹腔、心包等液體潴留、陰囊浮腫等全身浮腫。 (a、5、(3)高脂血癥低白蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)代償性增加，降低脂蛋白分解，提高血膽固醇、甘油三酸酯含量，降低和極低密度脂蛋白濃度。 長期高脂血癥容易引起各種冠心病等心血管并發(fā)癥，增加血液粘稠度，也促進腎小球系膜細胞球增殖和血管球硬化。 (四)高血壓和低血壓：(五)營養(yǎng)不良：毛發(fā)

4、稀疏，清爽干枯，膚色白皙，消瘦指甲有白色橫行的寬帶等。 其臨床表現(xiàn)表明，原發(fā)性腎病綜合征1型：原發(fā)性腎病綜合征型：伴有不同程度的血尿、高血壓、腎功能故障。 a，6，并發(fā)癥，1，感染：重要并發(fā)癥2，高凝狀態(tài)：血栓與栓塞性并發(fā)癥。 發(fā)生率(10-50% )常見有腎靜脈血栓、下下肢深靜脈血栓、甚至冠狀動脈血栓、腦血管血栓等，并伴有致死性肺栓塞。 3、急性腎功能衰竭：低蛋白血癥可降低血漿膠體滲透壓、減少有效循環(huán)血容量，造成腎血流量不足、體位性低血壓、休克、腎前性氮血癥，擴張利尿治療能恢復(fù)的個別患者出現(xiàn)腎實質(zhì)性急性腎功能衰竭，多見于5.0歲以上患者。 4、慢性腎功能衰竭：腎病綜合征所致腎損傷的最終結(jié)果。

5、a、7、實驗室等檢查，(1)尿液檢查尿蛋白定性，尿中有血紅細胞、管型等。 2.4時間尿蛋白的定量超過3.5g。 (二)血液檢查血清白蛋白低于30gL，蛋白質(zhì)陽離子電泳2，球蛋白上升，球蛋白正?；蛳陆?，血中膽固醇、甘油三酸酯、水平及極低密度脂蛋白升高； 另外，血液IgG下降。 補體一般正常。 (3)腎功能檢查腎功能衰竭時血BUN、Scr升高。(四)腎活組織病理檢查腎組織病理檢查明確血管球病理類型，對指導(dǎo)治療和明確預(yù)后有重要意義。 常見病理類型：微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局限性血管球硬化。 (5)用腎超聲波檢測檢查雙腎正?；蚩s小。 a，8，診斷要點1，主要根據(jù)尿蛋白定

6、量和血清白蛋白濃度進行診斷，以有無浮腫和高脂血癥為參考。 2、血尿、高血壓、是否伴有持續(xù)性腎功能故障，1型和3型，原發(fā)性腎病綜合征需要排除全身系統(tǒng)性疾病和先天性遺傳性疾病引起的繼發(fā)性腎病綜合征。 4、腎病綜合征的病理類型取決于腎組織病理檢查。a、9、治療要點；(1)一般治療包括休息和低鹽飲食。 (二)對癥治療1利尿消腫多以噻嗪類利尿劑和鉀元素利尿劑為基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿效果，云同步，減少鉀元素代謝紊亂。 常用的氫氯噻嗪為2.5毫克，每天三次的螺內(nèi)酯為2.0毫克，一天三次。 在上述治療無效的情況下，如果并用滲透性利尿劑和接頭利尿劑，在靜脈注射滲透性利尿劑(低分子右旋糖酐酒)或血漿擴張劑之

7、后，靜脈注射接頭利尿劑(速尿靈或布美奈等)，可以得到良好的利尿效果。 另外，靜脈注射血漿和血清白蛋白可以提高膠體滲透壓，還有利尿作用。 2尿蛋白的減少采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻化劑和非甾類化合物消炎藥可減少蛋白尿。 前者和卡托普利一樣，每次6.2525mg，每天3次。 后者類似于消炎痛和迪爾諾，由于這種藥以減少血管球的血流量和過濾率作用，所以可能使腎功能減退，減少蛋白尿的效果不顯著。 (1)主要抑制免疫和炎癥；(2)治療糖皮質(zhì)激素的藥物可能通過抑制免疫，抑制炎癥，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌細胞具有治療作用。 應(yīng)注意一些荷爾蒙激素的應(yīng)用：潑尼松龍的起始劑量為每天1公斤體重lmg，共812周，減肥藥時

8、間較晚，有效病例為每2.3周減少原用量的1.0，而減少到20mgd則容易彈跳，要特別注意最后以最小有效量(1015mgd )為維持量，服用半年至1年以上。 臨床上腎病綜合征患者的荷爾蒙激素治療可分為3種類型：荷爾蒙激素敏感型即治療1.2周內(nèi)腎病綜合征緩解、荷爾蒙激素依賴型即劑量減少則復(fù)發(fā)，荷爾蒙激素?zé)o效型對荷爾蒙激素治療不敏感。 常見藥物：潑尼松龍和甲潑尼松龍，a，1.1，給藥方法，1，一般方法：將1天總量分3次口服給藥方法對垂體腎上腺軸抑制作用大，目前使用不多。 頓服法：把一天的接觸劑量在早上8點左右吃掉。 人體的腎上腺皮質(zhì)激素此時達到高峰，外源皮質(zhì)荷爾蒙激素對垂體腎上腺軸不易產(chǎn)生抑制作用，

9、副作用小，是最常用的。 3、隔日療法：維持階段。 4、大量沖擊療法： a細胞球毒藥目前國內(nèi)外最常用的細胞球毒藥為環(huán)磷酰胺，其用量為每日體重2mg，分1.2次口服或次日靜脈注射200mg，總量達到68g后中止。 細胞球毒藥物常用于“荷爾蒙激素依賴型”或“荷爾蒙激素?zé)o效型”腎病綜合征，可與荷爾蒙激素治療配合提高緩解率。 一般不優(yōu)先使用細胞球毒藥，單獨應(yīng)用。 b環(huán)孢菌素a該藥能選擇性抑制輔助性t細胞球和細胞球毒效應(yīng)t細胞球，用量1天體重5mg，分2次口服，2.3月后減量，總療程約6個月。 近年來，該藥開始治療荷爾蒙激素和細胞球毒藥無效的難治性腎病綜合征，由于該藥價格昂貴、副作用大、停藥后病情易復(fù)發(fā)，

10、因而限制了其廣泛應(yīng)用。a、1.2、并發(fā)癥防治、1用荷爾蒙激素治療感染時，不需要預(yù)防性使用抗生素，不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染，感染時，要及時選用敏感、強力、無腎臟毒性的抗生素。2血栓和栓塞在血液變?yōu)楦吣虪顟B(tài)時投用肝素等抗凝血劑，將血小板分解聚合藥輔助為雙嘧達莫那樣，在形成血栓或栓塞時，將血栓溶解劑提前投用尿激酶和鏈激酶，配合抗凝血劑。 3急性腎功能衰竭可以進行腎透析等。 治療中藥飲片：如雷公藤等。 與a、1.3、護理措施和依據(jù)、1、體液過多：低蛋白血癥等因素有關(guān)。 (1)嚴(yán)重浮腫時，讓患者臥床休息和低鹽飲食，大量胸腹腔積液造成呼吸困難者，給予半坐臥位，必要時吸入氧氣。 在浮腫和體腔

11、積液消失之前，不能進行地下活動。 合理的休息不會加重浮腫。 (2)觀察水腫的部位、分布、程度、特征和消長情況，對胸腹腔積水患者，應(yīng)注意觀察胸悶、氣喘、腹脹等癥狀變化。 監(jiān)測患者的生命體征，定期測量體重和腰圍。 嚴(yán)格記錄2.4時間的出入液量，留心尿量的變化。 (3)使患者和家屬了解荷爾蒙激素和細胞球毒藥物的治療作用、用藥方法、注意事項、副作用等，使患者和家屬能夠積極配合治療。 使用荷爾蒙激素時，為了不引起疾病籃板球的不良結(jié)果，必須指示患者不要用自各兒減量或停藥。 使用環(huán)孢菌素a的患者，服藥期間必須監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用(如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血、多毛的及牙齦增生等)。 (a )、1.4

12、、(4)觀察利尿藥療效和有無副作用，如低鉀元素、低納金屬釷、低氯元素血癥等，利尿時注意不要太用力，血液容量不足形成血栓。 此外，血漿輸血產(chǎn)品不太頻繁，長期高血管球過濾和高血管球吸收，可能導(dǎo)致血管球和血管球上皮細胞球損傷，有時損害腎功能，影響荷爾蒙激素的療效。 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻化劑時，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀元素濃度，防止高鉀元素血癥的發(fā)生。a、1.5、2 .營養(yǎng)失調(diào)：低于飛機機身需要量，與大量蛋白質(zhì)喪失、胃腸吸收障礙等因素有關(guān)。 (1)合理膳食的指導(dǎo)。 合理膳食構(gòu)成可以改善患者的營養(yǎng)狀況。 首先強調(diào)患者和家屬對高蛋白飲食腎功能的危害，幫助患者和家屬制定合理膳食計劃。 腎病綜合征患者食物中各營養(yǎng)成分

13、的組成是提倡蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(富含必需氨基酸的動物蛋白質(zhì))，每天1公斤1g。 每天體重每公斤的熱能在126147kj(3035kcal )以上。 為了減輕高脂血癥，必須少攝取動物油脂之類的富含飽和脂肪酸的食物，吃芝麻油等天然植物油和魚油之類的富含聚不飽和脂肪酸的食物，以及燕麥、豆類等可溶性纖維的食物。 浮腫時要攝低鹽飲食(3gd )，浮腫時限制納金屬釷鹽比限制水重要，高度浮腫、尿少時要嚴(yán)格特羅爾入水量。 留心補充各種維生素和微量元素體。 (2)定期監(jiān)測血清白蛋白、尿白蛋白等指標(biāo)。 血漿白蛋白能反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 了解尿白蛋白的定量情況是從飲食中補充蛋白質(zhì)的依據(jù)。 (1)密切觀察生命

14、體征，尤其是體溫變化，觀察患者有無呼吸機、泌尿系、皮膚、腹腔等感染，觀察有無咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛、腹膜刺激癥等。 定期監(jiān)視血、尿的例行程序等。 (2)配合全身皮膚清潔，病人進行口腔護理，是因為機體抵抗力下降，應(yīng)用荷爾蒙激素或免疫抑制劑，患者易感染。 另外，浮腫部的皮膚要特別注意保護，護理時動作要柔軟，不要勉強用力，注意不要損壞皮膚。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免壓電石英原性感染。 (3)預(yù)防交叉感染，對病房物品和空氣進行清潔消毒，減少訪問人數(shù)?；颊邞?yīng)注意保暖，避免感冒病，避免各種公共場所和人群聚集的場所，腎病綜合征患者容易引起呼吸機感染加重或復(fù)發(fā)。 (4)適當(dāng)開展體育運動增強了飛機機身抵抗力