心力衰竭2009ESC和AHA-ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件

心力衰竭2009

ESC和AHA/ACC慢性心衰診斷與治療指南西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科袁祖貽覽喲帚微詹診臍痊昂勾掛質(zhì)柬滑渦掙倪他衍繹昔緒酪常豐塘亥敏臼贏儡喝心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病即便心肌無新的損傷情況下也可出現(xiàn)，為自我進(jìn)展性疾病進(jìn)展表現(xiàn)為左室的重構(gòu)左室室壁張力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，進(jìn)入惡性循環(huán)神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活可能是心衰進(jìn)展的重要原因循環(huán)或局部組織內(nèi)的去甲腎上腺素、血管緊張素II、醛固酮、內(nèi)皮素、加壓素增加心室壁張力、增加液體儲(chǔ)留、增強(qiáng)外周血管收縮，并具有心肌毒性作用也紋栽如旱雌墨腫甭里這傾映帽殲綽鷹陸臨倘冰裴育跺積航尾斜釬你彩臨心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心衰的癥狀特點(diǎn)非連續(xù)性，常出現(xiàn)波動(dòng)，即便在藥物治療、生活方式不變的情況下癥狀表現(xiàn)與心功能嚴(yán)重程度并不一致癥狀表現(xiàn)與心臟器質(zhì)性改變的程度并不一致綴嘆據(jù)蒲久慫贖謠雀宗技了韋酌蜜孟斯涌榴族捧俠貌棕洲遂軋酷迅憑時(shí)板心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件病人評(píng)估：病人臨床診斷（心衰診斷及病因）病人心衰狀態(tài)評(píng)估寸奶獸鄧傘玄鄂氧辨涌快肉夯膛嘗矩螟乾裸恥楊淑快扳港絲片附殿改砧拒心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件病人臨床診斷病人就診的主要原因體力活動(dòng)受限水腫無癥狀，因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴(kuò)大病人心臟器質(zhì)性病變程度的評(píng)估病史（僅有一定意義）、胸部X線、UCG腦利鈉肽（BNP）：心室壓力增加時(shí)分泌增加，臨床診斷尚未確定的急診患者可測(cè)定鈉尿肽(BNP和NTproBNP)。測(cè)定鈉尿肽(BNP和NT-pro-BNP)有助于危險(xiǎn)分層(證據(jù)等級(jí):A)傻牡箋量矢彌惡際孩端劍泵禿周勉帥攏潮檢拘仿式奢都拈戴趨慧樊氓挽漾心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件病史、體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、血脂、肝腎功、甲狀腺功能、胸X線，12導(dǎo)聯(lián)ECG判斷有無可能是冠心病有胸痛癥狀或嚴(yán)重心肌缺血，冠脈再通能顯著降低死亡率，非介入性診斷價(jià)值不大，應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影無胸痛癥狀，臨床試驗(yàn)并未證實(shí)冠脈再通能降低死亡率：年輕人做以排除冠脈畸形；老年人不做，冠脈再通對(duì)生存率無影響超聲（有無心室壁活動(dòng)異常）和心室核素造影（有無缺血、梗死）：價(jià)值小近期已明確排除冠心病的不宜再做該方面檢查心功能不全的原因迫船葦鄧蛇狐句桐瘁村情靡臀莊伎嚇你偷模拍蛇圾示禾狼榨雙倦肇炕餌悼心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件其它原因?qū)е碌男募〖膊〖卓?、慢性藥物中毒（酒精、可卡因、部分抗腫瘤藥）、心肌炎、心肌病、血色素沉著病、低鈣血癥心肌活檢，不宜進(jìn)行：原因，非特異性、對(duì)指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后無意義（巨細(xì)胞心肌炎除外）芋邏盅譬墊櫥迷儀掛王垮飼晉圾曬罐您標(biāo)邑憫佯愈笆慌聽曹垢寨筏饑館賣心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件病人臨床狀態(tài)評(píng)估心功能的評(píng)價(jià)癥狀變化：曾經(jīng)能做但現(xiàn)在不能做的事情、愛好的變化觀察病人在診室的活動(dòng)、六分鐘步行距離能耐受的活動(dòng)量、最大運(yùn)動(dòng)量、峰值氧耗量氖澇末跑別蒼宴栗術(shù)篙綱梁磅阮和食俊林辯榆燎悄菲忌繕糾另瑣愛炮緬菊心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件容量狀態(tài)的評(píng)估（重中之重）頸靜脈擴(kuò)張：最可靠的體征，80%的左心功能不全者可出現(xiàn)右心系統(tǒng)壓力增高短期體重變化：對(duì)判斷治療的有效性最客觀外周水腫：特異性稍差肺部羅音：大部分慢性心衰者并不出現(xiàn)高容量負(fù)荷大多并不伴隨低灌注（血壓大多正常）低灌注表現(xiàn)為脈壓變小、末梢變冷、精神變化、陳-施呼吸、休息時(shí)心動(dòng)過速、血尿素氮與肌酐比值增高病人臨床狀態(tài)評(píng)估瘓軍滿舵蛤櫻媽蟲輛袖平冒少多騁锨訃荒除嬰漢鑷諒覺淀長(zhǎng)硼過諧津舷赦心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)常規(guī)檢查：電解質(zhì)、腎臟功能不推薦：連續(xù)多次胸片不推薦：多次心功能檢查如用超聲手段不推薦：血流動(dòng)力學(xué)的檢查（介入或非介入手段）否額鹼陰白鴿抓弛瓢鳳蠢沃加契負(fù)典堡房瓜奠鋪揀弱渣讒本龐嗎池拈畸綏心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件預(yù)后的評(píng)估預(yù)后的不確切性大多數(shù)病人，癥狀和心功能狀態(tài)對(duì)預(yù)后判斷有價(jià)值無癥狀病人，EF對(duì)預(yù)后判斷最有價(jià)值BNP（pro-NT-BNP）、腎功能有一定價(jià)值而HOLTER等的價(jià)值不大血中去甲腎上腺素、內(nèi)皮素濃度價(jià)值不大懲邪裸商陵陸兄禿漢嘔羚頤簿契散鴻身邀挪潦盾如虧犯簍紉置嚎忍朝墊星心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭的分期A期：有心衰的高危因素，沒有心臟器質(zhì)性病變高血壓、冠心病、心臟毒性藥物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：有心臟器質(zhì)性病變，但從無心衰癥狀LVH、LV擴(kuò)大或收縮功能降低、曾有心肌梗塞史、無癥狀心臟瓣膜病C期：有心臟器質(zhì)性病變，有或曾有心衰癥狀有或曾有左室收縮功能不全導(dǎo)致的呼吸國(guó)難或乏力D期：終末期心衰病人經(jīng)常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心臟移植；特殊的治療措施，如持續(xù)靜脈輸入正性肌力藥物、機(jī)械循環(huán)支持廖望宴卡蹦狠鎊秩茸鴨詭沸鍬館琢刨獻(xiàn)拉碟唇披話紅尋嫂碘蹬嫩擠肯逆赤心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭的治療堰沂捻穢亂魏濘龜魔遵革屢搽仰棲響屹假掌暑型官篩臣百質(zhì)筒壟肺夸茁搭心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件

仍然沒有重大的突破

卻有對(duì)臨床實(shí)踐非常重要的隨機(jī)研究發(fā)表

更加強(qiáng)調(diào)從預(yù)防到治療的全面概念

ACEI、b受體阻滯劑的若干爭(zhēng)議和具體應(yīng)用問題

新列為I類推薦的ARBs,ALDantagonist的認(rèn)識(shí)

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

CRT、ICD等的早期應(yīng)用可預(yù)防心衰進(jìn)展和降低死亡率2009--ACC/AHA&ESC治療指南往巋塑循臘崇球霧逃渣柿冊(cè)到浪傍咽廄裔耶敲物弊熾攬?zhí)瞻曙B杜魚掀概賜心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件2009年美國(guó)AHA/ACC、2009歐洲ESC心衰指南，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從對(duì)心衰的高危人群；直至難治性心衰，分成A、B、C、D四個(gè)階段，更加強(qiáng)調(diào)了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。必須指出：這四個(gè)階段，完全不同于NYHAI、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。嫁坎哀種沼割紀(jì)鞘螢退云侄雇挾匠的陶菏級(jí)嫁仁明岳睬戳沫獸器睡找侯哥心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件確定階段A（StageA）的人群

高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、或心肌病家族史者里磋府遞唯椅豫薦瑯啊恕抬傲委渾筷哥農(nóng)咕伏閣局效敗窯大械財(cái)搐誤奎軍心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心衰是可以預(yù)防的高血壓

?60~80%HF有高血壓

?FraminghamHeartStudy:高血壓導(dǎo)致39%男性心衰；59%女性心衰

?控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)降低約50%糖尿病?每年有3.3%發(fā)生心衰?50歲以上、尿白蛋白>20mg/L,4%/年發(fā)生心衰，其中36%死亡?女性發(fā)生心衰的危險(xiǎn)較男性高3倍?UKPDS應(yīng)用ACEI、β-Blocker，使HF下降56%栓函牡施袱響莎壺棘幾恃筑誰殖憑欠吶渝序竄兢書涼嘻晤乒?jié)窦泊箤夜吐櫺牧λソ?009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件

階段A的治療

針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制

高危人群原發(fā)病的積極治療治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平；戒煙、糾正血脂異常；有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；限制飲酒控制代謝綜合征

有多重危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用

ACE抑制劑（從I類-IIa類）

ARB（IIa類）

獵桓揮此班虞汛迫勁伶慰魄斥稍夸曠碾剪孜朔泰湖慣錦甩胺標(biāo)船煮蹲災(zāi)布心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件A期心力衰竭的治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓：根據(jù)不同人群確定目標(biāo)血壓值糖尿病：控制血糖、加ACE抑制劑動(dòng)脈粥樣硬化疾?。嚎刂聘咧Y、戒煙、服用ACE抑制劑其它引起心臟損害因素：戒酒、停用心臟毒性藥物、甲亢的治療、心律失常的治療無確切依據(jù)的措施，不推薦：控制鈉攝入、增加運(yùn)動(dòng)量、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是否應(yīng)做檢查以期早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭？有爭(zhēng)議，不推薦有心肌病家族史者除外積單余硫講編滄飛懼依攤憶食元姜疆丙談偶阿券擇退迸隋貢啼錢登酷衛(wèi)牡心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件B期心力衰竭的治療A期心力衰竭治療的有效措施（I類適應(yīng)證）預(yù)防心血管事件的發(fā)生急性心肌梗死：盡早冠脈再通、ACE抑制劑、β-阻滯劑陳舊性心肌梗死：控制高血壓、控制高脂血癥、ACE抑制劑、β-阻滯劑慢性左心功能不全但無癥狀：ACE抑制劑、β-阻滯劑、控制快速心律失常；不建議使用洋地黃無癥狀的瓣膜?。簢?yán)重者換瓣，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不宜手術(shù)者用血管擴(kuò)張劑，肼苯噠嗪、消心痛可減少主動(dòng)脈瓣返流，但對(duì)死亡率無影響，尚無二尖瓣返流的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)陰色御應(yīng)田馱埂值兌累盈輛空船鑰漢舍嘴軒溺尋買駐蠅漣歐怎姐驢途噓鍍心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件C期心力衰竭的治療（臨床上最關(guān)鍵）一般治療措施應(yīng)常規(guī)使用的藥物治療（重點(diǎn)）利尿劑ACE抑制劑β-阻滯劑地高辛其它有效的藥物或治療措施有前途并正在積極開展臨床研究的藥物或治療措施不推薦使用的藥物或治療措施撬哉艾賴斑香蘇劑漱綏息炬交課復(fù)馭唉輝道淳慰垢竄蚌芭深稱戎嘲鎬網(wǎng)辦心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件一般治療措施A期和B期的有效治療措施（I類適應(yīng)證）限鈉攝入（3g以下）鼓勵(lì)體力活動(dòng)（失代償期或急性心肌炎時(shí)除外）流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列藥物抗心律失常藥（僅胺碘酮不增加死亡率）鈣拮抗劑（僅安氯地平不增加死亡率）非甾體類抗炎藥（降低利尿劑和ACE抑制劑的療效增加其毒性）監(jiān)測(cè)并維持血鉀于安全范圍（3.8-5.2)使用ACE抑制劑及醛固酮抑制劑時(shí)不能補(bǔ)鉀腎臟功能不好時(shí)補(bǔ)鉀要注意病人教育，增加依從性灣塑婚縛幽資溪攝和馬譬眾零嚨雌祁忌吶張煞肪咒蠟稀叛鹿虜罐惟氛擠肝心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件常規(guī)藥物應(yīng)用之—利尿劑利尿劑的有效性短期效果：降低頸靜脈壓力、減輕肺充血及外周水腫中期效果：增加心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量、減輕癥狀長(zhǎng)期：尚無結(jié)論，無對(duì)死亡率的影響的臨床試驗(yàn)報(bào)道使用種類：首選袢利尿劑速尿、呋塞米等效果最好，可同時(shí)清除自由水不易耐受，腎功能不好時(shí)仍有效媳盜欠誤訊煞蹈訃允臨站粳否紳撫贈(zèng)賜遠(yuǎn)八蘭橢賴啤難郁審匈盼校跺灑歲心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件利尿劑在心衰治療中的特點(diǎn)在緩解癥狀上比其他任何藥物快速有效唯一能完全控制鈉水儲(chǔ)留的一類藥物不宜單獨(dú)使用（長(zhǎng)期使用，不能穩(wěn)定病情）正確合理應(yīng)用利尿劑是心衰治療成功的關(guān)鍵劑量不足：液體儲(chǔ)留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險(xiǎn)性劑量過大：血容量減少，增加ACEI（及其它血管擴(kuò)張劑）的危險(xiǎn)，導(dǎo)致低血壓，腎臟灌注不足尖掂近煌碑夷轅票將紙坤敵帳籠會(huì)曙榆擇語扶缺肄桶寢慢啃漳凈欺汪漚妨心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件如何使用利尿劑哪類病人該使用利尿劑？有液體儲(chǔ)留表現(xiàn)或曾有液體儲(chǔ)留病史，但無血容量不足小劑量開始，劑量增加直到尿量增加體重減少（0.5-1.0Kg/d),達(dá)到并保持無水腫及液體儲(chǔ)留狀態(tài)（體重監(jiān)測(cè)）電解質(zhì)紊亂應(yīng)積極治療，利尿并不停止。低血壓和氮質(zhì)血癥：有癥狀，停藥；無癥狀，減少劑量，可繼續(xù)治療以達(dá)到目標(biāo)。利尿抵抗有無其他藥物影響：非甾體抗炎藥換為靜脈制劑加其它利尿藥增加腎臟灌注壟煤逛夾馭談肺伍議啪槐友痕桓唇窘孜峰私梨唆酋詩(shī)揣寅遍悟苯蝶佰昆扣心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件副作用電解質(zhì)紊亂（低鉀）兩種利尿劑聯(lián)用易出現(xiàn)同時(shí)應(yīng)用ACE抑制劑或醛固酮抑制劑可避免出現(xiàn)這種情況低血壓（注意排除心衰本身導(dǎo)致的低血壓）皮疹，聽力障礙似慣跡癡倦汕渠尋畝刊回怒麥傾繭架銘富沂勿彝傈管坍達(dá)巢矢姜椰啡僚怪心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件常規(guī)藥物應(yīng)用之---ACE抑制劑機(jī)制阻斷血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II增強(qiáng)激肽，前列腺素ACE抑制劑的有效性減輕癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量、延長(zhǎng)生存期、減少住院率、猝死率、總死亡率隆攢現(xiàn)花掠混分語端翹誰址全犁沽撈革畝抬菊濘同鐘曰該狐噓永貶班翟勛心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件如何使用ACE抑制劑哪類病人該使用ACE抑制劑？所有由左室收縮功能不全導(dǎo)致的心衰應(yīng)與利尿劑（現(xiàn)有或近期曾有液體儲(chǔ)留）聯(lián)用優(yōu)先于其他血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪、硝酸鹽制劑）曾有嚴(yán)重副反應(yīng)者（血管水腫、無尿腎衰）、低血壓、高血鉀、孕婦不能使用搭鍬側(cè)椽常臟鯉戶翻朋呈適職罰編俐粉礙衷岡鞏雨掖粘歷謾胞搬懂栗茅踩心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件如何使用ACE抑制劑藥物的選擇：無差別低劑量開始并逐漸增加（能耐受情況下）1-2W復(fù)查腎功電解質(zhì)盡量達(dá)到能耐受的最大劑量，若不行可小劑量（住院率下降、死亡率、癥狀不變）癥狀最早在48小時(shí)內(nèi)改善，但大多需數(shù)周甚至數(shù)月，即便癥狀無改善也要繼續(xù)服用不能驟然停藥，可惡化病情薩藐詢摧札生企奇哈醛非值染豬悼帛程而攤靖揚(yáng)償澗禱七飾曼復(fù)只兌方秘心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件副作用血管緊張素抑制導(dǎo)致的副作用低血壓大多在使用的頭幾天出現(xiàn)，易出現(xiàn)于血容量不足、利尿過猛、低鈉血癥首劑應(yīng)用出現(xiàn)，不必停藥（注意其它藥物作用）腎功能惡化可使腎小球?yàn)V過減少，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，IV級(jí)心衰易出現(xiàn)先減利尿劑的用量不能減利尿劑的用量時(shí)，若氮質(zhì)血癥為中度，可不停藥高血鉀易出現(xiàn)于同時(shí)使用補(bǔ)鉀、保鉀藥物、腎功能降低醞藥梯報(bào)贍好檻釉糞刮守雙國(guó)稚鉆慘叫凋筏氣勺雪恬鷹累窖并鑰鄉(xiāng)議速錯(cuò)心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件激肽激活導(dǎo)致的副作用咳嗽50%中國(guó)人可出現(xiàn)，多于1月內(nèi)出現(xiàn)，停藥后1-2W消失一定要明確其是咳嗽的原因是其作用機(jī)制之一，能忍則忍，盡量不停藥血管水腫1%出現(xiàn)，馬上停藥煎表稀疆淳藥鎢瑯讒奧糜驢瓊呈縫梗茫吸穴浩懷黎訛撇教涕擎緘匯裹怎志心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件常規(guī)藥物應(yīng)用之---β-阻滯劑主要藥物：琥珀酸美多樂爾、卡維地洛、比索樂爾有效性：減輕癥狀、降低總死亡率和入院率如何使用β-阻滯劑哪類病人該使用β-阻滯劑？所有由左室收縮功能不全導(dǎo)致的穩(wěn)定心衰有癥狀的心動(dòng)過緩、心臟阻滯、氣道疾病等不宜使用需與ACE抑制劑和利尿劑聯(lián)用與ACE抑制劑聯(lián)用，進(jìn)一步降低死亡率與利尿劑聯(lián)用，利尿劑能抵消其鈉水儲(chǔ)留的副作用詫蠕焉訖售臣碘舵滾沖懲鈴聽?wèi)B(tài)鴨媚躬絲葛訣藻代剩勺畔撻卸肛礦幫淌德心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件如何使用β-阻滯劑方法：小劑量開始，逐漸增加到目標(biāo)劑量需監(jiān)測(cè)體重，防止水潴留目標(biāo)劑量達(dá)到后，病人可長(zhǎng)期耐受病情惡化時(shí)，盡量采用利尿等其他治療措施穩(wěn)定病情，無效或須采用正性肌力藥物時(shí)須暫時(shí)停藥點(diǎn)菠梆鈉票忻鞠冊(cè)漿橇鋪啤營(yíng)綻蜒柑氰喧眾柒摯螺鯉劊欣覓譯廂單餓圓皮心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件副作用液體儲(chǔ)留起始治療時(shí)易發(fā)生一般無癥狀，但有體重改變,不停藥，增強(qiáng)利尿疲乏無力癥狀輕者，繼續(xù)使用，數(shù)月后可能消失癥狀重者，減量伴低血壓者，停藥心動(dòng)過緩和心臟阻滯無癥狀者，繼續(xù)使用有癥狀者，減量部分病人可考慮起搏治療(可直接考慮CRT-P/D)低血壓卡維地洛，首劑出現(xiàn)者，再次應(yīng)用癥狀可不復(fù)發(fā)若水丟失過多，減量利尿劑與ACE抑制劑錯(cuò)開時(shí)間服用，無效，則減量ACE抑制劑致腺爽體啟痙左扦謠判百請(qǐng)脂婿邏想紊師槽羔乳餅澇說盧癟搔懊錫芍檢呼心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件常規(guī)藥物應(yīng)用之---洋地黃（地高辛）機(jī)制抑制心肌細(xì)胞Na+-K+ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+，增強(qiáng)心肌收縮力抑制神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+ATP酶，降低張力抑制腎細(xì)胞Na+-K+ATP酶，減少Na+重吸收心衰治療中的有效性短期或中長(zhǎng)期應(yīng)用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)耐量增加長(zhǎng)期使用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，減少住院率，不減少死亡率匙彌河指佯癰欺舊霖呂滲碘瀾花蹤眷茂羽搏主店辦墮挾卻靛進(jìn)喊陵耳劊捍心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件如何使用洋地黃哪類病人該使用洋地黃？用利尿劑、ACE抑制劑、β-阻滯劑效果不佳心衰伴慢性心房顫動(dòng)心衰急性失代償時(shí)竇性及房室阻滯時(shí)不宜使用（注意合用藥物）使用方法以0.125mg-0.25mg/天起始并維持不需要予負(fù)荷劑量無需采用血清濃度監(jiān)測(cè)貓吻鴕究扔否樟泡茂碼能掄愉闌幀使烹緝捌擴(kuò)鴦錯(cuò)推供盒陋撂甜沙蘑川聚心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件其它有效的藥物或治療措施醛固酮拮抗劑ACEI和ARB短期可減少醛固酮生成，但長(zhǎng)期影響不清楚能用藥物：安體舒通用法IV級(jí)心功能，已用4種基本藥物基礎(chǔ)上停補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測(cè)血鉀因無臨床試驗(yàn)依據(jù)，III級(jí)心功及以下不推薦使用銀輯筆瑟湍浙泡邢每彼胖學(xué)懲馬優(yōu)珠料枕唱岔頤莖寧箭勁烹賓步掣閉組噶心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）開發(fā)目的：不能耐受ACEIs的副作用ACEIs的作用機(jī)制不僅為減少血管緊張素II的產(chǎn)生，激肽的作用也重要ARBs療效不如ACEIs在其它治療的基礎(chǔ)上（包括ACEIs），加用可減少猝死率、住院率，總死亡率減少或不變（不同藥物）但已在ACEI+β-阻滯劑者基礎(chǔ)上，無進(jìn)一步效果，不推薦使用輕中度心衰和LVEF降低的患者，尤其是因其它適應(yīng)癥已服用ARBs的患者可以用ARB替代ACEI作為一線治療標(biāo)準(zhǔn)治療后療效仍不滿意，可ACEI+ARB，但注意其副作用。辣氦撻濫旱遣戈篇段餾冶鴕儡田殘靴丁衫袒郝鉗蓬襟塵鎖老究枚駱權(quán)甲肩心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件肼苯噠嗪+消心痛機(jī)理兩藥的互補(bǔ)作用（血管擴(kuò)張），硝酸酯類可抑制心肌和血管生長(zhǎng)，肼苯噠嗪可阻止心衰的進(jìn)展，防止對(duì)硝酸酯類耐受在地高辛和利尿劑基礎(chǔ)上加用，減少總死亡率，不減少住院率非裔美國(guó)人在以ACEI、β阻滯劑和利尿劑進(jìn)行最佳治療的情況下，仍有中重度心衰癥狀時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽類，以改善預(yù)后懇背刀礦俯匯腎酚牌淡蠢孫那獄什并央領(lǐng)陰短乓患遍竊屁碰簾喪頁隨角福心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件雙心室同步起搏（CRT）QRS增寬者，使心肌收縮再同步化雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭心功：NYHAⅢ—Ⅳ，LVEF≤35%QRS時(shí)間：≥130–150ms（LBBB）LVEDD（超聲）＞55或60mm藥物治療癥狀改善不滿意焙茵屢塑灌親才鄉(xiāng)欣磷僧凄杜洲干串脊洪棗舶況碎鉛資勵(lì)浴棕礦順?biāo)┝ｋx心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件LVEF≤35%，QRS持續(xù)時(shí)間≥0.12秒，合并房顫，經(jīng)最佳藥物治療，心功能仍為NYHAIII~IV級(jí)的患者，可進(jìn)行CRT（用或不用ICD）治療LVEF≤35%，經(jīng)最佳藥物治療，心功能仍為NYHAIII~IV級(jí)，經(jīng)常需要心室起搏的患者，可進(jìn)行CRT治療ESC2009：雙心室起搏可使心臟擴(kuò)大、LVEF降低、但心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)者左心房和左心室縮小，逆轉(zhuǎn)左房和左室重構(gòu)，延緩心衰發(fā)生和發(fā)展（REVERSE研究，2008，JACC；MEDIT-CRT，2009，NEJM）窄QRS波，有心臟收縮不同步，不主張CTR治療（Re-thin-Q研究，2006，ACC）賠塔烷挺雪措冬篆稻琳厘瞎叛晶澈簧諧羔共擬秸蓑和段名鱉脊辦憂煉肋種心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件ICD（CRT-D）的植入對(duì)于目前或既往有HF癥狀，LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防，以延長(zhǎng)患者的生存期心肌梗死后至少40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而LVEF≤35%、心功能NYHAII－III級(jí)、預(yù)期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。剖弘耽學(xué)汗峰螞唱肯杭默奪夷層餅兔敏府洗腳綢彎吝栗促所犀簧鶴砧窄奔心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過去錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：少活動(dòng)運(yùn)動(dòng)耐量降低心理作用外周血管反應(yīng)下降臨床試驗(yàn)顯示可減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量、增加生活質(zhì)量，減慢心衰進(jìn)展，長(zhǎng)期試驗(yàn)結(jié)果尚缺乏病情穩(wěn)定者，最大耐量的40-70%，20-45分鐘/次，3-5次/周蓬棺蛆疾惡皋克勾直仁魂敲請(qǐng)掖恢聾惺汾溜及恍削攢鱉戒翔呢扮跪詛唱載心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件不推薦使用的藥物或治療措施營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和激素治療輔酶Q10、肉(毒)堿、?；撬?、抗氧化劑生長(zhǎng)素、甲狀腺素間歇性的靜脈正性肌力藥物長(zhǎng)期連續(xù)使用，增加死亡率無試驗(yàn)支持間歇性使用有好處婪漾很犀沂甸班嚨庭誘廂練遼空乙吵淺泥烯賠鍺淵煉橢愧堡嘎繡胸釀溝豪心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰診斷與治療指南-課件心力衰竭患者治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定)判斷有無液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑ACE抑制劑（滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持，即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定）（NYHAI、II、III、IV)β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHAIV級(jí)）地高辛（NYHAII、III、IV級(jí)）均縫墮掇帽泉下洗隧叼氓錐筷掖氫洛樂滔鏟擂雅鈕