壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

第頁(yè)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作者編號(hào)操作名稱壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分扣分操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分一、操作目的1、預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2、患者和家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。5二、評(píng)估患者1、根據(jù)患者的不同臥位觀察骨突出和受壓部位。2、皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。3、受壓皮膚狀況、潮紅、壓紅、壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。4、活動(dòng)能力：有無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。5、全身狀態(tài)：高熱、肥胖或消瘦、昏迷或躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁、水腫等高危因素。6、壓瘡的判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、潰瘍期（淺度潰瘍期和壞死潰瘍期）。三、實(shí)施要點(diǎn)651、儀表：符合要求32、操作用物：護(hù)理車、盆內(nèi)盛溫水、小毛巾、浴巾、翻身枕翻身記錄卡、筆、視病情準(zhǔn)備防壓用具：透明貼或減壓貼、保護(hù)膜等。酌情備屏風(fēng)、創(chuàng)刷、床單。5523、操作步驟：（1）核對(duì)醫(yī)囑，備齊用物。2（2）核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)，評(píng)估患者。10（3）洗手，戴口罩。2（4）攜用物至患者床旁，再次核對(duì)。必要時(shí)屏風(fēng)遮擋患者。2（5）移開床旁桌，距床約20cm，治療盤放于床旁桌上。移開床邊椅至適當(dāng)處。4（6）松開床尾蓋被，解開衣領(lǐng)，松褲帶。撤去翻身枕或防壓用具置于床邊椅上。3（7）根據(jù)病情，協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，依次觀察患者一側(cè)身體骨突出部位（耳廓、肩、腕、指關(guān)節(jié)、髖、膝、髁、足跟、趾關(guān)節(jié)），溫水擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼。5（8）露出患者背部，蓋好浴巾，觀察患者枕部、肩胛、骶尾部和肛周、溫水擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼，肛周可涂保護(hù)膜。除去浴巾，蓋好蓋被。5（9）協(xié)助患者翻身，依次觀察患者另一側(cè)身體骨突出部位（耳廓、肩、腕、指關(guān)節(jié)、髖、膝、髁、足跟、趾關(guān)節(jié)），溫水擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼。5（10）協(xié)助換好衣褲，按翻身卡上的記錄取合適體位，給予翻身枕支持，兩膝之間放一軟枕。6（11）整理床單位。2（12）還原床旁桌、床邊椅。2（13）詢問患者需求，酌情開門窗及拆去屏風(fēng)。4（14）處理用物。2（15）洗手，取口罩。2（16）記錄。14、操作速度：完成時(shí)間限15分鐘以內(nèi)。四、指導(dǎo)患者1、教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。2、指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和潰瘍創(chuàng)面的愈合能力。3、指導(dǎo)功能障礙的患者盡早開始功能鍛煉。4、幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。20五、注意事項(xiàng)1、操作過程中注意觀察病情；2、長(zhǎng)期臥床的患者可使用充氣墊或采取局部減壓措施；3、躁動(dòng)患者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可使用透明膜予以局部保護(hù)；4、感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，以免燙傷或凍傷；5、受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅部消退者，應(yīng)縮短翻身時(shí)間；6、操作中進(jìn)行有效的護(hù)患溝通。5六、綜合質(zhì)量評(píng)分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5七、綜合評(píng)分1、用物缺一項(xiàng)或者不符合要求扣1分2、儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求扣2分3、溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位扣2分4、操作程序顛倒一處扣1分5、操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處扣2分6、一般違反操作原則扣5分7、嚴(yán)重違反操作原則扣10分以上8、操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%扣1分