危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析

危重腎衰患者并發(fā)癥的處理

與急診透析上饒縣人民醫(yī)院羅中明5/8/20241危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析

①多器官受累。 ②單個器官或系統(tǒng)病變將影響其他器官功能。 ③處理有一定的矛盾性。因此一旦發(fā)生問題，往往病情危重，死亡率高。處理應(yīng)積極并兼顧其他方面。 腎衰患者特點5/8/20242危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析腎前腎性腎后全身代謝方面高血壓炎癥感染藥物創(chuàng)傷 腎損急性加重的原因5/8/20243危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析RIFLE-新共識5/8/20244危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析腎臟功能腎小球濾過功能

毒素小管－間質(zhì)功能

（一）物質(zhì)轉(zhuǎn)運：分泌或重吸收（二）電解質(zhì)平衡：K+、Ca++（三）酸堿平衡：腎小管酸中毒（四）濃縮功能障礙：水平衡（五）內(nèi)分泌功能：貧血、骨病5/8/20245危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析水平衡紊亂處理-常見易忽視 水：即可有脫水，也可有水潴留 ARF： ⊙不適當限水 ⊙不注意不顯性失水 ⊙治療補充水分過多 CRF

NS

容量過低，腎灌注差 容量過高，高血壓、心衰〕 腎損進一步加重 嚴格記錄(水)出入量，評估有效循環(huán)容量，組織的氧供，酌情處理......5/8/20246危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析高鉀血癥：心律紊亂，心跳驟停排出減少：少尿或無尿攝入、產(chǎn)生過多：感染、外傷、酸中毒、出血、溶血、輸血。電解質(zhì)平衡紊亂處理-危5/8/20247危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析處理：限制入量 增加排出：利尿口服陽離子樹脂1g-0.8-1.0mml20-60g/天 增加轉(zhuǎn)運，糾正酸中毒PH0.1-0.6mmol

5%NAHCO35.0ml/Kg-CO2CP4.5

GS%500ml+RI對抗心肌毒害作用 10％G糖鈣10-20ml透析5/8/20248危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析低鈉血癥：<135mmol/L 急性低鈉血癥(<125mmol,24小時內(nèi)）癥狀：惡心嘔吐，嗜睡，神經(jīng)錯亂， 譫妄，抽搐，木僵，死亡慢性低鈉血癥：電解質(zhì)平衡紊亂處理5/8/20249危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析代謝性酸中毒：

所需堿劑mEq/L=(25-CO2CP)×體重×0.3=BE×體重×0.3

PH小于7.3時，ARF的發(fā)生率增加6.5倍代謝紊亂處理-易忽視5/8/202410危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析

心衰：特點：前后負荷均增加，為高血容量， 以左心衰為主。誘因：高血壓 嚴重貧血 心臟本身病變 嚴重水鈉潴留 發(fā)熱感染等 心血管并發(fā)癥-急、危重5/8/202411危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析表現(xiàn)： 端坐呼吸，紫紺，泡沫痰治療： 迅速有效的控制血壓 糾正貧血使用足量利尿劑，擴血管藥糾正電解質(zhì)酸堿平衡選擇透析治療血透為最為有效的措施，能同時兼顧多方面治療措施。5/8/202412危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析心律失常： 原因：①心臟擴大②心肌缺血③高鉀血癥 ④洋地黃，降壓藥 處理：擴冠，控制心衰 糾正缺氧、貧血 糾正電解質(zhì)、酸堿平衡 血鉀過高，使用洋地黃者不易急速降低血鉀。心包炎： 透析前后均可發(fā)生，原因不明確。 但透析后可有一定改善。5/8/202413危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析原因：血容量增加，充血性心衰，肺靜脈壓，尿毒癥毒素，毛細血管通透性增加，低蛋白血癥癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、端坐呼吸體征：末梢紫紺，胸片：①肺瘀血，肺靜脈高壓，肺門增大，紋理厚，中、下肺野透明度降低②肺間質(zhì)水腫期葉間積液，袖口癥③肺泡水腫期，片狀均勻以肺門為心陰影，呈蝴蝶樣④肺間質(zhì)纖維化，為彌漫、線條網(wǎng)狀陰影，伴心臟擴大，胸腔積液

尿毒癥肺5/8/202414危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析治療：透析：除水①－②期藥物：硝酸甘油，氨茶堿③期透析5/8/202415危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析可有精神、神經(jīng)異常。晚期抽搐、昏迷。 特點： 早期：回憶數(shù)字或注意力障礙，心算困難 中期：遲鈍、健忘、錯覺 晚期：木僵、驚厥、死亡 鑒別： 高血壓、低血鈉造成腦水腫 有視乳頭水腫或眼底出血 舒張壓>110mmHg 生化檢查可證實 尿毒癥腦病5/8/202416危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析 粘膜水腫糜爛潰瘍 胃腸功能紊亂胃排空遲緩梗阻

消化道癥狀-預防為主5/8/202417危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析貧血出血傾向血小板功能異常凝血機制

血液系統(tǒng)5/8/202418危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析血糖升高自發(fā)性低血糖

處理：①胰島素泵入②調(diào)整DM方案時，緩慢進行輸注葡萄糖 糖代謝異常5/8/202419危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析

感染多發(fā)部位為：呼吸道、泌尿系、血液系統(tǒng)、胃腸道呼吸道：①臥床②肺瘀血水腫，影響病原清除③免疫力低下處理：①加強護理②一旦發(fā)生，積極用藥（用藥前留取標本）③注意特殊菌的存在：TB、真菌 感染-預防為主，危重5/8/202420危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析消化道： 多見于其他系統(tǒng)病變使用抗菌素造成菌群紊亂：真菌感染泌尿系： 院內(nèi)感染

注意1預防為主2藥敏3調(diào)整劑量 感染5/8/202421危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析全身炎癥反應(yīng)綜合征：SIRSSIRS：T＞38℃或＜36℃HR＞90次/分RR＞20次/分或PaCO2＜32mmHgWBC＞12000Cells/mm3＜4000Cells/mm3或未成熟WBC＜10%5/8/202422危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202423危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析指兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能異常。高危人群中發(fā)生率6－7％，死亡率高治療：須爭分奪秒，將疾病發(fā)展阻斷在“瀑布”早期

肺：避免加重低氧血癥：輔助呼吸，碳酸鹽透析，CAVH，HF合適，不易腹透心：水潴劉，血透/腹透心肌病變，腹透/HF

肝： MODS-腎衰竭患者常見的并發(fā)癥5/8/202424危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析

①少尿或無尿2天 ②尿毒癥癥狀 ③高鉀血癥血K>6.5mmol/L ④肺水腫，急性左心衰 ⑤嚴重代酸 ⑥尿毒癥心包炎 ⑦尿毒癥肺 ⑧尿毒癥腦病危重癥患者需要足夠的營養(yǎng)支持時 急診透析指征5/8/202425危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析血液凈化：HD、HF、HDFPECRRT（CVVH、CVVHD、CVVHDF）腹膜透析 方式選擇5/8/202426危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析 腹透 血透 血濾 CVVH殘余腎保護好小分子物質(zhì)清除好心血管穩(wěn)定 心血管穩(wěn)定貧血改善透析充分生物相容性好危重搶救相對利高血壓易于控制 快捷 補液支持方便心血管穩(wěn)定 水的清除迅速生活方式自由消費少弊營養(yǎng)丟失 心血管不穩(wěn) 費用高費用高有時感染 殘余腎保護 耗人力最常規(guī)治療 常規(guī)治療 特殊搶救佳DM 體表面積過大漿膜腔積液 選心血管不穩(wěn)定 頑固高血壓擇血管條件差 心血管不穩(wěn)定兒童 甲旁亢5/8/202427危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析HD68%CRRT1%PD31%HD60%CRRT33%PD5%UF1%EDTA(1982)Madridstudy(1992)A 2221patientsB 270patients5/8/202428危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202429危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析

①外周血管 ②股V插管 ③鎖骨下插管 ④頸內(nèi)靜脈插管 ⑤皮下埋置長期頸內(nèi)靜脈插管 ⑥外瘺管 急癥透析血管通路的建立5/8/202430危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析治療原則根除、防止及治療感染循環(huán)支持治療營養(yǎng)及免疫功能支持治療減少功能障礙臟器對其他臟器的影響新進展治療5/8/202431危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MODS中ARF的治療預防病因治療：糾正腎前性因素，解除梗阻足夠的營養(yǎng)支持治療仔細監(jiān)測所有藥物治療預防、監(jiān)測并發(fā)癥，及早治療盡量減低感染的危險性，預防避免治療本身副作用適時、適當腎臟替代治療利尿糾正腎前性因素并排除梗阻性因素后5/8/202432危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202433危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析CRRT概 念 CRRT：

使用高通透性膜，利用血液在濾器內(nèi)的靜水壓差，持續(xù)、緩慢地清除水及溶質(zhì)，具有較好的血液動力學穩(wěn)定性，可更好地維持體內(nèi)水電平衡。5/8/202434危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析研究報告細胞因子/炎癥介質(zhì)分子量：500－20000Da超濾液中可檢出細胞因子與炎癥介質(zhì)血液中細胞因子濃度無明顯變化體外實驗證明減少單核細胞釋放TNF

具有潛在刺激淋巴細胞功能CRRT可使臨床癥狀及血液動力學指標改善。5/8/202435危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）維持水電平衡為營養(yǎng)支持治療提供基礎(chǔ)清除細胞因子及炎癥介質(zhì)提高心肺功能 目前有研究在MODS早期使用CRRT阻止器官進入功能障礙階段5/8/202436危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析非腎臟疾病使用敗血癥：清除炎癥介質(zhì)？

心衰

癌癥化療期間

肝臟支持

藥物和毒物中毒5/8/202437危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析CAVH模式圖：

置換液及肝素可從同一通路給予。濾出液用標準尿袋收集并計量。用濾器和尿袋的相對高度調(diào)節(jié)出量。CVVH在管路中加一血泵。5/8/202438危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析治療方案確定替代模式抗凝方式治療時間置換液速透析液速濾出液速5/8/202439危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202440危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202441危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202442危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析女，20歲，間斷發(fā)熱、皮疹8年，浮腫4年，少尿48天90年發(fā)熱,雷諾現(xiàn)象。經(jīng)化驗診為CTD,用激素治療。94年浮腫，尿中有蛋白，診為SLE，先后用激素、雷公藤、CTX等治療，間斷浮腫。97年3月停藥后4月出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、鼻衄，尿蛋白7g/天,重度貧血,外院經(jīng)輸血利尿等治療,浮腫進行性加重,尿量減少,8月3日始,尿量<100ml/日,憋氣不能平臥,6日11pm急診轉(zhuǎn)入我院。5/8/202443危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析PE：T:38,P132次/分,Bp:200/120mmHg,R:26次/分庫興面容重度貧血貌；全身極度水腫，皮膚發(fā)亮有液體滲出，結(jié)膜水腫突出于眼眥眼瞼之外；下頜頸部無分界；左下肺濕羅音，有奔馬律；大量腹水；四肢皮膚有淤斑及水泡，不能曲屈。血Hb:64g/l,Wbc:9.6G/l,GR:88.3%,Plt:46G/l,Alb:15g/l,K:4meq/l,Na:125meq/l,Cr:4.1mg/dl,Bun;72mg/dl5/8/202444危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析診斷：SLELNNS腎功能不全失代償肺部感染重度貧血多漿膜腔積液心功能不全，IV級5/8/202445危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析治療與矛盾

特點治療病程長一般狀況差支持已長期大量使用免疫抑制劑抗感染極度水腫，利尿高血壓降壓急性左心衰降壓利尿糾正貧血肺部感染，呼衰抗感染輔助呼吸重度貧血，出血傾向輸血狼瘡活動甲強沖擊腎功能不全，無尿5/8/202446危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析主訴：發(fā)熱、氣短6天，加重6小時。

5月2日受涼后發(fā)熱,T：38.5℃,乏力、憋氣、咯痰,用“阿莫西林”、退熱藥無效。5月3日進食海鮮后腹瀉2-3次。既往：肺TB，膽結(jié)石，急性胰腺炎。5月8日T：39.4℃,伴寒戰(zhàn)。血RT:WBC6.6G/l,N76.8%,Hb130g/l,Plt95G/l,尿便RT正常,血ALB2.9g/dl,ALT34u/l,Cr:0.9mg/dl,BUN:11mg/dl,血氣分析,pH:7.423,PO2:62.1mmHg,PCO2:35.1mmHg,HCO3-:22.5mmol/L5月9日晚T:40.7℃,伴劇烈寒戰(zhàn)、紫紺、意識喪失。血壓100/40mmHg，HR170/min，SO260%。考慮感染性休克。予升壓擴容及麻醉機輔助呼吸，30分鐘患者意識恢復。繼續(xù)予多巴胺、補液及鼻導管給氧。BP：85-95/45-60mmHg，HR：110-130/min，SO2：90%左右。出現(xiàn)全身充血性皮疹，伴瘙癢。5月10日予琥珀酸氫考200mg靜點，改泰能抗感染。5月11日尿量減少。5/8/202447危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5月8日9日10日11日12日13日皮疹/發(fā)熱血壓Wbc/N5.4/87.2Hb/Plt130/95123/75血Alb2.9AST/ALT259/82556/251PT/APTT15/34FIB439Cr/Bun3.0/303.4/37藥物：可樂必妥/凱福隆

泰能敗血癥，感染性休克。藥物過敏慢性肝病急性損傷血液系統(tǒng)DICARF胃腸道中樞神經(jīng)5/8/202448危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析ARF：急性間質(zhì)性腎炎，ATN腎前性因素：低血壓休克容量不足縮血管物質(zhì)腎性因素：過敏反應(yīng)藥物因素感染炎癥因子血小板下降血色素下降TTP？

血涂片無破碎RBC，RET不高，骨髓活檢5/8/202449危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析ARF：急性間質(zhì)性腎炎，ATN腎前性因素：低血壓休克容量不足

縮血管物質(zhì)腎性因素：過敏反應(yīng)

藥物因素？

感染

炎癥因子感染、炎癥因子5/8/202450危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MODS的治療病因治療去除病因是阻斷MODS進展的關(guān)鍵支持性治療（對癥治療）單純依靠支持性治療不能改變患者預后5/8/202451危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5月8日9日10日11日12日13日皮疹/發(fā)熱血壓Wbc/N5.4/87.2Hb/Plt130/95123/75血Alb2.9AST/ALT259/82556/251PT/APTT15/34FIB439Cr/Bun3.0/303.4/37藥物：可樂必妥/凱福隆

泰能敗血癥，感染性休克。藥物過敏慢性肝病急性損傷血液系統(tǒng)DICARF胃腸道中樞神經(jīng)毀損肺5/8/202452危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MODS中腎損害的治療預防病因治療：糾正腎前性因素，解除梗阻足夠的營養(yǎng)支持治療仔細監(jiān)測所有藥物治療預防、監(jiān)測并發(fā)癥，及早治療盡量減低感染的危險性，預防避免治療本身副作用適時、適當腎臟替代治療利尿糾正腎前性因素并排除梗阻性因素后5/8/202453危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析抓住誘因/病因/原發(fā)病，以此為根本，注重每一細節(jié)，使機體處于最接近生理狀態(tài)，預防并發(fā)癥，使機體康復，改善預后。5/8/202454危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析謝謝大家5/8/202455危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MOF的發(fā)病機制--新的認識5/8/202456危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MOF的發(fā)病機制--新的認識5/8/202457危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MOF的發(fā)病機制--新的認識5/8/202458危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202459危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202460危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202461危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析肝功能衰竭 1、出現(xiàn)黃疸，總膽紅素≥34.2umol/L(≥2mg/dl)， SGPT，SGOT均高于正常2倍以上。 2、出現(xiàn)肝昏迷癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭 有不同程度的意識障礙或昏迷胃腸道功能衰竭 1、上消化道大出血（便血、嘔血），由應(yīng)激性 潰瘍所致，需輸血1000ml以上。 2、中毒性腸麻痹 3、自發(fā)性膽囊穿孔或壞死性腸炎或急性胰腺炎血液系統(tǒng)功能衰竭 1、DIC（血小板＜50×109/L，凝血酶原時間延長， 低纖維蛋白血癥，及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物） 2、WBC＜50×109/L，或＞60×109/L 代謝紊亂原無糖尿病者出現(xiàn)血糖增高腎功能衰竭 （從略）5/8/202462危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析 受累臟器 臨床表現(xiàn)及診斷指標呼吸功能衰竭1、輕度呼吸衰竭呼吸＞28次/分；中度＞40次/分； 重度且有呼吸窘迫及嚴重紫紺。 2、PaO2＜8.0KPa(60mmHg)，PaO2＞4.6KPa(35mmHg) 3、A-aDO2吸入空氣時＞3.9KPa(30mmHg)；吸純氧 15分＞46.6KPa(350mmHg) 4、QS/QT（即肺氧分流量）輕度呼吸衰竭者＞10% 正常＜5%；中度＞30%，重度＞50%） 5、達到中度呼吸衰竭者使用機械通氣，PEEP一般用 5－10H2O，重度必要時可用PEEP15cmH2O。心臟功能衰竭1、血壓下降，MAP＜7.9KPa(60mmHg)，需持續(xù)靜脈 滴注正性肌力藥以維持血壓或心排血量。 2、心衰指數(shù)＜1.5L/min 3、出現(xiàn)一過性心律紊亂（室性心動過速、室顫或心跳 驟停）或發(fā)生心肌梗塞。

5/8/202463危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析CVVH的操作

監(jiān)測 處理項目 時間間隔 內(nèi)容 管路通暢 隨時 溫度顏色跳動肝素25mgiv 3-6mg/小時持續(xù)量 小分子肝素0.4/4小時水平衡 隨時-1小時 調(diào)整置換液進入速度和濾器 與尿袋(廢液袋)的相對高度 置換液總用量比例為林格液: 電解質(zhì) 2-4小時 (糖膠體NaHCO3治療需輸入 抗生素等)=3:1據(jù)情況可加大 NaHCO3或膠體入量酸堿平衡 2-4小時糖(CVVHD) 隨時-4小時 必要時泵入5/8/202464危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析早期充分透析對并發(fā)癥、存活率的影響

BUN＜25mmol/L BUN＞5mmol/L (70mg/dl) (140mg/dl)并發(fā)感染者(%)

革蘭氏陰性細菌敗血癥 50 80

腹膜炎 37 50

肺炎 13 20

腦膜炎 13 10并發(fā)出血者(%) 37 60并發(fā)腦病癲癇病(%) 13 20并發(fā)急性呼吸功能衰竭者(%) 25 30存活者/死亡者(例數(shù)) 63/37 20/205/8/202465危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析5/8/202466危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析 受累臟器 臨床表現(xiàn)及診斷指標呼吸功能衰竭1、輕度呼吸＞28次/分；中度＞40次/分； 重度且有呼吸窘迫及嚴重紫紺。 2、PaO2＜8.0KPa(60mmHg)，PaO2＞4.6KPa(35mmHg) 3、A-aDO2吸入空氣時＞3.9KPa(30mmHg)；吸純氧 15分＞46.6KPa(350mmHg) 4、QS/QT（即肺氧分流量）輕度呼吸衰竭者＞10% 正常＜5%；中度＞30%，重度＞50%） 5、達到中度呼吸衰竭者使用機械通氣，PEEP一般用 5－10H2O，重度必要時可用PEEP15cmH2O。心臟功能衰竭1、血壓下降，MAP＜7.9KPa(60mmHg)，需持續(xù)靜脈 滴注正性肌力藥以維持血壓或心排血量。 2、心衰指數(shù)＜1.5L/min 3、出現(xiàn)一過性心律紊亂（室性心動過速、室顫或心跳 驟停）或發(fā)生心肌梗塞。5/8/202467危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析受累臟器 臨床表現(xiàn)及診斷指標

肝功能衰竭 1、出現(xiàn)黃疸，總膽紅素≥34.2umol/L(≥2mg/dl)， SGPT，SGOT均高于正常2倍以上。 2、出現(xiàn)肝昏迷癥狀胃腸道功能衰竭1、上消化道大出血（便血、嘔血），由應(yīng)激性 潰瘍所致，需輸血1000ml以上。 2、中毒性腸麻痹 3、自發(fā)性膽囊穿孔或壞死性腸炎或急性胰腺炎血液系統(tǒng)功能衰竭1、DIC（血小板＜50×109/L，凝血酶原時間延長， 低纖維蛋白血癥，及出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物） 2、WBC＜50×109/L，或＞60×109/L 代謝紊亂原無糖尿病者出現(xiàn)血糖增高神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭 有不同程度的意識障礙或昏迷5/8/202468危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析MOF的發(fā)病機制--傳統(tǒng)觀點5/8/202469危重腎衰患者并發(fā)癥的處理與急診透析早期充分透析對并發(fā)癥、存活率的影響

BUN＜25mmol/L BUN＞50mmol/L