延髓麻痹吞咽困難專家講座

延髓麻痹

——吞咽功效障礙FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第1頁一、概念延髓麻痹也稱球麻痹是常見咽喉肌和舌肌麻痹綜合征。可由舌咽、迷走和舌下神經(jīng)及核下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難和構(gòu)音障礙等一組癥狀。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第2頁解剖1）口腔舌頭

(tongue)牙齒

(tooth)唾液腺

(salivarygland)2）咽3）食道FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第3頁鼻咽口咽喉咽FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第4頁食管食管有對(duì)應(yīng)三處生理性狹窄部位，即食管入口處下咽，大動(dòng)脈、支氣管相交處和賁門。其中食管入口處和賁門處有括約肌，預(yù)防食塊從胃部逆流。括約肌呈環(huán)狀，平靜時(shí)收縮，形成狹窄部位。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第5頁神經(jīng)支配FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第6頁與延髓麻痹相關(guān)顱神經(jīng)神經(jīng)成份起核終核分布損傷癥狀Ⅸ舌咽神經(jīng)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)疑核莖突咽肌普通內(nèi)臟感覺孤束核眼、鼓室、咽鼓管、軟腭、舌后1/3黏膜、頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈小球咽后與舌后1/3感覺障礙，咽反射消失Ⅹ迷走神經(jīng)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)疑核咽喉肌發(fā)聲困難、聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難、軟腭下垂普通內(nèi)臟感覺孤束核頸、胸、腹腔臟器，咽喉黏膜Ⅻ舌下神經(jīng)普通軀體運(yùn)動(dòng)舌下神經(jīng)核舌內(nèi)肌和部分舌外肌舌肌癱瘓、萎縮、伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第7頁吞咽分期先行期準(zhǔn)備期口腔期咽部期食管期攝食—吞咽5期吞咽3期FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第8頁吞咽過程分期口腔期咽部期食管期FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第9頁咽部期預(yù)防誤咽條件防止誤咽條件吞咽反射開始之前和完成之后，咽內(nèi)不存留食塊；吞咽過程中誤咽預(yù)防結(jié)構(gòu)正常運(yùn)動(dòng)。正常舌根下壓、后移喉部向上、向前移動(dòng)舌根向后運(yùn)動(dòng)不夠喉向前運(yùn)動(dòng)不夠FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第10頁咽部期預(yù)防誤咽條件喉咽部成漏斗狀，其前壁被喉頭壓迫形成兩個(gè)性狀獨(dú)特梨狀隱窩。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第11頁二、延髓麻痹類型1、真性延髓麻痹（又稱唇－舌－咽麻痹）

癥狀體征：聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難和構(gòu)音障礙。常有咽部感覺缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫等。吞咽障礙主要發(fā)生在咽腔吞咽期，因誤咽而嗆咳情況突出。損害部位：為延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核如疑核、舌下神經(jīng)核，舌咽、迷走和舌下神經(jīng)等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，造成咽、喉、腭和舌肌癱瘓或萎縮。常見疾?。杭毙圆。鹤怠讋?dòng)脈病變、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化等。慢性?。哼\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、延髓空洞癥、顱底凹陷癥等。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第12頁2、假性延髓麻痹(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性球麻痹)癥狀體征：聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難和構(gòu)音障礙。常有下頜反射（+），掌下頜反射亢進(jìn)和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。吞咽障礙以口腔準(zhǔn)備期較重，咀嚼、食塊形成，食塊移動(dòng)困難。損害部位：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束。常見疾病：最常見腦血管疾病，其次為腦炎以及脫髓殼疾病和變性病等。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第13頁判別點(diǎn)真性延髓麻痹假性延髓麻痹神經(jīng)元損害下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變部位疑核、舌下神經(jīng)核及Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)，多為一側(cè)性損害。雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)脊髓束病史多為首次發(fā)病兩次或?qū)掖文X卒中強(qiáng)哭強(qiáng)笑無有舌肌震顫及萎縮有無咽、吸允、掌頜反射無有下頜反射無改變亢進(jìn)四肢錐體束征多無多有排尿障礙無多有真性球麻痹與假性球麻痹判別FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第14頁三、神經(jīng)元性吞咽困難分型

食管時(shí)相咽時(shí)相口腔時(shí)相一二三FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第15頁1.口腔時(shí)相神經(jīng)源性吞咽困難該時(shí)相吞咽困難通常破壞口腔時(shí)相兩個(gè)基本動(dòng)作完成，即咀嚼和食物成形、進(jìn)入咽腔前食團(tuán)準(zhǔn)備?？谇粫r(shí)相吞咽困難共同特征是流涎、食物在患側(cè)面頰肌堆積或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不妥、哽噎或咳嗽。伴發(fā)征象有經(jīng)鼻返流、構(gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實(shí)體覺減退或喪失?？谇粫r(shí)相吞咽困難普通影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多食物，如牛肉。流質(zhì)食物需要較多口內(nèi)控制，缺乏適當(dāng)控制，食物就可在吞咽動(dòng)作始發(fā)前流入咽部或吸入。半流質(zhì)和粘稠性食物較易控制，對(duì)口腔時(shí)相患者較適合。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第16頁因?yàn)閰⒓釉摃r(shí)相肌肉運(yùn)動(dòng)有效性和準(zhǔn)確性損害造成吞咽時(shí)呼吸短暫停頓及氣道保護(hù)障礙。最常見癥狀是嗆咳，并可伴有經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽開啟延遲，咽喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或消失，可伴有構(gòu)音障礙、或弛緩不能，即環(huán)咽括約肌不能適當(dāng)松弛，食團(tuán)在輸送過程中停滯。病人主訴吞咽時(shí)食物堵塞，并能指出頸上部堵塞部位。咽時(shí)相吞咽困難病人進(jìn)流質(zhì)食物更困難，半流質(zhì)食物較易控制。2.咽時(shí)相神經(jīng)源性吞咽困難FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第17頁食管時(shí)相神經(jīng)源性吞咽困難是指食物已轉(zhuǎn)運(yùn)至食管后向下輸送有困難。任何食管協(xié)調(diào)性收縮障礙都能夠引發(fā)輸送異常，如食管無蠕動(dòng)、食管倒流、食管痙攣。食管時(shí)相吞咽困難病人常主訴固體食物卡住了，常能指出癥狀部位，但流質(zhì)食物無問題。3.食管時(shí)相神經(jīng)源性吞咽困難FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第18頁1.功效檢驗(yàn)（1）食道吞鋇造影檢驗(yàn)（2）氣鋇雙重食道造影檢驗(yàn)（3）吞咽X線熒光透視檢驗(yàn)（4）內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)（5）測(cè)壓檢驗(yàn)（6）超聲波檢驗(yàn)四、吞咽功效評(píng)定FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第19頁（1）基礎(chǔ)疾病1、口咽部疾?。喝缪恃?、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2、食管疾?。喝缡彻苎?、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。3、神經(jīng)肌肉?。耗X血管意外、腦外傷、腦癱、周圍神經(jīng)病、帕金森病、各種各樣的肌?。∥s性側(cè)索硬化、萎縮性肌強(qiáng)直癥等）4、精神性疾?。喝珩〉?。2.臨床檢驗(yàn)FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第20頁

（2）全身狀態(tài)注意有沒有發(fā)燒、脫水、有沒有低營(yíng)養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面問題，確認(rèn)患者是否屬于適合攝食狀態(tài)。（3）意識(shí)水平用GlasgowComaScale（格拉斯哥昏迷量表）等來評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)患者意識(shí)水平是否清醒，可進(jìn)行進(jìn)食，是否伴隨時(shí)間發(fā)生改變。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第21頁（4）高級(jí)腦功效檢驗(yàn)語言功效、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、智力水平有沒有問題。進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)關(guān)鍵思想能否溝通注意力能否保持FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第22頁（5）攝食——吞咽功效A.口腔功效觀察B．吞咽功效觀察FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第23頁飲水試驗(yàn)重復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)吞咽功效觀察FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第24頁重復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)【方法】I．被檢驗(yàn)者標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)采取坐姿，臥床時(shí)采取放松體位。II．檢驗(yàn)者將手指放在被檢驗(yàn)者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡可能快速重復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨伴隨吞咽運(yùn)動(dòng)，越過手指，向前上方移動(dòng)再復(fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。III．觀察這種運(yùn)動(dòng)30秒，把經(jīng)觸診后確認(rèn)吞咽次數(shù)作為觀察值。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第25頁重復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)當(dāng)被檢驗(yàn)者口腔干燥無法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。30秒內(nèi)能做3次即可。對(duì)于患有意識(shí)障礙、高級(jí)腦運(yùn)動(dòng)功效障礙而不能聽指令患者，這種測(cè)試施行起來有困難。這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時(shí)間。

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第26頁飲水試驗(yàn)在5秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無嗆咳屬于正常。飲水時(shí)間超出5秒鐘，或分兩次喝完，均無嗆咳者屬于可疑。分1～2次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者屬于異常。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第27頁1分：可一口喝完，不超過5秒的時(shí)間，無嗆咳、停頓2分：可一口喝完，但超過5秒的時(shí)間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3分：能一次喝完，但有嗆咳4分：分兩次以上喝完，且有嗆咳5分：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完1分為正常；2分為可疑有吞咽障礙；3分及以上則確定有吞咽障礙。飲水試驗(yàn)FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第28頁3.口面功效評(píng)定FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第29頁FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第30頁FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第31頁1.選穴：

風(fēng)池穴

供血穴

翳明穴

風(fēng)池翳明供血

五、針灸治療FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第32頁吞咽穴廉泉穴治嗆穴外金津外玉液

廉泉外金津玉液吞咽治嗆穴

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第33頁風(fēng)池定位：胸鎖乳突肌與斜方肌之間凹陷處解剖：深層有錐動(dòng)、靜脈；淺層有枕動(dòng)、靜脈分支。操作：針尖微向下，向喉結(jié)方向刺入1～1.5寸。注意事項(xiàng)：切勿過深，嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向，以免刺傷延髓。

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第34頁供血穴定位:風(fēng)池下1.5寸,平下口唇處。解剖:該穴平頸2-3椎間,針經(jīng)皮膚、皮下組織、胸鎖乳突肌、頭半棘肌,經(jīng)頸2-3椎體之間,達(dá)椎動(dòng)脈間。操作:直刺約1.5寸,刺向?qū)?cè)口唇處。

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第35頁翳明穴定位：翳風(fēng)穴后一寸解剖：胸鎖乳突肌上，有耳后動(dòng)、靜脈；深層有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和迷走神經(jīng)操作：直刺向咽喉部，達(dá)1.5寸。

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第36頁吞咽穴定位:舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開0.5寸凹陷中.解剖:該穴平頸4-5椎體之間.針經(jīng)皮膚、皮下組織、頸闊肌、肩胛舌骨肌、甲狀舌骨肌后緣，達(dá)咽縮肌，內(nèi)有喉上神經(jīng)分支。操作:押手輕向外推開頸總動(dòng)脈,針刺向內(nèi)側(cè)3分,捻轉(zhuǎn)5—10秒后出針。注意:不可向外側(cè)刺,以免傷及甲狀腺上動(dòng)脈。圖7

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第37頁廉泉穴主治：舌下腫痛，舌急縮，舌縱涎出，舌強(qiáng)，中風(fēng)失語。舌癱，舌肌萎縮，流涎，吞咽困難，構(gòu)音不清。操作：向舌根方向斜刺1.2寸，捻轉(zhuǎn)10秒鐘后出針。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第38頁外金津玉液

對(duì)舌肌無力不會(huì)屈伸者刺金津玉液

操作：針尖向舌根方向，刺入1.2寸，捻轉(zhuǎn)10秒鐘后出針。

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第39頁治嗆穴

定位:在舌骨與甲狀軟骨上切跡

之間。

解剖：針經(jīng)皮膚、甲狀舌骨正中韌

帶，舌骨會(huì)厭韌帶，達(dá)會(huì)厭。

由迷走神經(jīng)支配。

主治：?jiǎn)芸?/p>

操作：向舌根部刺約0.3寸，捻轉(zhuǎn)5-

10秒鐘出針。

注意：針刺時(shí)患者發(fā)生面紅、呼吸

困難，應(yīng)馬上出針，本穴不

留針。

治嗆穴

圖7

FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第40頁注意事項(xiàng)：1、因病情嚴(yán)重半仰臥位有困難者，可先只針刺廉泉、外金津、玉液等頸部穴。2、針刺治療到達(dá)少許進(jìn)食后，停針三天，進(jìn)食會(huì)顯著好轉(zhuǎn)。3、有患者吞咽重點(diǎn)在口腔時(shí)相，有在咽腔時(shí)相，治療時(shí)應(yīng)有所側(cè)重。4、真性延髓麻痹普通只發(fā)生于單側(cè)，治療時(shí)只針患側(cè)。5、伴癡呆、木僵狀態(tài)患者，即使有不自主吞咽動(dòng)作，但因其不能配合作主動(dòng)吞咽動(dòng)作，所以療效差。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第41頁六、康復(fù)訓(xùn)練

間接訓(xùn)練也稱基礎(chǔ)訓(xùn)練直接訓(xùn)練也稱攝食訓(xùn)練FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第42頁咽部冷刺激吞咽康復(fù)操1.間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第43頁基礎(chǔ)訓(xùn)練用于腦損傷急性期進(jìn)食前及中重度攝食—吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前準(zhǔn)備訓(xùn)練。1）咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激是使用冰涼棉棒蘸少許水，輕輕刺激腭、舌根及后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。嚴(yán)寒刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，重復(fù)訓(xùn)練可使之輕易誘發(fā)而且吞咽有力。2）屏氣---發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。此時(shí)胸廓固定，聲門緊閉；然后，突然松手，聲門打開、呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)不但能夠訓(xùn)練聲門閉鎖功效、強(qiáng)化軟腭肌力而且有利于除去殘留在咽部食物。FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第44頁FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第45頁FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第46頁2.攝食訓(xùn)練體位食物形態(tài)一口量FreePowerPointTemplatefrom延髓麻痹吞咽困難第47頁體位患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部，輔助者位于病人健側(cè)。這種體位食物不易從口中漏出，有