防治術(shù)后惡心嘔吐

麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南〔專家共識(shí)〕防治術(shù)后惡心嘔吐徐建國(guó)〔執(zhí)筆〕、羅愛倫、吳新民、于布為、薛張綱、葉鐵虎、姚尚龍、黃宇光、郭曲練、張立生、宋文閣、譚冠先一、 PONV的發(fā)生率及影響因素〔一〕發(fā)生率據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率約20%?37%，大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35%?50%,高危PONV患者發(fā)生率達(dá)70%?80%,日間手術(shù)患者則為20%?80%。近年來(lái)雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達(dá)20%?30%。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24?48小時(shí)內(nèi)，但也可能持續(xù)達(dá)5天之久?！捕秤绊慞ONV發(fā)生率的因素1、 患者因素性別〔女性發(fā)生率高〕吸煙〔非吸煙者發(fā)生率高〕有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史〔有陽(yáng)性病史發(fā)生率高〕是主要因素。其他因素包括：年齡〔3歲以上發(fā)病率增高，11?14歲到達(dá)高峰，成年人大于老人〕，術(shù)前有無(wú)焦慮或胃癱〔陽(yáng)性者發(fā)生率高〕。肥胖，使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發(fā)生率尚有爭(zhēng)論。2、 麻醉因素使用吸入麻醉藥，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮是麻醉導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素,使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率；術(shù)中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法〔如容量充足、術(shù)中給氧〕，則可減低PONV發(fā)生率。3、 手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)〔90?200分鐘發(fā)生率增加10%?46%〕，某些手術(shù)類型〔腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)〕，PONV發(fā)生率也可能較高。其中女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史是四種主要的危險(xiǎn)因素。Apfel認(rèn)為預(yù)期發(fā)生PONV的簡(jiǎn)單計(jì)分方法為：無(wú)以上四種情況發(fā)生率為10%,每具備以上一種情況者發(fā)生率增加20%，如具備以上1，2，3或4種情況者，PONV發(fā)生率分別為30%,50%,70%,90%。兒童PONV的四個(gè)主要高危因素是：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30分鐘,年齡大于3歲,斜視手術(shù),PONV史,當(dāng)計(jì)分為0,1,2,3,4時(shí),危險(xiǎn)因素為9%,10%,30%,55%和70%。在衡量具體患者時(shí)，以上評(píng)分方法并不絕對(duì)可靠，如成人短小手術(shù)PONV發(fā)生率很低?！踩砅ONV是圍術(shù)期的重要問(wèn)題PONV可以導(dǎo)致患者程度不等的不適。嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開，切口疝形成,吸入性肺炎,水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,使口服藥物、食物或液體不能進(jìn)行,是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素〔影響因素依次為術(shù)后困倦31%,PONV25%，心血管不良事件24%，劇烈疼痛22%〕，也影響患者的術(shù)后恢復(fù)。PONV導(dǎo)致的費(fèi)用增加構(gòu)成了PACU花費(fèi)的重要部分。二、 PONV程度的評(píng)分視覺模擬評(píng)分法〔VAS〕以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，4cm以下為輕度PONV，7cm以上為重度PONV。語(yǔ)義表達(dá)法：無(wú)、輕、中、重。三、PONV的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)〔Areapostrema〕化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞。神經(jīng)反射中樞接受皮層〔視覺、嗅覺、味覺〕、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。四、抗嘔吐藥的分類治療PONV應(yīng)針對(duì)其基礎(chǔ)原因，選擇藥物應(yīng)針對(duì)受累的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預(yù)防PONV的藥物應(yīng)主要作用于嘔吐中樞和化學(xué)觸發(fā)帶。根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：作用在皮層：苯二氮卓類；作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類〔氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪〕丁酰苯類〔氟哌利多和氟哌啶〕、5-HT3受體拮抗藥〔昂丹司瓊、格拉斯瓊、阿扎司瓊和多拉斯瓊〕、苯甲酰胺類、大麻類；作用在嘔吐中樞：抗組胺藥〔苯甲嗪和羥嗪〕抗膽堿藥〔東莨菪堿〕作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類〔甲氧氯普胺〕；其他：皮質(zhì)激素類〔地塞米松和倍他米松〕。1、 抗膽堿藥這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV。2、 抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。H1受體與過(guò)敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。抗組胺藥如異丙嗪臨床已很少使用，可導(dǎo)致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀。3、 多巴胺受體拮抗藥此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶點(diǎn)是拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺2〔D2〕受體，腦室周圍D2受體也與5HT3受體交叉存在。氟哌利多也作用在a腎上腺素能受體，常用于PONV和化療導(dǎo)致的惡心嘔吐。氟哌利多0.125mg與昂丹司瓊4mg等效。此類藥物阻滯多巴胺對(duì)嘔吐中樞的刺激，經(jīng)常用于眩暈、運(yùn)動(dòng)病、使用阿片類藥物、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐。氟哌利多因可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó)FDA的黑框〔blackbox〕警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對(duì)QT間期的影響與昂丹司瓊及撫慰劑無(wú)差異,但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)防止大劑量使用本品或與其他可延長(zhǎng)QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)〔10?15yg/kg〕，也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，也帶來(lái)副作用危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長(zhǎng)的兒童，劑量大于50?75yg/kg。吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體，而丙氯拉嗪有強(qiáng)大的抗嘔吐作用，但可引起錐體外效應(yīng)。4、 地塞米松抗嘔吐機(jī)制仍不清楚，量效關(guān)系也不明確，對(duì)中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血-腦脊液屏障和對(duì)5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于腸道化學(xué)感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機(jī)制之一。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5、 苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量10?20mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。在一組大樣本研究說(shuō)明，只有在高達(dá)50mg時(shí)與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對(duì)PONV的預(yù)防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg,顯然如此大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。6、5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90％存在于消化道〔胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞〕，1％?2％存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3受體激活有關(guān)。該類藥用于防治PONV和化療后惡心嘔吐。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4mg，有研究者發(fā)現(xiàn)1mg亦有效。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另一類藥物。研究說(shuō)明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時(shí)并無(wú)差異。也有研究說(shuō)明低劑量格拉斯瓊〔0.1mg〕復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復(fù)合地塞米松8mg預(yù)防疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可到達(dá)氣管導(dǎo)管拔管后2小時(shí)內(nèi)94％?97％和24小時(shí)內(nèi)83％?87％的優(yōu)良效果。昂丹司瓊的副作用為：頭痛〔5％?27％〕，腹瀉〔〈1％?16％〕，便秘〔〈1％?9％〕，發(fā)熱〔〈1％?8％〕，不適/疲乏〔0％?13％〕，肝酶增高〔1％?5％〕。托烷司瓊〔歐必亭〕同時(shí)阻斷5-HT3/4受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近5-HT，更具特異性。已證明急性嘔吐主要是5-HT3受體參與，遲發(fā)嘔吐時(shí)是5-HT4受體起重要作用。本藥半衰期長(zhǎng)〔8?12小時(shí)，昂丹司瓊3小時(shí)，格拉司瓊3.1?5.9小時(shí)〕，有口服制劑。表1抗嘔吐藥與PONV相關(guān)受體的親和力藥物分類多巴胺〔D2〕受體M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋?＋＋＋＋?＋＋＋—?＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋—?＋抗組胺藥＋?＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環(huán)抗抑郁藥＋＋＋＋＋?＋＋＋＋＋＋?＋＋＋＋——表示無(wú)作用，＋多少表示作用強(qiáng)度表2抗嘔吐藥副作用藥物副作用吩噻嗪類鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，口干，尿潴留，心動(dòng)過(guò)速，不安丁酰苯類鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動(dòng)過(guò)速，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，焦慮不安苯甲酰胺類鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，不安抗膽堿藥鎮(zhèn)靜，口干，視覺系統(tǒng)，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留，不安抗組胺藥鎮(zhèn)靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受體拮抗藥頭痛，眩暈，不安表3常用于PONV的5-HT3受體拮抗藥昂丹司瓊多拉司瓊格拉司瓊注射劑〔成人靜注〕4?8mg12.5mg0.1?1mg預(yù)防+++治療+++峰作用10min10min不清持續(xù)時(shí)間6?8h24h12h注射劑〔2?12歲小兒〕預(yù)防＋++治療+++劑量0.05?0.1mg/kg0.35mg/kg七、預(yù)防PONV多模式方案的研究結(jié)果分析過(guò)去20年，PONV發(fā)生率減低不理想，而調(diào)查研究顯示患者更愿意預(yù)防用藥。但可能僅有30%的患者發(fā)生PONV,癥狀持續(xù)者占25%,普遍預(yù)防用藥不可取。多種高選擇性5-HT3受體拮抗藥預(yù)防治療PONV效果類似；丙泊酚優(yōu)于吸入麻醉藥；防止使用氧化亞氮可減少PONV發(fā)生率；瑞芬太尼與芬太尼相比似乎PONV發(fā)生率相近。不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，故聯(lián)合應(yīng)用止吐藥優(yōu)于單一藥物。已證明昂丹司瓊在6小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用效果不佳，無(wú)論是預(yù)防或治療失敗的患者，增加另一類抗嘔吐藥物是明智地選擇。5-HT3受體抑制劑，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的藥物。沒有一種藥物或技術(shù)對(duì)所有患者都有100%的效果，多種藥物組合療效最高。一些非藥物的方法也在研究中，如針灸、指壓、經(jīng)皮痛點(diǎn)電針刺激和生姜等。五、防治PONV原則1、一般原則應(yīng)識(shí)別中到高危患者，對(duì)中危以上患者即應(yīng)給予有效地預(yù)防。適當(dāng)?shù)念A(yù)防可能更節(jié)省患者費(fèi)用和減輕患者痛苦。盡可能降低PONV的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素，如糾正脫水和電解質(zhì)失常，術(shù)后進(jìn)食少量多餐，防止油炸食物，適當(dāng)抬高頭部等。在高?；颊卟捎镁植炕騾^(qū)域阻滯麻醉，防止全麻或全麻時(shí)防止吸入麻醉〔包括氧化亞氮〕，采用丙泊酚全靜脈麻醉，可減少PONV危險(xiǎn)達(dá)30%，這意味著如果患者基本危險(xiǎn)因素為80%，采用丙泊酚全靜脈麻醉，平均預(yù)期危險(xiǎn)降低了24%〔0.8x0.3=0.24〕，為56%。顯然，危險(xiǎn)因素并非極高者，降低作用是明顯的。2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間口服藥物，如地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)開始前4小時(shí)給予。如果一種藥物預(yù)防無(wú)效就應(yīng)加用另一類藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV。PONV實(shí)驗(yàn)和臨床治療效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是到達(dá)24小時(shí)有效和完全的無(wú)惡心嘔吐。3、對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的PONV病人提供止吐治療當(dāng)病人在離開麻醉后恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行床旁檢查以除外藥物刺激或機(jī)械性因素，包括用嗎啡進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了藥物和機(jī)械性因素后，可開始止吐治療。如果病人沒有預(yù)防用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗劑治療。5-HT受體拮抗劑的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。異丙嗪預(yù)防和治療PONV可能有效。對(duì)于已發(fā)生的PONV,氟哌利多的治療效果與昂丹司瓊相同。如果預(yù)防性應(yīng)用地塞米松不能防止PONV,推薦用小劑量5-HT3受體拮抗劑治療。如果預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑不足以防止PONV,在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用5-HT3受體拮抗劑治療，因?yàn)椴粫?huì)帶來(lái)任何好處。同樣，5-HT3受體拮抗劑加地塞米松預(yù)防失敗者應(yīng)使用其他類藥物治療，例如氟哌利多或異丙嗪。如果在三聯(lián)療法預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV,則在用藥6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，而應(yīng)換用其他止吐藥。病人在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮應(yīng)用丙泊酚治療〔20mg或根據(jù)需要增減〕小劑量丙泊酚的止吐效果可能很短暫。如果PONV在術(shù)后6小時(shí)以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗劑和氟哌利多，劑量同前。推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松的間隔時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)。參考文獻(xiàn)ApfelCC,LaaraE,KoivurantaM,GreimCA,RoewerN.Asimplifiedriskscoreforpredictingpostoperativenauseaandvomiting:conclusionsfromcross-validationsbetweentwocenters.Anesthesiology.1999Sep;91(3):693-700.StadlerM,BardiauF,SeidelL,AlbertA,BoogaertsJG.Differenceinriskfactorsforpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesiology.2003Jan;98(1):46-52.WuCL,BerenholtzSM,PronovostPJ,FleisherLA.Systematicreviewandanalysisofpostdischargesymptomsafteroutpatientsurgery.Anesthesiology.2002Apr;96(4):994-1003.ApfelCC,GreimCA,HaubitzI,GrundtD,GoepfertC,SefrinP,RoewerN.Thediscriminatingpowerofariskscoreforpostoperativevomitinginadultsundergoingvarioustypesofsurgery.ActaAnaesthesiolScand.1998May;42(5):502-9.ApfelCC,KrankeP,EberhartLH.Comparisonofsurgicalsiteandpatient'shistorywithasimplifiedriskscoreforthepredictionofpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia.2004Nov;59(11):1078-82.ApfelCC,KorttilaK,AbdallaM,KergerH,TuranA,VedderI,ZernakC,DannerK,JokelaR,PocockSJ,TrenklerS,KredelM,BiedlerA,SesslerDI,RoewerN;IMPACTInvestigators.Afactorialtrialofsixinterventionsforthepreventionofpostoperativenauseaandvomiting.NEnglJMed.2004Jun10;350(24):2441-51.ApfelCC,KorttilaK,AbdallaM,BiedlerA,KrankeP,PocockSJ,RoewerN.Aninternationalmulticenterprotocoltoassessthesing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