病歷書寫要求(修改)

2021.2醫(yī)療質量平安核心制度要點中病歷書寫要求

青島福山康復醫(yī)院QingdaoFushanRehabilitationHospital整理ppt目錄01首診負責制度03會診制度05疑難病例討論制度07術前討論制度09危急值報告制度11臨床用血審核制度02三級查房制度04值班和交接班制度06急危重患者搶救制度08死亡病例討論制度10病歷管理制度整理ppt【首診負責制度】患者實施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機構內所有醫(yī)務人員的行為，并在醫(yī)療記錄上可追溯對于普通患者，應當有醫(yī)療記錄來表達所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外對于急危重癥患者，及時書寫搶救記錄或按規(guī)定補寫預計當日工作時間內可完成并取得檢查檢驗結果的，應當由該醫(yī)師完成結果評估或書面記錄告知患者如何完成結果評估整理ppt【首診負責制度】

非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，無法提供診治，如何盡到首診負責？如果患者罹患非本醫(yī)療機構診療科目范圍內的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重情況。如果患者病情平穩(wěn)，應給患者提供適當的就醫(yī)建議，履行告知義務并書寫轉診醫(yī)療記錄。評估病情*提供適當的就醫(yī)建議*履行告知義務*書寫轉診醫(yī)療記錄搶救記錄是否存在急危重情況病情急危重病情平穩(wěn)整理ppt【三級查房制度】何謂查房？查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動。其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。何謂患者評估？由具有法定資質的醫(yī)師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或標準，對患者進行疾病診斷與預測，并結合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據其結果制定診療方案并實施標準的同質化效勞。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此。*資質----執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士整理ppt【三級查房制度】患者評估的重點范圍在制度規(guī)定中患者評估內容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。

治療前評估

危重患者評估出院前評估住院患者再評估

風險評估治療后評估住院患者評估危重患者營養(yǎng)評估整理ppt【三級查房制度】如何使用患者評估的結果，指導醫(yī)師的診療活動？醫(yī)務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，評估結果記入住院病歷中明確患者的醫(yī)療和護理效勞需求，評估結果記入住院病歷中。初次評估再次評估明確醫(yī)護效勞需求評估結果記入住院病歷整理ppt【三級查房制度】如何確立患者評估的時間框架〔？在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術前沒有時間為急診手術患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術前診斷的簡要病情記錄〔術前小結〕1初次醫(yī)療和護理評估結果在患者入院后24小時內或根據病情在更短的時間內完成，應明確患者最緊急或重要的治療需求入院病情評估表在麻醉或手術、介入治療前應完成初次評估記錄〔如麻醉術前訪視、術前風險評估〕根據急診科患者需求和病情初次評估，決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉院〔做好記錄、登記〕234整理ppt【三級查房制度】如何確立患者評估的時間框架？對危重患者評估是否應進入重癥醫(yī)學科診療5在適宜的時間內對所有患者進行再評估，制定繼續(xù)治療或出院方案診療過程中應在適當的時機對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反響，適時調整醫(yī)療、護理方案，或根據評估結果確定出院或轉院住院時間一月以上的患者應每月進行一次再評估住院時間明顯超過本科室平均住院天數的患者，應及時進行一次再評估〔轉科記錄可代替〕患者評估結果需要記錄在住院病歷中6789整理ppt【三級查房制度】如何理解三級查房？三級查房，重在說明每一個住院患者都必須有三個不同級別的醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機構應當根據本機構醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構的三級查房和相應的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師?！仓髟\組〕科室人力資源缺乏，如何實施三級查房制度？三級查房制度，是為了確?；颊咂桨驳暮诵闹贫龋恳粋€住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師來查房以落實患者平安，醫(yī)療機構應當根據本機構醫(yī)療效勞能力提供的實際情況結合當地患者的醫(yī)療需求合理設置臨床科室，并積極配置相關科室必需的人力資源。整理ppt【三級查房制度】是否每次查房都需要記錄？病情穩(wěn)定時可以每兩到三天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責，審核病歷中補入或修改的內容外，不允許倒記〔先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后〕和隨意補記〔搶救記錄除外〕病情不穩(wěn)定時隨時記錄

醫(yī)囑作為病歷的一局部，也可以表達診療行為的可追溯性重要的醫(yī)囑〔如搶救患者、主要診療措施、與診療標準不一致的醫(yī)囑〕應當在病程記錄中說明其合理性和必要性整理ppt【會診制度】急會診記錄單應明確記錄邀請會診時間和會診到達時間，并具體到分鐘。會診單至少應由以下幾個要素組成：會診意見或建議執(zhí)行如何在病程中記錄？

會診請求人員應當在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應在病程記錄中注明理由。整理ppt【值班和交接班制度】醫(yī)師與護理交接班記錄的根本內容包括哪些？需要交班的患者應包括但不限于：新入院患者或評估后認為病情不穩(wěn)定急危重患者有當日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者另外可以根據本科室的患者特點，再增列出其他的交班內容急危重患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡表達交接班內容及相關的本卷須知，并將交接班內容及本卷須知及時記錄到值班記錄冊當中。整理ppt【值班和交接班制度】醫(yī)師與護理交接班記錄的根本內容包括哪些？

√醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄，該記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間〔精確到分鐘〕以表達交接班時間可追溯?！步影酂o需寫接班記錄〕√值班人員應在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。√護理交接班記錄包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡，新入院患者應包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經過，非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班本卷須知或接班診療方案、必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術準備、檢查準備、護理措施落實等內容。整理ppt【疑難病例討論制度】醫(yī)療機構疑難病例討論記錄文本應包括哪些內容？記錄人討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點討論結論〔主要是指后續(xù)診療方案〕主持人審核簽字討論結論記入病歷患者根本信息討論時間地點參加人〔其他科室人員應注明學科、職稱〕主持人什么是疑難病例？整理ppt【急危重患者搶救制度】對搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等，并及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。注明是補記記錄。危重癥患者應及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。

整理ppt【死亡病例討論制度】記入病歷的死亡病例討論結果包括哪些內容？

討論時間地點主持人死亡診斷死亡原因死亡討論必須是全科討論，必須是科主任主持注整理ppt【危急值報告制度】危急值報告原那么及記錄形式危急值報告實行原那么【誰報告誰記錄，誰接收誰記錄】采取【雙方】記錄形式，即報告人與接收人及時、準確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報告的患者信息、時間、內容和人員等關鍵要素記錄精確、完整，臨床處理完畢后應及時在病程記錄中予以表達，以實現報告流程無縫銜接且可追溯

整理ppt【危急值報告制度】檢查〔驗〕者通知臨床科室后，報告人應將危急值患者姓名、科室、住院號〔或門診號〕、收樣時間、檢查〔驗〕結果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間〔至分鐘〕等信息記錄在?危急值報告記錄本?上接聽人核對后，應立即報告病房值班醫(yī)生或管床醫(yī)師接報醫(yī)師應立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班記錄內容報告醫(yī)生患者處理整理ppt【病歷管理制度】該制度中要求嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，有哪些相關規(guī)定？?中華人民共和國民法通那么??中華人民共和國侵權責任法??中華人民共和國刑法??中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法??中華人民共和國電子簽名法??醫(yī)療事故處理條例??醫(yī)療機構管理條例實施細那么??醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定??病歷書寫根本標準??住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕??住院病案首頁數據質量管理與控制指標〔2021版〕??電子病歷應用管理標準〔試行〕〔2021版〕??電子病歷系統功能標準〔試行〕2021版?注：?病歷書寫根本標準?與?醫(yī)療質量平安核心制度要點?不一致時，以要點為準整理ppt【病歷管理制度】何謂病歷書寫的“客觀、真實、準確、及時、完整和標準〞？記錄患者客觀存在的信息醫(yī)學術語應用得當，記錄順序符合邏輯按照相關標準的不同時限要求完成相應的病歷書寫對診療活動全過程相關信息進行記錄記錄的信息與實際發(fā)生的一致客觀及時真實/準確完整標準整理ppt【病歷管理制度】推行電子病歷以及病歷的無紙化需要注意哪些事項？010506040203按照病歷管理相關規(guī)定，患者門〔急〕診就診結束或出院后，將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)，無紙化保存因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存打印字跡應清楚易認、內容完整，符合病歷保存期限和復印的要求電子病歷保存期限同紙質病歷打印的電子病歷紙質版本應當統一規(guī)格、字體、格式等，其內容應與歸檔的電子病歷完全一致電子病歷與紙質病歷具有同等效力整理ppt【病歷管理制度】如何實施病歷無紙化？病歷無紙化【傳統的紙質病歷改為電子病歷系統】國家一直在推行，應當作為醫(yī)院管理的開展方向，有助于提高醫(yī)院管理效率，提升醫(yī)療質量【電子病歷無紙化保存】醫(yī)療機構應當明確以下問題何謂電子病歷與打印病歷？何謂可靠的電子簽名？電子病歷中電子簽名的認證方式，哪些是合法的？電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎？整理ppt【病歷管理制度】何謂電子病歷與打印病歷？【電子病歷】根據?電子病歷應用管理標準〔試行〕?第三條“醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門〔急〕診病歷和住院病歷〞【打印病歷】根據?病歷書寫根本標準?第三十一條“指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷〔如Word文檔、WPS文檔等〕〞

整理ppt【病歷管理制度】何謂可靠的電子簽名？根據?中華人民共和國電子簽名法?第二條[指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并說明簽名人認可其中內容的數據][數據電文：是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的信息]根據?中華人民共和國電子簽名法?第十三條[電子簽名同時符合以下條件的，視為可靠的電子簽名]①電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有②簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現④簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現

整理ppt【病歷管理制度】電子病歷中電子簽名的認證方式，哪些是合法的？【用戶認證功能的功能要求】根據?電子病歷系統功能標準〔試行〕?第八條，電子病歷系統的使用者必須經過標準的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數字證書、指紋識別中的一種認證方式。【醫(yī)療機構使用用戶名/密碼的認證方式，應具備的條件】醫(yī)療機構應當告知醫(yī)護人員確保本人用戶名的密碼不能外泄，對使用該用戶名產生的結果負責，同時滿足?電子病歷系統功能標準〔試行〕?第八條①醫(yī)療機構采用用戶名/密碼認證方式時，應要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)那么驗證功能，防止用戶使用過于簡單的密碼。②設置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統。