一氧化碳中毒參考課件

一氧化碳中毒臨床治療指南黎君彥1

接觸途徑燃燒密閉空間爐具，熱水器，燃煤鍋爐，煤礦瓦斯爆炸，度假勝地，車輛、飛機(jī)廢氣，密閉塑料大棚、飼養(yǎng)場(chǎng)的孵化車間，22023/11/28毒性每分鐘通氣量CO暴露時(shí)間CO濃度環(huán)境含氧量32023/11/28臨床表現(xiàn)---神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦?。阂庾R(shí)障礙、精神癥狀、抽搐和癲癇，局灶表現(xiàn)：偏癱、單癱、震顫等腦水腫：意識(shí)障礙，嘔吐、頸抵抗，視乳頭水腫。腦疝皮層盲：雙側(cè)枕葉病變，雙眼視力減退或黑蒙；瞳孔對(duì)光反射存在；精神狀態(tài)較好。周圍神經(jīng)損害：面神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)損傷等皮膚植物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：少數(shù)重癥患者在四肢、軀干出現(xiàn)紅腫或大小不等的水泡并可連成片。42023/11/28呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫，ARDS循環(huán)系統(tǒng)：少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常，急性左心衰竭的發(fā)生率極低。泌尿系統(tǒng)：腎血容量不足（低血容量、心功能不足）導(dǎo)致腎功能損害，臨床表現(xiàn)52023/11/28臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥橫紋肌溶解綜合征：肌肉缺血，昏迷致長(zhǎng)時(shí)間受壓，腦梗死腦出血癇性發(fā)作或癲癇62023/11/28實(shí)驗(yàn)室檢查---血HbCO測(cè)定比色法脈沖血氧定量法：八波長(zhǎng)脈沖無(wú)創(chuàng)血氧計(jì)，血?dú)夥治龇ǎ?2023/11/28實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶測(cè)定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，一氧化碳中毒時(shí)可達(dá)到正常值的10-1000倍，增高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)急性心肌梗死。血?dú)夥治?，PaO2明顯降低，低碳酸血癥和呼堿，后期呼酸，代酸。腎功能檢查腦電圖--不作為常規(guī)腦CT--重癥ACOP患者應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目MRI--重癥昏迷患者，82023/11/28診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中毒，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%，具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者:

a)出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐;

b)輕度至中度意識(shí)障礙，但無(wú)昏迷者。

中度中毒，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。

除有上述癥狀外，意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無(wú)明顯并發(fā)癥者。

92023/11/28診斷標(biāo)準(zhǔn)重度中毒，碳氧血紅蛋白濃度可高于50%，

具備以下任何一項(xiàng)者:

1意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。

2患者有意識(shí)障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者:

a)腦水腫;

b)休克或嚴(yán)重的心肌損害;

c)肺水腫;

d)呼吸衰竭;

e)上消化道出血;

f)腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。

102023/11/28診斷標(biāo)準(zhǔn)-遲發(fā)腦病急性一氧化碳中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天的"假愈期"，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者:

a)精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);

b)錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn);

c)錐體系神經(jīng)損害(如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等)

d)大腦皮層局灶性功能障礙如失語(yǔ)、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。112023/11/28治療-院前轉(zhuǎn)移病患到空氣新鮮處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，將昏迷患者擺成側(cè)臥位，避免嘔吐物誤吸?，F(xiàn)場(chǎng)氧療

采用無(wú)重復(fù)呼吸面罩(貯氧袋面罩和Venturi面罩)氧療效果好，實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性高，首先推薦使用。122023/11/28早期搶救治療高流量、高濃度補(bǔ)氧積極的支持治療

氣道管理、血壓支持、穩(wěn)定心血管系統(tǒng)、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡失調(diào)，合理脫水、糾正肺水腫和腦水腫，改善全身缺氧所致主要臟器腦、心、肺、腎缺氧所致器官功能失調(diào)。氣管插管

持續(xù)嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)吸痰、吸氧等積極處理低氧血癥不能改善時(shí)132023/11/28高壓氧治療在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療壓力0.20～0.25MPa。艙內(nèi)吸氧時(shí)間60min。治療次數(shù)根據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超過(guò)30次。高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣142023/11/28治療亞低溫治療，

對(duì)昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3-5d。特別注意復(fù)溫過(guò)程，復(fù)溫不宜過(guò)快。（亞低溫水平(33～35℃)，肛溫在37.5℃左右）糖皮質(zhì)激素

急性重癥無(wú)禁忌時(shí)，可考慮用糖皮質(zhì)激素改善重癥病情。但不能作為常規(guī)治療手段。152023/11/28脫水藥物(1)ACOP早期嚴(yán)重腦水腫昏迷時(shí)可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學(xué)變化掌握，特別注意避免過(guò)度脫水。162023/11/28藥物治療神經(jīng)節(jié)苷脂，理論有用，無(wú)證據(jù)抗血小板聚集劑，中重度患者應(yīng)服用，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用。依達(dá)拉奉，早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對(duì)減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能有一定療效，在重度COP患者急性期可以應(yīng)用。納洛酮，不推薦納洛酮作為COP急性期常規(guī)用藥。吡咯烷酮類（吡拉西坦），保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，可以在急性期臨床使用。172023/11/28康復(fù)狀況判定原則四項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)，Barthel指數(shù)評(píng)分，簡(jiǎn)易知力狀況檢查評(píng)分(mini-mentalstateexamination，MMSE)，改良的肌張力(ashworth)評(píng)分判定時(shí)間點(diǎn)：ACOP后1個(gè)月。182023/11/28康復(fù)狀況痊愈：神清，癥狀消失，無(wú)體征，檢查基本正常。良好：神清，癥狀明顯改善，生活大部分自理。遺留部分后遺癥。好轉(zhuǎn)：神清，癥狀有所改善，生活不能自理，遺留較嚴(yán)重后遺癥。未愈：神志不清，臨床癥狀無(wú)改善或加重，后遺癥嚴(yán)重。死亡。192023/11/28一氧化碳中毒遲發(fā)腦病指患者神志清醒后，經(jīng)過(guò)一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。國(guó)外發(fā)病率20％-60％危險(xiǎn)因素：(1)

40歲以上。(2)昏迷時(shí)間長(zhǎng)。(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。(6)中重度患者在急性中毒后過(guò)早停止治療或急性期治療不當(dāng)。最大的危險(xiǎn)因素是昏迷時(shí)間4h以上和發(fā)病年齡40歲以上，202023/11/28遲發(fā)性腦病臨床表現(xiàn)(1)假愈期：多為2～3周，(2)發(fā)病，記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不語(yǔ)、淡漠和精神行為異常最為常見(jiàn)(3)主要癥狀及體征：①認(rèn)知障礙。②錐體外系統(tǒng)功能障礙，大多數(shù)為震顫麻痹，③精神癥狀。④去皮質(zhì)狀態(tài)。⑤局灶性神經(jīng)功能缺損。（4）CT可見(jiàn)腦白質(zhì)密度減低，MRI可見(jiàn)腦水腫消失，表現(xiàn)為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。診斷--假愈期212023/11/28遲發(fā)性腦病—