關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床路徑（2016年版）

關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床路徑（2016年版）一、關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為關(guān)節(jié)病型銀屑?。↖CD-10:L40.5+）。關(guān)節(jié)病型銀屑病又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasisarthritis，PsA），患者除有銀屑病損害外，還合并有關(guān)節(jié)癥狀和體征。本病發(fā)病率約占銀屑病患者2%。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會銀屑病學(xué)組，2008年）。1.多數(shù)病例關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于尋常型銀屑病發(fā)病之后，或?qū)こＰ豌y屑病多次發(fā)病后，癥狀惡化而發(fā)生關(guān)節(jié)改變，或與膿皰型銀屑病或紅皮病型銀屑病并發(fā)。2.少數(shù)病例（約10%）銀屑病皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)之后。3.大小關(guān)節(jié)均可侵及，典型受累關(guān)節(jié)為遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)，頸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)均可受累。4.受累關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，重者大關(guān)節(jié)積液、活動受限，長久以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形損毀。5.X線檢查可見類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變，RF因子陰性，部分患者HLA-B27（+）。6.病程慢性，關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)行性發(fā)展。釋義■具有上述關(guān)節(jié)炎癥狀且血清類風(fēng)濕因子陰性，伴有銀屑病皮損為診斷本病的主要依據(jù)?！霭殡S皮損多為廣泛分布的頑固性蠣殼狀銀屑病皮損，也可能伴隨紅皮病型銀屑病或膿皰型銀屑病皮損?！銎つw病理主要用于皮損不典型病例的鑒別診斷。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會銀屑病學(xué)組，2008年）。1.外用藥物治療2.物理治療3.系統(tǒng)用藥：（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）（2）免疫抑制劑（3）來氟米特（4）生物制劑（5）維A酸類藥（6）物糖皮質(zhì)激素（7）免疫調(diào)節(jié)劑（8）中醫(yī)中藥4.聯(lián)合療法：聯(lián)合療法是指兩種或兩種以上的方法聯(lián)用，局部治療經(jīng)常與光療或系統(tǒng)治療聯(lián)用，從而使各種治療的不良反應(yīng)降至最低。常用MTX與生物制劑聯(lián)合治療控制關(guān)節(jié)病型銀屑病，安全性和有效性均較高。5.其他：健康教育和心理治療等。釋義■在治療皮損的基礎(chǔ)上，緩解關(guān)節(jié)腫痛，保護(hù)功能，防止關(guān)節(jié)畸形損毀是治療的關(guān)鍵。及時、合理的治療可減少關(guān)節(jié)畸形損毀的發(fā)生，改善皮損，提高生活質(zhì)量，減輕患者的社會、心理壓力。■治療過程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)?！鰬?yīng)當(dāng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。同時密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–30天釋義■根據(jù)患者具體情況，住院時間可以低于或高于上述住院天數(shù)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.5+尋常型銀屑病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。釋義■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨床路徑流程實施時均不適合進(jìn)入臨床路徑。（六）入院第1天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、RF、HLA-B27、抗核抗體、抗ENA、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）X線胸片、心電圖;（4）受累關(guān)節(jié)X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）PPD試驗；腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；心臟彩超等（應(yīng)用生物制劑治療者）;（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）、骨掃描（應(yīng)用阿維A出現(xiàn)骨痛者）;（3）尿妊娠試驗（應(yīng)用阿維A等治療的婦女）；（4）皮膚組織活檢+病理。釋義■部分檢查可以在門診完成?！龈鶕?jù)病情部分檢查可以不進(jìn)行?！龅湫推p可根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷者不需要進(jìn)行皮膚活檢。■如果近期進(jìn)行了胸部X線或胸部CT檢查且無呼吸系統(tǒng)癥狀者可以不進(jìn)行胸部X線正側(cè)位片。（七）住院期間檢查項目必須復(fù)查的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;（2）肝腎功能、電解質(zhì)。（八）治療藥物與方案選擇1.局部外用用藥：皮膚損害依據(jù)病情選擇潤膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素、維A酸類制劑、地蒽酚、焦油類等各種外用制劑。選擇用藥及用藥時間長短應(yīng)視病情而定。中/強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作為局部治療的一線藥物。2.物理治療：可選用窄譜UVB、光化學(xué)療法(PUVA)、寬譜UVB等物理治療手段。治療時間頻率等應(yīng)視病情而定。窄譜UVB是目前國內(nèi)常用的光療，可單獨(dú)使用或與一些外用制劑和（或）系統(tǒng)用藥聯(lián)合應(yīng)用?？捎糜诟鞣N臨床類型的銀屑病。皮損為紅皮病型和膿皰型銀屑病的患者慎用。3.系統(tǒng)用藥：（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）：治療關(guān)節(jié)病型銀屑病的一線治療藥物，適用于輕中度活動性關(guān)節(jié)炎者，具有消炎、止痛的作用，對皮損及關(guān)節(jié)破壞無效，且副作用明顯，尤其是胃腸道反應(yīng)。治療劑量應(yīng)個體化，避免同時使用兩種以上NSAIDs。（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、柳氮磺胺吡啶等，選擇用藥及用藥時間長短應(yīng)當(dāng)視病情而定。（3）來氟米特：可改善關(guān)節(jié)癥狀，控制銀屑病皮損發(fā)展，阻止受累關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展。（4）生物制劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內(nèi)臨床應(yīng)用較多，有顯著改關(guān)節(jié)病型銀屑病皮膚和關(guān)節(jié)的作用，安全性亦較高。是否選擇該藥及用藥時間長短應(yīng)當(dāng)視病情及患者經(jīng)濟(jì)情況而定。（5）維A酸類藥物:選用阿維A，選擇用藥及用藥時間長短應(yīng)當(dāng)視病情而定。（6）糖皮質(zhì)激素：在關(guān)節(jié)炎癥狀急性進(jìn)展期可系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但需在使用其他藥物無明顯效果時，并根據(jù)患者全身情況酌情應(yīng)用。（7）免疫調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應(yīng)視病情而定。（8）中醫(yī)中藥：辨證施治。4.聯(lián)合療法：聯(lián)合療法是指兩種或兩種以上的方法聯(lián)用，局部治療經(jīng)常與光療或系統(tǒng)治療聯(lián)用，從而使各種治療的不良反應(yīng)降至最低。5.其他：健康教育和心理治療等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。釋義■如果出現(xiàn)并發(fā)癥，是否需要繼續(xù)住院處理，由主管醫(yī)師具體決定。（十）變異及原因分析1.對常規(guī)治療效果差，需延長住院時間。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長住院時間，增加住院費(fèi)用。釋義■微小變異：因為醫(yī)院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因為節(jié)假日不能按照要求完成檢查；患者不愿配合完成相應(yīng)檢查，短期不愿按照要求出院隨診。■重大變異：因基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫(yī)院與患者或家屬發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者要求離院或轉(zhuǎn)院；不愿按照要求出院隨診而導(dǎo)致入院時間明顯延長。（十一）、關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床路徑給藥方案【藥學(xué)提示】1.NSAIDs藥物不良反應(yīng)明顯，尤其胃腸道副作用，重者可出現(xiàn)消化道潰瘍和出血。注意治療劑量個體化，足量無明顯效果再改用另外一種，避免同時使用兩種NSAIDs藥物。2.MTX服用過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，同時給予葉酸5mgqd口服可減緩惡心貧血等癥狀。注意MTX的累積毒副作用，可根據(jù)情況與其它藥物交替治療。3.環(huán)孢素A主要不良反應(yīng)有腎毒性、高血壓、胃腸道反應(yīng)等。在治療前和治療期間均應(yīng)監(jiān)測腎功能和血壓。慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、西米替丁、雷尼替丁、雙氯芬酸等藥物均與環(huán)孢素有協(xié)同腎毒性。4.生物制劑治療尋常型銀屑病安全性及有效性均高，使用前需排除患者有結(jié)核感染、潛在惡性腫瘤等可能。在使用過程中注意監(jiān)測有無過敏反應(yīng)、肌痛、結(jié)核播散、加重充血性心力衰竭等情況發(fā)生。5.維A酸類藥物主要副作用為致畸，育齡女性患者需在知情同意后囑其停藥后2年之內(nèi)避孕。服藥期間可有皮膚黏膜干燥癥狀、皮膚彌漫脫屑及毛發(fā)脫落等。長期服用需注意監(jiān)測血脂、肝功能?！咀⒁馐马棥扛鶕?jù)患者尋常型銀屑病嚴(yán)重程度、用藥史、全身情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者需求制定個體化治療方案?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會銀屑病學(xué)組，2008年）。二、關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為關(guān)節(jié)病型銀屑?。↖CD-10:L40.5+）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–30天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷□完成初步的病情評估和診療方案□患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書”□上級醫(yī)師查房□根據(jù)實驗室檢查的結(jié)果，完成病情評估并制訂治療計劃□必要時請免疫科等相關(guān)科室會診□患者或其家屬簽署“接受化療治療知情同意書”（使用免疫抑制劑者）□患者或其家屬簽署“接受光療治療知情同意書”□簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“生物制劑治療同意書”（使用生物制劑者）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□皮膚科護(hù)理常規(guī)□飲食（根據(jù)病情）□局部外用藥物治療□物理治療（必要時）□中成藥（必要時）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、ANA、RF、HLA-B27、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、關(guān)節(jié)片長期醫(yī)囑：□局部外用藥物治療（視病情）□NSAIDs（視病情）□免疫抑制劑（視病情）□生物制劑治療（視病情）□保肝治療（視病情）□支持治療□合并癥治療臨時醫(yī)囑：□請免疫科等相關(guān)科室會診（必要時）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第3–10天住院第10–30天（出院日