第八章 社會醫(yī)療保險稽核

醫(yī)

療

保

險勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向社

會

保

障

系H:在

經(jīng)工

保1章

次

目

錄·

第

一

篇

總

論·第

二

篇

社

會

醫(yī)

療

保

險一第五章社會醫(yī)療保險的改革與發(fā)展-第六章社會醫(yī)療保險基金的籌集一第七章社會醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式一第八章社會醫(yī)療保險稽核一第九章社會醫(yī)療保險監(jiān)管·第三篇商業(yè)醫(yī)療保險

在

終勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向:H:

日日2第八章

社會醫(yī)療保險稽核第一節(jié)

醫(yī)

療

保

險

基

金

稽

核

概

述第二節(jié)

醫(yī)

療

保

險

基

金

籌

集

的

稽

核第三節(jié)

醫(yī)

療

保

險

基

金

支

付

的

稽

核勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向東經(jīng)下保科第:日4:3第

一

節(jié)

醫(yī)

療

保

險

基

金

稽

核

概

述一、概念醫(yī)療保險基金稽核是指醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(

醫(yī)

保

中

心

)

依

法

對

醫(yī)

療

保

險

費(fèi)

繳

納

情

況

和

參

保

人

員

享

受

醫(yī)

療

保

險

待

遇

情

況

進(jìn)

行

的

核

查

，

包

括

對

定

點(diǎn)

醫(yī)

療

機(jī)

構(gòu)

、

定

點(diǎn)

零

售

藥

店

履

行

醫(yī)

療

保

險

合

同

情

況

及

個

人

門

急

診

報

銷

等

情

況

進(jìn)

行

檢

查

，督

促

其

認(rèn)

真

履

行

合

同

，

嚴(yán)

格

按

規(guī)

定

執(zhí)

行

，

對

弄

虛

作

假

騙

取

醫(yī)

療

費(fèi)

的

行

為

予

以

制

止

和

糾

正

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向日H:權(quán)碎4二

、

醫(yī)

保

稽

核

的

內(nèi)

涵1.醫(yī)?；说哪康摹?/p>

醫(yī)保稽核的目的是維護(hù)國家和地方政

府有關(guān)

醫(yī)

保的

政

策

法

規(guī)，

查處違規(guī)行

為

，

確保醫(yī)保

保費(fèi)

應(yīng)收

盡

收，

維護(hù)參

保人員的合

法

權(quán)

益，

確保醫(yī)保待遇嚴(yán)

格按

政

策

規(guī)定

標(biāo)

準(zhǔn)

執(zhí)

行，

確保醫(yī)保事業(yè)

的

順

利

發(fā)

展

。在

整

體

5勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向H:各

項(xiàng)

醫(yī)

保

政

策

法

規(guī)

、

企

業(yè)

財

務(wù)

通

則

、

會

計

準(zhǔn)

則

、

會

計

制

度

和

勞

動

工

資

制

度

等

。

其

中

，

國

家

和

地

方

政

府

制

定

的

各

項(xiàng)

醫(yī)

保

政

策

法

規(guī)

是

醫(yī)

保

稽

核

的

主

要

依

據(jù)

。

它

是醫(yī)保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)

實(shí)

施

稽

核、

審

理

定

型

和

對違

規(guī)

行

為

進(jìn)

行

處

理

的

重

要

依

據(jù)

。醫(yī)

保

稽核的

依

據(jù)

是國

家

和

地

方

政

府

制定的2.

醫(yī)

保

稽

核

的

依

據(jù)勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向體

排

6:日R:·

醫(yī)?；说闹饕罁?jù)包括三個層次：·

第一個層次是法律依據(jù)，

醫(yī)保作為廣大職工的一

種基

本

福

利，

適

用

于

《勞動

法》;·

第

二

個

層

次

是

法

規(guī)

依

據(jù)

，醫(yī)保作

為社

會保險的一

種，適用于

《社

會保

險

費(fèi)

征

繳

暫

行

條

例

》、

《

社

會保險稽核辦

法》

(

以下簡稱《稽核辦法》)等·

第

三

個

層

次

是

政

策

依

據(jù)

，

即國家和各級勞動部門

制定的關(guān)于醫(yī)保的基本政策規(guī)定，

包括《基本醫(yī)

療保險藥品

目錄》、

《基本醫(yī)療保險診療

項(xiàng)

目

范

圍和》、

《基本醫(yī)療保險醫(yī)療

服

務(wù)

設(shè)

施

范圍

和

支

付標(biāo)準(zhǔn)》、

《關(guān)于加強(qiáng)城

鎮(zhèn)

職

工

基

本醫(yī)

療

保險費(fèi)

用結(jié)

算

管

理的意

見》

等

。不

感

73.

醫(yī)

保

稽

核

的

主

體·

醫(yī)?；说闹黧w是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即醫(yī)?；?/p>

金管

理中心

?！めt(yī)保中心代表國家行使稽核權(quán)利，依據(jù)國家

有關(guān)醫(yī)

保的法

律

法

規(guī)

及

相

應(yīng)

政

策

規(guī)

定，

對

參

保單位的

參

保

人

數(shù)、繳

納

保費(fèi)

及

代

扣

代

繳

情

況、醫(yī)保

基

金的支

付

情

況

等

進(jìn)

行

監(jiān)

督

檢

查

，體現(xiàn)了參保人員的根本利益，

具有強(qiáng)制性的

特征。日H:稱8·

醫(yī)?；酥黧w有三個層次的含義：·

第一個層次是縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；·第

二

個

層次

是

縣

級以

上

醫(yī)

保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)的稽

核

部

門

；·

第三個層次是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核人員

。然

而，

三

個

層

次的

主

體

在

實(shí)

施醫(yī)

保

稽

核

管

理的

具

體

活

動中

有

著

不同的

地

位

，承

擔(dān)

不

同

的

責(zé)

任

。讀權(quán)本

稱

樣

9勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向:日R:●

縣

級

以

上

醫(yī)

保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)一

是負(fù)責(zé)承辦醫(yī)保具體業(yè)務(wù)的法定機(jī)構(gòu)，

是

在

國

家

登

記

機(jī)

關(guān)

依

法

注

冊

設(shè)

立

并

能

夠

獨(dú)

立

承

擔(dān)

民

事

和

刑

事

責(zé)

任

的

法

人

組

織

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向球

經(jīng)體綠碎第H:10級以

上醫(yī)

保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)

的

稽

核

部門是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部指定承辦醫(yī)保稽核業(yè)

務(wù)

的

內(nèi)

設(shè)

部

門

，

其

各

項(xiàng)

工

作

和

業(yè)

務(wù)

活

動

向

醫(yī)

保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)

負(fù)

責(zé)

，

對

外

不

承

擔(dān)

法

律

責(zé)

任O

在

經(jīng)工

保

11勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向●

縣一H:●

醫(yī)

保

稽

核

人

員一

是與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正式建立人事關(guān)系或人

事合同關(guān)系并具體從事醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)工作

的專業(yè)人員，其各項(xiàng)工作向所在醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)

構(gòu)

和

稽

核

部

門

負(fù)

責(zé)

，

對

外

不

獨(dú)

立

承

擔(dān)

法律責(zé)任

。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向日H:碎公2124.

醫(yī)

保

稽

核

的

客

體●

醫(yī)

保

稽

核

的

客

體一是參保單位及參保個人履行足額繳納醫(yī)保保

費(fèi)

情

況

、

代

扣

代

繳

職

工

個

人

繳

費(fèi)

情

況

以及享受醫(yī)保待遇情況

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向在

經(jīng)

保H:13·

參保單位和個人的繳費(fèi)行為與參保單

位的

職

工

人

數(shù)、

工資

支

出

及

職

工

個

人

的

工資

收

入

是

緊

密

聯(lián)

系

在

一

起的。

享

受醫(yī)

保的

待

遇

標(biāo)

準(zhǔn)

與

其

繳

費(fèi)

時間、

繳

費(fèi)

金

額、

標(biāo)

準(zhǔn)

也

是

緊

密

相

連的

。一

因此，

醫(yī)保稽核就是對參保單位的參保人

數(shù)、工資支

出及其繳費(fèi)情況

、參保職工工

資收入及其職工個人繳費(fèi)情況、

醫(yī)

保

待遇

是否符合規(guī)定等進(jìn)行稽核

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向感

革:日4:814三

、醫(yī)?；伺c醫(yī)保基金監(jiān)督的關(guān)系·

相同點(diǎn)是：一二者均屬社會保障范疇，

都是依據(jù)勞動保障的政策、法

規(guī)

進(jìn)

行

工

作，從

根

本

上

維

護(hù)保護(hù)國家

和

廣

大

職

工的

合

法

權(quán)

益

?！げ?/p>

同

點(diǎn)

：一但從微觀上看，

二者有不同的主體地位、

工作規(guī)

范、工

作

對象、工

作內(nèi)容

和

目

標(biāo)

任務(wù)。

族

體

越

15勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保方向日H:·

1.工作的主體地位不同。●

醫(yī)保

稽核的主

體

是醫(yī)

保

經(jīng)辦

機(jī)

構(gòu)；

醫(yī)保

基

金

監(jiān)

督

的

主

體

是

勞

動

保

障

行

政

部門

?！?.工作

的規(guī)范要求不

同?！?/p>

醫(yī)?；说墓ぷ饕?guī)范主要是依據(jù)《社

會保險

稽

核辦

法》;

醫(yī)保基金監(jiān)督的

工作

規(guī)范

主

要

是

依

據(jù)

《社

會保險

基

金

行

政

監(jiān)督

辦

法》

。

族

建整不還

料

勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保不向□H:16●

醫(yī)?；?/p>

核的

對象是

參

保

單

位

及

個

人、

法享受醫(yī)

保

待

遇

者；

醫(yī)保基

金監(jiān)督的

象是醫(yī)保

保費(fèi)

征

收

機(jī)

構(gòu)、醫(yī)

保

基

金

發(fā)

機(jī)構(gòu)、醫(yī)

保

基

金

管

理

機(jī)

構(gòu)

和

運(yùn)營

機(jī)

構(gòu)·3.

工

作

的

主

要

對

象

不

同。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向依

對

放。17在

經(jīng)

保H:·

4.工作的主要內(nèi)容不同?！?/p>

醫(yī)?；说闹饕獌?nèi)容是醫(yī)保保費(fèi)征繳情況和

醫(yī)

保

基

金

支

付

情

況

。

醫(yī)

保

基

金

監(jiān)

督

的

主

要

內(nèi)

容

是

醫(yī)

保

基

金

收

入

戶

、

醫(yī)

保

基

金

支

出

戶

、

醫(yī)

保

基

金

財

政

專

戶

及

其

他

與

醫(yī)

保

基

金

有

關(guān)

的

帳

戶

收

支

和

結(jié)

余

情

況

，

包

括

醫(yī)

保

基

金

預(yù)

算

執(zhí)

行

情

況

及

決

算

，

醫(yī)

保

基

金

的

征

收

、

支

出

及

結(jié)

余情況。

讀

權(quán)

稱

18勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向:日R:·

5.工作的目標(biāo)任務(wù)不同?！?/p>

醫(yī)?；说哪繕?biāo)任務(wù)是通過揭露參保單位隱

瞞

參

保

人

數(shù)

、

繳

費(fèi)

基

數(shù)

、

少

繳

醫(yī)

療

保

險

費(fèi)

、參

保

單

位

或

個

人

弄

虛

作

假

騙

取

醫(yī)

保

基

金

等

問

題

，

以

更

好

地

貫

徹

醫(yī)

保

政

策

，

保

護(hù)

國

家

和

廣

大

職

工

的

合

法

權(quán)

益

，

確

保

醫(yī)

保

保

費(fèi)

應(yīng)

收

盡

收

,

避

免

或

減

少

醫(yī)

保

基

金

的

流

失

；

醫(yī)

保

基

金

監(jiān)

督

的

目

標(biāo)

任

務(wù)

是

規(guī)

范

和

化

解

醫(yī)

保

基

金

管

理

風(fēng)險

，

保障醫(yī)保

基金的安

全

與

完

整

。理空

保

19勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向:BH:8四

、

醫(yī)

保

稽

核

的

分

類●

醫(yī)保

稽

核

按照

不同的分

類

標(biāo)

準(zhǔn)

可以分

為

不同

類型的

稽

核

。·

按照稽核內(nèi)容的不同，可以劃分為醫(yī)

保保

費(fèi)

征

繳

稽

核

和

醫(yī)

保

基

金

支

付

稽

核

一

該分類是目前醫(yī)?；鸹说闹饕诸惙?/p>

式

。O勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向

本體:日R:20·

按照稽核形式的不同，醫(yī)?；丝梢苑?/p>

為日?；?、重

點(diǎn)

稽

核、

舉

報

稽

核

?！ぐ凑栈藢?shí)

施的地點(diǎn)不同，可以分為實(shí)地

稽

核

和

書

面

稽

核

?！?/p>

按稽核時機(jī)的不同，還可以劃分為事前

稽

核

、

事

中

稽

核

、

事

后

稽

核

和

后

續(xù)

稽

核O勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保不向東

經(jīng)

保

第

21:日4:五

、

醫(yī)

保

稽

核

的

特

點(diǎn)·1.醫(yī)?；吮仨氉裱?dú)立性原則·

所謂獨(dú)立性原則，是指稽核部門依照法律規(guī)

定

獨(dú)

立行

使

稽

核

權(quán)

力，

不受

其

他

機(jī)

關(guān)、

企

業(yè)

社團(tuán)和

個

人的

干

預(yù)。

獨(dú)

立

性原

則

確

保了

稽

核

的

嚴(yán)

肅

性、強(qiáng)

制

性

、

權(quán)

威

性

和

有

效

性

?！饕w現(xiàn)在兩個方面：

一是稽核部門與稽核對象

、其他

機(jī)構(gòu)既

要

密

切

合

作，

又要

劃

清

職責(zé)

界限

，互不干涉、

越

位；

二是稽

核部門對參保

單

位

和

定

點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)法時，

不能受其他機(jī)構(gòu)、個人的左右，

應(yīng)保

持

相

對的

獨(dú)

立

性

。本

體

22勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向H:醫(yī)

保

稽

核

是

一

項(xiàng)

專

業(yè)作

。

與

醫(yī)

保

其

他

業(yè)

務(wù)

稽

核

人

員

不

僅

需

要

熟

的

各

項(xiàng)

法

律

、

法

規(guī)

、管

理的

各

項(xiàng)

規(guī)范，

而他多

個

專

業(yè)的

知

識

和求

的

職

業(yè)

道

德

素

質(zhì)

。族

整練

掌

握

有

關(guān)

醫(yī)

保

政

策

及

醫(yī)

保

業(yè)

務(wù)且

還需要

具

有

其

技能以

及

更

高

要性

很

強(qiáng)的

業(yè)

務(wù)

工環(huán)

節(jié)

相

比

，

醫(yī)

保2.

醫(yī)

保

稽核

具

有勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保不向一定的

專

業(yè)性:日4:體●232

3.

醫(yī)

保

稽

核

具

有

公

正

性·

所謂公正性，是指稽核部門在履行稽核職能

時，應(yīng)

以客觀事實(shí)為依據(jù)，以

法

律

法

規(guī)

為

準(zhǔn)

繩，綜合運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)和法律手段，對參

保單位和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)違紀(jì)行為

予

以稽核

。稽核部門應(yīng)按客觀、公正

、公開

的原則，提高稽核的透

明度

，對稽核主體

、對象

、

目

的、手段和程度作出統(tǒng)一規(guī)范，

使

被

稽

核

者

充分了解自己的權(quán)力和義務(wù)，自覺地依照法

律辦事。稽核人員不得參與參保單位及定點(diǎn)

機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營活動

，

如有

利

害

關(guān)

系

和

親

屬

關(guān)

系

，

應(yīng)

以

回避。

強(qiáng)

結(jié)在

《

體

科

24勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向H:一

個不

斷

發(fā)

展

和

完

善的

系涉

及

稽

核

的

組

織

體

系

、

稽

、

法

律

體

系

等

，

這

些

體

系

性

為

原

則

，

才

能

達(dá)

到

稽

核

核

部

門

必

須

運(yùn)

用

先

進(jìn)

的

科

,

建

立

健

全

法

律

體

系

和

稽,

不斷提

高

稽

核的質(zhì)

量

和

醫(yī)保

稽

核

工

作

邁向

更高的保

稽

核

是工

程

。

它

方

式

體

系

須

以

科

學(xué)

目

標(biāo)

。

稽

技

術(shù)

手

段評

估

體

系

率

，

推

動

次

和

水

平4.●

醫(yī)統(tǒng)

核

必

的

學(xué)核

效

層醫(yī)保

稽

核

具

有

一定的

科學(xué)

性勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向權(quán)BH:8體25。六

、

醫(yī)

保

稽

核

的

程

序·

第一階段：稽核工作準(zhǔn)備階段·稽核工作準(zhǔn)備是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

的

稽

核

部

門

，

按

預(yù)

定

計

劃

或

受

理

舉

報

后

，

為

實(shí)

施

稽

核

而

進(jìn)

行

必

要

的

準(zhǔn)

備

。

稽

核

工

作

準(zhǔn)

備

階

段

的

工

作

內(nèi)

容

包

括

：

編

制

稽

核

工

作

計

劃

、

確

定

稽

核

對

象

、

制

定

和

熟

悉

稽

核

行

動

方

案

、

通

知

被

稽

核

對

象

。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保不向□H:

不26

C體·1.編制稽核工作計劃●

編

制

稽

核

工

作

計

劃

是

指

針

對

一

個

時

期

稽

核

工作預(yù)期目標(biāo)而進(jìn)行的策劃。科學(xué)編制稽核

計

劃

對

于

有

效

完

成

稽

核

任

務(wù)

具

有

十

分

重

要

的

作

用

。

稽

核

計

劃

可

分

為

年

度

計

劃

、

半

年

度

計

劃

和

季

度

計

劃

。

通

常

，

稽

核

計

劃

要

明

確

稽

核

目

的

、

總

體

目

標(biāo)

、

任

務(wù)

內(nèi)

容

、

完

成

時

限

及

主要

措

施

等

。族

整

本體

27勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向:日R:·

2.確定稽核對象·不同時期有不同的稽核重點(diǎn)，其稽核的對象

也有所

側(cè)

重。確

定的

稽核

對

象

是

否

具

有

針

對性

、

代

表

性

，

對

于

提

高

稽

核

質(zhì)

量

至

關(guān)

重

要

。

根

據(jù)

稽

核

工

作

計

劃

，

對

稽

核

單

位

當(dāng)

年

醫(yī)

保

保費(fèi)繳

納以及

對

保費(fèi)的

支

付

進(jìn)

行

匯

總、分

析

，對

出

現(xiàn)

疑

點(diǎn)

的

單

位

，

督

促

單

位

進(jìn)

行

自

查

。

在

被

稽

核

單

位

自

查

的

基

礎(chǔ)

上

，

稽

核

部

門

應(yīng)

按

計

劃

選

擇

確

定

轄

區(qū)

內(nèi)

被

稽

核

單

位

具

體

名

冊

。

選擇單位可以采用重

點(diǎn)

(指定)

核

查和

隨機(jī)抽樣的方式。對于

所

受

理的

單

位或

個

人

有

關(guān)

醫(yī)保保費(fèi)

繳納

及

支

付

方

面的

舉

報，

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

稽

核

部

門

應(yīng)

及

時

受

理

并

做

好

相

應(yīng)

的

準(zhǔn)

備

工作

。

著

不

每

28勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向H:·

3.制定和熟悉稽核行動方案●

確1

定稽核

對象

后，應(yīng)周

密

制定

稽核

行動

方

案

，

這

一

步

是

稽

核

取

得

有

效

成

果

的

重

要

保

證

。

稽

核

行

動

方

案

應(yīng)

著

重

明

確

稽

核

項(xiàng)

目

、

稽

核

人

員

、

工

作

步

驟

和

保

障

措

施

等

。

制

定

稽

核

行

動

方

案

后

，稽核人

員

應(yīng)

準(zhǔn)

備

相

關(guān)

資

料，

如有關(guān)政

策規(guī)定、

有

關(guān)

統(tǒng)

計

數(shù)

據(jù)

和

年

檢

信息

等

;了

解

被

稽

核

單

位

的

情

況

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向不

體

時:曰曰：29·4.向被稽

核

單

位發(fā)出

《醫(yī)療

保險

稽

核

通知

書

》·

稽核人員在熟悉稽核行動方案后，應(yīng)

以醫(yī)保

保險經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)的

名

義向被

稽

核

單

位發(fā)出

《稽核通知書》

,

一

般

應(yīng)

提前

3天將

稽核的

有關(guān)內(nèi)容、要

求、方

法

和需

要準(zhǔn)備的

相

關(guān)資

料

等

事

項(xiàng)

告

知

被

稽

核

對

象。通知還

應(yīng)

注明

稽核

機(jī)

構(gòu)

和

稽

核

人

員

的聯(lián)系方

式，

在規(guī)定的時間內(nèi)被稽核對象不反

饋

情

況，視

為

無

意

見，

稽

核

如

期

進(jìn)行。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向在

整

體

還:日4:30·

有下列特殊情況的，可以不事先通知被稽核

單

位

：(1)曾在信

用

信息中留有

不良記錄，

被

舉

報

有

違

規(guī)

行

為的

單

位

；(

2

)

稽

核

部

門

已

有

證

據(jù)

認(rèn)

為

單

位

有

違

規(guī)

行

為

的;(3)稽核部門認(rèn)為事先通知被稽核單位有礙稽

核

活

動的

。·

根據(jù)規(guī)定，需要稽核人員回避的，或被稽核

單位要求稽核人員回避的，

應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)

提出

申

請

。

結(jié)在權(quán)體體科筑

31勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向:日4:8第

二

階

段

：

稽

核

實(shí)

施

階

段·

稽核實(shí)施階段，是指稽核部門具體調(diào)查取證的

階段，

是整個稽核工作程序中最重要的關(guān)鍵環(huán)

節(jié)。實(shí)施稽核既可采用

報

送

稽核，也可

進(jìn)行

實(shí)

地稽核。實(shí)施稽核

應(yīng)

有

兩名或

兩

名以上人員共

同進(jìn)行，并出示本人相

關(guān)

證

件，

如《

社會保險

審計檢查證》,

或《勞動監(jiān)察證》和《稽核通

知書

》副本。稽核人員在實(shí)施檢查時應(yīng)向單位

有關(guān)人員宣傳

基

本醫(yī)

療保險

相關(guān)

規(guī)定

和

繳費(fèi)

基

數(shù)或

支

付的核定標(biāo)

準(zhǔn)

。你

32勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保方向:曰曰：·

稽核人員執(zhí)行公務(wù)時應(yīng)注意：1.

稽核人員應(yīng)當(dāng)

自覺遵守

國家的法律法規(guī)，不得干擾單位正常的生產(chǎn)、經(jīng)營

、工作秩序O2.

稽核人員不得泄露被稽核單位的商業(yè)秘密及個人

隱私。3.不參與被稽核單位組織的與稽核工作無關(guān)的其他活動。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向在

經(jīng)保

33H:●

根

據(jù)

稽

核

工

作

要

求

，

稽

核

人

員

可

以

通

過

錄

音

、

錄

像

、

照

相

和

復(fù)

制

、

摘

錄

等

方

式

獲

取

與

稽

核

事

項(xiàng)

有

關(guān)

的

相

關(guān)

資

料

和

數(shù)

據(jù)

，

要

特

別

注

意

收

集

反

映

單

位

委

托

的

資

料

或

有

疑

問

的

材

料

。

對

摘

抄

、

復(fù)

印

的

資

料

或

數(shù)

據(jù)

，

應(yīng)由被稽核單

位

有

關(guān)

人

員

簽

字

確

認(rèn)

，加

蓋

單

位

公

章

。:BH:

整

體

體

34勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向·

在稽核實(shí)施過程中，

稽核人員可根據(jù)需要做好稽

核

詢問筆

錄。詢問對

象

一

般

應(yīng)

為

單

位

法人代

表、勞

動

工

資負(fù)

責(zé)

人

或

其

他

稽

核需

要

詢問的當(dāng)事人。詢問時，稽核人員應(yīng)告知本

人身份、

稽

核

事由、稽

核

要

求

及

檢

查內(nèi)容

，并告知涉

及

檢

查

事

項(xiàng)的

政

策

要點(diǎn)

和

稽

核

相

對

人的權(quán)利

義

務(wù)。

筆

錄

應(yīng)由稽

核

人

員

用

鋼

筆

、水筆記

錄。筆

錄

應(yīng)

盡

可能

記

錄當(dāng)

事

人的原

話

和原意，

不得帶有主

觀隨意性。詢問筆錄結(jié)

束后，

應(yīng)經(jīng)當(dāng)事人核

對，

并簽名確

認(rèn)

。

本

體

35勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向H:·若

被

稽

核

對

象

拒

絕

稽

核

，

應(yīng)

注

明

不

予

配

合

的

原

因

，

并

提

請

被

稽

核

對

象

簽

名

,

被

稽

核

對

象

是

單

位

的

，

應(yīng)

加

蓋

單

位

印

章

。H:

東經(jīng)工保

第

36勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向●

稽核審

理

階

段，

是

稽

核

部門依

據(jù)

對

被

稽核

對

象

進(jìn)

行

稽

核的

情

況

進(jìn)

行

審

核，

并

形

成

稽

核意

見的

過

程

。第

三

階

段

：

稽

核

審

理

階

段日H:

在

經(jīng)

保

37勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向·將

取

得的被

稽

核

對象的

資

料

和

數(shù)

據(jù)

與醫(yī)

療

保

險

數(shù)

據(jù)

庫

中

有

關(guān)

數(shù)

據(jù)

進(jìn)

行

對

比,

結(jié)合

調(diào)

查

取

證的

材

料，

進(jìn)行綜合梳

理分析，

形成

初

步

意

見

。一對經(jīng)稽核發(fā)現(xiàn)有差異的單位，

列為整改對象

，

無

差

異

的

單

位

為

未

發(fā)

現(xiàn)

問

題

的

單

位

。感

38勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向H:●

對

經(jīng)

稽

核

未

發(fā)

現(xiàn)

有

違

規(guī)

現(xiàn)象的

單

位，醫(yī)保

經(jīng)辦

機(jī)

構(gòu)

應(yīng)當(dāng)

在

稽

核

結(jié)

束

后

5

個

工

作日

內(nèi)向其

發(fā)出

《稽

核

告

知

書》

。●

對

經(jīng)

稽核

發(fā)

現(xiàn)

有

違

規(guī)

現(xiàn)

象的，

醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)

構(gòu)

應(yīng)當(dāng)

在

稽

核

結(jié)

束

后1

0

個

工

作日內(nèi)向

其

發(fā)出

《稽

核

整改

意

見

書

》

?！?/p>

稽核

告

知

書

》

和

《稽

核

整

改

意

見

書

》

需經(jīng)

醫(yī)

保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)

分

管

領(lǐng)

導(dǎo)的

審

核，

若有

重

大

問

題

要

經(jīng)

集

體

研

究

報

主

要

領(lǐng)

導(dǎo)

同意。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向在

權(quán)

體日H:39●

《稽核整改意見書》中應(yīng)寫明認(rèn)定稽核意見的依

據(jù)、違規(guī)的內(nèi)容或事項(xiàng)、整改的標(biāo)準(zhǔn)、范圍和時

限

，

并告知被稽核

對象

在

規(guī)定期限內(nèi)申訴?！瘛痘烁嬷獣泛汀痘苏囊庖姇返乃瓦_(dá)，

可采用人

工

投

遞、

掛號郵寄等

方式

送

達(dá)，

有

條

件

的地方也可以采用電子郵件等方式發(fā)送。無論以

哪種形式送達(dá)，

在規(guī)定的時間

內(nèi)若沒有反饋送達(dá)

回執(zhí)，

視為無意見。被稽核單位在反饋《稽核整

改意見書》回執(zhí)時，

應(yīng)在送達(dá)回執(zhí)上簽字或蓋章

,

拒

絕

簽

收

的

適

用

留

置

送

達(dá)

方

式

。整

體

40勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保衣向:日R:第

四

階

段

：

稽

核

整

改

階

段·

稽核整改階段，是將稽核結(jié)果落實(shí)到醫(yī)保

基金

業(yè)務(wù)

管

理的

過

程。在

此階

段，

稽

核

部

門應(yīng)

將需要限

期

整

改的

稽

核

情

況

移

送

業(yè)

務(wù)

操

作部門?！?/p>

業(yè)務(wù)操作部門應(yīng)將稽核對象整改情況及時

反

饋

稽核

部門

?！と绻换藢ο笤谝?guī)定的時限內(nèi)拒不整改

,

醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)

構(gòu)

應(yīng)向勞

動

保障行

政

部門提出處罰

建

議。權(quán)

不

感

41勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向●

勞動行

政

保障部門接議

書

》

后

，

按

規(guī)

定

實(shí)

向

醫(yī)

保

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)

通

報

經(jīng)

辦

機(jī)

構(gòu)

應(yīng)

對

整

改

到

和

跟

蹤

控

制

，

并

將

稽

情

況

及

時

反

饋

勞

動

保受

《提請?zhí)幜P施

處

罰

，

并

及

處

罰

情

況

，

醫(yī)位

情

況

進(jìn)

行

抽

核

對

象

整

改

落

障

行

政

部

門

。建時保查實(shí)42:日4:

范

輕體

體第

五

階

段

：

稽

核

結(jié)

束

階

段●

稽核結(jié)束階

段，是指

稽核

結(jié)

束

后，進(jìn)

行相關(guān)

管

理的必

要

過

程，一

般

情

況下

,

稽核部門

要

對

稽核

事

項(xiàng)

做

好

記

錄

，將稽核

對

象的

相

關(guān)

數(shù)

據(jù)

記

錄到

稽

核

對

象的信用

信

息

數(shù)

據(jù)

庫中；

稽核工作相

關(guān)資料

應(yīng)

及時歸

檔，

編

制

稽

核

檔

案

；進(jìn)行數(shù)

據(jù)

匯

總、

統(tǒng)

計

分

析，

擬寫工作

報告。日H:

族

整

體勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向43六

、

醫(yī)

保

基

金

稽

核

的

作

用1.有利于促進(jìn)醫(yī)?；鸬恼骼U2.有利于堵塞基金流失黑洞3

.

有利

于

參

保

企

業(yè)

公

平

競

爭4

.

有利

于

提

高

醫(yī)

保

監(jiān)

管的

質(zhì)

量5

.

有利

于

提

高

社

會

各

界

對醫(yī)

保

基

金的

認(rèn)

識族客家權(quán)體體維

44勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向日H:第

二

節(jié)

醫(yī)

療

保

險

基

金

的

籌

集

稽

核醫(yī)?；鸬幕耸侵羔t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對醫(yī)

保

經(jīng)

費(fèi)

繳

納

情

況

和

醫(yī)

保

待

遇

享

受

情

況

進(jìn)

行

的

稽

核

，

包

括

征

繳

稽

核

和

支

付

稽

核

兩

大

部

分

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向

體:日R:45●

醫(yī)?；?/p>

金

稽核的一

個

重

要

任務(wù)就

是

為

了堵

塞醫(yī)

保費(fèi)

用的跑冒滴

漏，

保

障

醫(yī)保

基

金

的

應(yīng)

收

盡

收

?！?/p>

醫(yī)保繳費(fèi)

稽

核

包

括

參

保

單

位

繳費(fèi)

稽

核和

參

保

個

人

繳

費(fèi)

稽

核

。區(qū)

公

你46、

確

定

稽

核

對

象

的

原

則對象的確定是

稽

核

工

作

能

否

順

利

開

展的前

如果稽

核

對

象

確

定的

面

太

大，往

往

會

導(dǎo)

致

工作事

倍

功

半，

徒勞無益，

浪費(fèi)大量的人

力。但如

果

稽

核

對象的

面

太

小，

往往會使

單位產(chǎn)

生冒險心理，覺

著自己被查的機(jī)會

,

從而值

得

為

少

繳

或

漏

繳

保費(fèi)

去冒險，導(dǎo)

保保費(fèi)難以征

繳。

如何才能

夠合理

地界

定

對象范圍，從而

在有限

投

入的

狀況

下

達(dá)

到

遏制醫(yī)

保

保費(fèi)

少

繳

或

漏

繳

現(xiàn)

象的

發(fā)

生，

需握以下幾

個

原

則

：一·

稽核

提

。

稽

核

力

物

部

分

很

小

致醫(yī)

稽

核

有

效

要

把族

整

本體

47勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向□H:1.按勞動保障部門要求確定核查比例(

各地可

根

據(jù)

本

地的

情

況

細(xì)

化

統(tǒng)

籌

范圍

內(nèi)單位的核查比例)2

.根據(jù)當(dāng)?shù)?/p>

情

況

可

確

定

核

查的

重點(diǎn)行

業(yè)

、經(jīng)

濟(jì)

類

型

。3

.根據(jù)當(dāng)?shù)?/p>

上

年

社

會

平

均

工資

水

平

和

工

資增長率，

參考

行

業(yè)

特點(diǎn)

及歷史

數(shù)

據(jù)

確定

對比系

數(shù)

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向族基家權(quán)體體

料

:BH:48·

4.單位申報的職工上年工資低于上一年(前

年)水平的、工資增長率低于社會平均工資

增長幅度的、正常經(jīng)營企業(yè)的職工工資低于

社會平

均

工資6

0

%的、整個

單

位

職

工

均

反映

相同絕對數(shù)的、有其他異常情況及有明顯疑

點(diǎn)的可列為核

查

重點(diǎn)

?！?/p>

5.信用信息中有不良記錄或多次被投訴、發(fā)

生多起社會保險費(fèi)繳

納

勞

動

爭

議或

被

勞

動

監(jiān)

察的單位

可

作

為

必

查

對象

。交

每

49二

、醫(yī)

保

基

金

籌

集

稽

核

的

主

要

內(nèi)

容●

醫(yī)療保險基金籌集情況的稽核

(

即

征

繳稽

核

)

,

主要包括

參

保

單

位性

質(zhì)、

參保

職

工

人

數(shù)、繳費(fèi)申報

金

額、

申

報

的時間、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)能力、補(bǔ)繳欠費(fèi)情

況、欠費(fèi)

加

收的

利息

及

滯

納

金

的

繳納

情

況

等

。日H:

東

經(jīng)

工

保

第

50勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向(

一

)

稽

核

參

保

單

位

的

參

保

人數(shù)·

參保單位應(yīng)參保職工人數(shù)情況的稽核是醫(yī)

保

稽

核

工

作的

第一

項(xiàng)內(nèi)

容。主

要

任務(wù)

是

查

對

核

實(shí)

參

保

單

位

在

職

職

工

人

數(shù)

，

查對

是

否

存

在隱瞞

不

報問

題。確

保參

保

單

位

職

工

全

員

參

保，

保

護(hù)

職

工

的

合

法

權(quán)

益

。勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向感

革

H:51稽核參保單位職工情況主要查對核實(shí)資料：·

參保

單

位

在

職

職

工

名

冊

及

臨

時

工

名

冊；

·

參保單位勞動工資統(tǒng)計臺帳；●

參

保

單

位

勞

動

工

資

統(tǒng)

計

報

表

；●

參

保

單

位

職

工

工資

表

；●

參

保

單

位

會

計

報

表

及

其

補(bǔ)

充資

料

；●必

要時

可

查閱

職

工

檔

案

。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保不向日H:體52特

殊

問

題

處

理·對

終

止、

解

除

勞

動

合

同

人

員

或

調(diào)

出

職

工

的

稽

核—主要掌握其終止、解除合同或調(diào)出的時間

和醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出的時間?！そK止、解除合同或調(diào)出時間以勞動人事部門開

具的調(diào)令為準(zhǔn)。·終止、解除合同時間在參保

單

位申報

繳費(fèi)期限

內(nèi)的

，

應(yīng)從參保單位當(dāng)月應(yīng)參

保

職工

總

數(shù)中剔

除；

超過申報期限的，

當(dāng)月不從參保單位應(yīng)參

保職工總數(shù)中剔除，

而于下月剔除。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保衣向53

試體

球H:·

對

于調(diào)

入

職

工的

稽

核

，一則要根據(jù)其調(diào)入的時間和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入的

時間來計算參保單位應(yīng)參

保

職

工

人

數(shù)。一原則上以轉(zhuǎn)入醫(yī)保關(guān)系時間為準(zhǔn)，

要與調(diào)

出單位的

醫(yī)保

關(guān)

系轉(zhuǎn)

出

時

間相

銜

接。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向在

經(jīng)保

54H:2·

對于轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人、國家機(jī)關(guān)事業(yè)單

位

干

部

、

大

中

專

畢

業(yè)

生

等

新

分

配

或

招

聘人員的稽核一應(yīng)以人事部門開具的調(diào)令或報到證規(guī)

定的時

間為應(yīng)參

保

時

間

，

計

入

參

保

單

位

應(yīng)

參

保職

工

總數(shù)。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向

H:體55·

對

于

從

應(yīng)

參

保

而

未

參

保

單

位

調(diào)

入

參

保

單

位

人

員的稽

核一應(yīng)從當(dāng)?shù)亻_展醫(yī)保統(tǒng)籌時起補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)

，

同時從調(diào)

入

當(dāng)

月

起

計

入

調(diào)

入

單

位

應(yīng)

參

保職工

總

數(shù)。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向在經(jīng)下保

第

56H:·

退

休

、

死

亡

人

員的稽核一在職

職

工

退

休

退出工

作崗位，

必須

以醫(yī)

保

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、勞動人事部門批準(zhǔn)退

休的

時

間為準(zhǔn)

。一退休當(dāng)月要計入?yún)⒈挝划?dāng)月的繳費(fèi)人數(shù)

。對于在

職

死

亡

人員，

主要

以公安、醫(yī)療

機(jī)構(gòu)、

民政部

門出具

的死亡及火化證明為

準(zhǔn)。在參保單

位申報繳費(fèi)之

后

死

亡的，

當(dāng)

月不予剔除。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保衣向經(jīng)下

保

革:日2:57(

二

)

參

保

單

位

工

資

支

出

總

額

的

稽

核●

工資總額是

指國家或企

業(yè)

單

位

在

一

定時

期內(nèi)通過貨幣等形

式

支

付

給

職

工

個

人的勞

動

報

酬

?！?/p>

按照國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的

規(guī)定》,

工資總額應(yīng)由工資、獎金、津

貼和補(bǔ)

貼

等

構(gòu)

成。工資

又

分

為

計

時

工

資

、計件工資、加班加點(diǎn)工資和特殊情況

下

支

付的工資

。

族統(tǒng)權(quán)體

維

58勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向:BH:·

工資總額稽核，主要是通過查閱參保單

位

勞

動

工

資

臺

帳

、

勞

動

工

資

報

表

、

職

工

工

資

發(fā)

放

明

細(xì)

表

、

財

務(wù)

會

計

帳

簿

、

財

務(wù)

會

計

報

表等

體

現(xiàn)

工資

支出的

有

關(guān)

資

料

來

完

成

。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向聯(lián)

稻

安

代

標(biāo)

第日

H:59(

1

)

查

閱

參

保

單

位

的

勞

動

工

資

臺

帳·管理

較規(guī)

范的

企

業(yè)

單

位

都

建

立

有

規(guī)

范的

勞

動工資臺帳，

用以記

錄

單

位

用

工

情

況

和

職

工

工資

支出

情

況

。·

原則上此臺帳應(yīng)與職工工資表與財務(wù)會計

明

細(xì)帳中

工資

支出

相

一

致

?！?/p>

查閱此臺帳，主要是核對臺帳與單位內(nèi)部

各科室、車間

(或分廠)的工資報表是否

一致，

以確定臺帳

記

載

工資

支出的

準(zhǔn)

確

性

,

初步

確

定

參

保

單

位

及

職

工

個

人

工資

總

量O體

60勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向日H:及單額保

總參

。

出閱的

支查要

資，必

工性分

位實(shí)十

單真是

保的表

參入報

握收計

掌資會

確工務(wù)

準(zhǔn)工財

了職的過查閱

財

務(wù)

會

計

報

表中的資

產(chǎn)負(fù)

債

表

基本

情

況

表

等，

確

定

其實(shí)

發(fā)

工資

總

額(

2

)

查

閱

參

保

單

位

的

財

務(wù)

會

計

報

表·

為

其

位●

通

和O勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保在向61&在

經(jīng)

保H:(3

)

查閱

參

保

單

位

財

務(wù)

會

計帳

簿

及

會

計

憑

證·稽核參

保

單

位工

資

支出總

額，必

須

查

閱

參保單

位的

財

務(wù)

會

計帳

簿

及

其

會

計

憑

證和

原

始

憑

證

?！?/p>

一般情況下，單位工資支出均在“應(yīng)付

工資”

科

目下記載。但有的單

位

為了隱

瞞工資總額，

達(dá)到少繳醫(yī)療

保險費(fèi)的

目

的，也會

把

工資

支出直

接

進(jìn)

入

有

關(guān)費(fèi)

用

中，而不

通

過

“

應(yīng)

付

工

資”

科目

。:日4:日

H日

體

62勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保不向單與位資工資保帳單工用工

參細(xì)保的時入

閱明參生臨列

查各出發(fā)位位

須其

核際單

單

必將

稽實(shí)保

保位

所

有的

會

計

總帳

之間

平

衡

在

財

務(wù)帳

簿中

總

額。

其中

，的

工

資

支出，

的

其

他

有

關(guān)

支●

因此

，

帳簿

，

一

致

，

記

載的

包

括

參

包

括

參

出。H:

在家體

體

博

63勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向(三

)

稽

核

參

保

單

位

職

工

的

個

人

收入●

參閱參保單位勞動人事部門填制的職

工工

資

發(fā)

放明

細(xì)

表，

將其

與

財

務(wù)

會

計

憑證中的職工工資支付明細(xì)表

(有

個

人簽字的)

進(jìn)

行

核

對。二者

原則

上

應(yīng)

一致。

若不一

致則需

要

查明原因，

確

定

職

工

個

人

工資

收

入

情

況

。勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保動向權(quán)

本稱

64日

H:(

四

)稽

核

參

保

單

位

的繳費(fèi)

基

數(shù)●

參

保

單

位

人

數(shù)

和

在崗

職

工

工資

核

實(shí)

之

后，

就

可以

核

實(shí)

參

保

單

位

及

其

職

工

個

人的

繳費(fèi)

基

數(shù)了

?！?/p>

醫(yī)

療

保險

繳費(fèi)

基

數(shù)的

確

定

辦

法

各

地

可

能

不

同。所以，

各

地

在醫(yī)保

繳費(fèi)

基

數(shù)

審

核

時

必

須

參照

本

地

政

府

關(guān)

于

醫(yī)

保

繳

費(fèi)比

例的

規(guī)

定

進(jìn)

行

。日H:

權(quán)下

稱

博

65勞動與社令保障專業(yè)醫(yī)保在向二

、

醫(yī)

保

基

金

籌

集

稽

核

的

方

法·

查

帳

法●

調(diào)

查

法·

分

析

法●網(wǎng)上

稽

核

法勞動與社會保障專業(yè)醫(yī)保衣向東經(jīng)下?？频谌誋:66(

一

)

查

賬

的

主

要

方

法1.

祥

查

法●是醫(yī)療保險稽核中常用的方法，

指對稽核對象

某

年

度的

全部

勞

動

工

資

資

料、

財

務(wù)帳

冊等

逐

一

詳

細(xì)

核

查的

方

法

?！裰饕?/p>

包

括

檢

查

工

資

發(fā)

放

憑

證、