關(guān)于藥事服務(wù)項(xiàng)目的幾點(diǎn)思考

關(guān)于藥事服務(wù)項(xiàng)目的幾點(diǎn)思考

根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生體制改革的最近關(guān)鍵實(shí)施方案（2009-2011），明確禁止進(jìn)一步分發(fā)藥品，藥品折扣將逐步取消。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”。國(guó)家發(fā)改委《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》再次明確指出:“鼓勵(lì)地方結(jié)合公立醫(yī)院試點(diǎn)改革,統(tǒng)籌開展公立醫(yī)院銷售藥品零差率改革。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入,可通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助,提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目等措施進(jìn)行必要補(bǔ)償?！笨梢?增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的初衷是為了彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品銷售加成政策后在藥品銷售方面流失的高額利潤(rùn),進(jìn)而改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制,徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾,真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分家”。筆者對(duì)此進(jìn)行了冷思考,認(rèn)為僅僅依靠增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),對(duì)于徹底根治我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革中的深層次矛盾和陳年積弊效用不大,也難以真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分家”。1藥事服務(wù)成本的內(nèi)涵目前,對(duì)于如何界定藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵,國(guó)內(nèi)眾說(shuō)紛紜。藥事服務(wù)費(fèi)的成本應(yīng)該采取什么標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量;藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)該采取什么標(biāo)準(zhǔn)收取,又可以細(xì)分為多少收費(fèi)項(xiàng)目;藥事服務(wù)費(fèi)最終應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)支付、由誰(shuí)最終分享,目前對(duì)于這些疑問(wèn)官方還沒(méi)有給予明確的答復(fù)。筆者總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)內(nèi)涵的幾種主要的觀點(diǎn):(1)藥事服務(wù)費(fèi)就是處方費(fèi)或提供藥品處方服務(wù)所收取的費(fèi)用;(2)醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時(shí)為患者提供合理、安全用藥方案所加收的費(fèi)用,其中也包括藥品在用于患者之前的運(yùn)輸、儲(chǔ)存等物耗成本;(3)藥事服務(wù)費(fèi)是患者或顧客向藥事服務(wù)提供者支付的,補(bǔ)償藥事服務(wù)成本的費(fèi)用。觀點(diǎn)(1)把藥事服務(wù)費(fèi)等同于處方費(fèi)值得商榷。藥事服務(wù)費(fèi)并不是處方費(fèi),因?yàn)樘幏劫M(fèi)體現(xiàn)的是醫(yī)生的處方權(quán),是醫(yī)生根據(jù)自身的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為患者提供科學(xué)的用藥方案即處方而獲取的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬。而廣義的藥事服務(wù)費(fèi)不僅涉及到醫(yī)生的處方權(quán),也涉及到藥劑師對(duì)處方的審核權(quán)與調(diào)配權(quán),還包括藥劑師為監(jiān)測(cè)和報(bào)告患者或顧客用藥前、中、后反映狀況而付出的勞動(dòng)成本的補(bǔ)償費(fèi)用。觀點(diǎn)(2)的后半部分“其中也包括藥品在用于患者之前的運(yùn)輸、儲(chǔ)存等物耗成本”是值得商榷的,應(yīng)當(dāng)承認(rèn)在藥品用于患者之前肯定會(huì)發(fā)生一些因運(yùn)輸和儲(chǔ)存而導(dǎo)致的物耗成本,但這決不能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取藥事服務(wù)費(fèi)的依據(jù)。世界衛(wèi)生組織規(guī)定由藥品生產(chǎn)廠家到消費(fèi)者的藥品價(jià)格鏈包含或部分包含出廠價(jià)、保險(xiǎn)運(yùn)輸費(fèi)、關(guān)稅、批發(fā)商加成、零售加成、增值稅等。所以,藥品在流通中產(chǎn)生的費(fèi)用本身已經(jīng)包含在藥品的最終銷售價(jià)格之中。觀點(diǎn)(3)這種廣義的界定過(guò)于籠統(tǒng),在具體的操作中會(huì)帶來(lái)不必要的麻煩。大而論之,藥事服務(wù)提供者應(yīng)該包括醫(yī)師和藥劑師,那么因?yàn)樘峁┧幨路?wù)而收取的藥事服務(wù)費(fèi)最終應(yīng)該交給誰(shuí)呢?如果交給醫(yī)師,必然會(huì)挫傷藥學(xué)工作人員的積極性,從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)管理和臨床藥學(xué)工作的發(fā)展;如果交給藥劑師,醫(yī)師開處方是基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)藥物的藥性和療效的準(zhǔn)確把握,這是一種知識(shí)密集型的智力成果,如果醫(yī)師得不到一定的藥事服務(wù)費(fèi),那么可能只為患者診斷而不去處方藥物,把與藥物相關(guān)的事情統(tǒng)統(tǒng)推給藥劑師;如果是醫(yī)師和藥劑師共享藥事服務(wù)費(fèi),那么應(yīng)該怎樣分享呢?2重構(gòu)價(jià)格形成機(jī)制,解決資金短缺問(wèn)題由于國(guó)家將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革設(shè)計(jì)為一種工具性的政策,忽視了確保每一個(gè)公民公平享有基本健康權(quán)利的宗旨,沒(méi)有處理好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的特殊性之間的關(guān)系,政府盲目地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng),導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助急劇下降。從政府過(guò)去20年的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看,公共衛(wèi)生一直不是其重點(diǎn)。改革開放初期,政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為36%,1990年下降到25%,2000年下降到14.9%,這意味著在20年時(shí)間里政府預(yù)算中衛(wèi)生支出比重平均以每年1個(gè)百分點(diǎn)的速度下降。財(cái)政撥款的嚴(yán)重不足使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨巨大的生存困境,醫(yī)療工作人員的工資和福利、固定資本的折舊與損耗、醫(yī)療設(shè)備和病房?jī)x器的更新與替換,醫(yī)務(wù)工作人員的進(jìn)修和培訓(xùn)、醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張等都面臨資金短缺的困境,醫(yī)療機(jī)構(gòu)很自然地把獲取收入的途徑轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品銷售收入兩個(gè)方面。我國(guó)政府長(zhǎng)期實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格高度扭曲,充分表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部的比價(jià)結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)偏高和偏低共存,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯偏低、使用大型高檔醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯偏高等方面。江西省衛(wèi)生廳曾對(duì)24家醫(yī)院的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本進(jìn)行了測(cè)算,發(fā)現(xiàn)掛號(hào)費(fèi)的成本回收率僅為23.6%,普通門診診查費(fèi)的成本回收率為32.2%,肌肉注射的成本回收率最高,但也僅有78.5%。體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)性服務(wù)的手術(shù)類項(xiàng)目的價(jià)格同樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本,如食道癌手術(shù),現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只相當(dāng)于成本的45%左右。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持生存和發(fā)展紛紛把視線轉(zhuǎn)向藥品的銷售,把藥品銷售價(jià)格加成、甚至虛高藥品銷售價(jià)格作為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展困境的主要手段,并最終形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制。《2006年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,1998年-2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重高達(dá)46.21-42.75%。通過(guò)以上的分析,筆者認(rèn)為要根除醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制,應(yīng)該雙管齊下:一方面,政府必須增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼力度,健全和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制;另一方面,改革和完善醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制制度,理順醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償合理成本的要求提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。僅寄希望于增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo),因?yàn)槿绻ㄟ^(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)而收取的費(fèi)用無(wú)法全部彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品銷售加成而導(dǎo)致的利潤(rùn)損失的話,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)堤內(nèi)損失堤外補(bǔ),比如多開處方繼續(xù)尋求增加收入的途徑;如果通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)而收取的費(fèi)用全部彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品銷售加成而導(dǎo)致的利潤(rùn)損失的話,那么增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)就是通過(guò)內(nèi)部?jī)r(jià)格調(diào)整來(lái)維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或變相的“藥品價(jià)格加成”。3增加藥物費(fèi)用，無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)“藥物分離”3.1醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全,相關(guān)利益主體無(wú)法切在取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成銷售制度后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售利潤(rùn)將會(huì)嚴(yán)重流失。這或許會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少其在藥品營(yíng)銷方面的人力、財(cái)力和物力的投資,門診藥房或許會(huì)最終退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是,取消藥品加成,增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)僅僅是從形式上斬?cái)嗔酸t(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間的利益紐帶,卻無(wú)法從技術(shù)上和制度上切斷相關(guān)利益主體與藥品銷售之間的利益紐帶。長(zhǎng)期混亂的藥品流通體制和畸形的醫(yī)療衛(wèi)生體制鑄造了藥品流通體系中強(qiáng)大的灰色利益鏈條和穩(wěn)定的相關(guān)利益主體,回扣幾乎成了中國(guó)通用的藥品營(yíng)銷模式,可用于“回扣”的數(shù)額也成為左右藥品銷售額的決定因素,各種或明或暗的回扣已成為醫(yī)院、醫(yī)生以及藥品流通領(lǐng)域其他利益相關(guān)者(除了患者)的重要收入來(lái)源。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)則滋生了大量的利益相關(guān)主體,如醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科主任、主管副院長(zhǎng)、藥劑師、醫(yī)院藥品庫(kù)管理員、相關(guān)科室主任、醫(yī)生、劃價(jià)處相關(guān)工作人員、藥房出納員、醫(yī)院財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)人、招標(biāo)辦主任、衛(wèi)生局局長(zhǎng)、藥事委員會(huì)的相關(guān)委員等。這種根深蒂固的利益關(guān)聯(lián)會(huì)使得相關(guān)利益主體為共同追求藥品銷售獲取的超額利潤(rùn)而極力阻止藥品經(jīng)營(yíng)部門從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中脫離,甚至包括限制處方外流。3.2醫(yī)院用藥傳統(tǒng)的“雙向壟斷”地位導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高藥物具有高度的專業(yè)性,每一種藥品都有其專門的特定的適應(yīng)癥,不同的病情需要使用不同的藥品,患者需要通過(guò)醫(yī)生的檢查和診斷,并通過(guò)醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)才能做到合理使用藥品。因此,醫(yī)生處方藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品本身就具有技術(shù)上的互補(bǔ)性,將其捆綁在一起經(jīng)營(yíng),可以大大節(jié)省患者的搜尋成本和交易費(fèi)用,具有明顯的范圍經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。我國(guó)采取了國(guó)際上通行的處方藥與非處方藥分類管理的藥品管理模式,患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)生進(jìn)行診斷后,完全可以拿醫(yī)生開具的處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的社會(huì)零售藥店買藥,但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀上不希望處方外流,紛紛采用電子處方,限制患者買藥的自由。還有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)把劃價(jià)和收費(fèi)同時(shí)進(jìn)行,以防止患者到別處買藥。因此醫(yī)院處方絕大多數(shù)還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部流通,阻礙了社會(huì)零售藥店配售處方藥品的數(shù)量。我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度造成了不科學(xué)的就醫(yī)用藥習(xí)慣,患者在醫(yī)院就醫(yī)、買藥已經(jīng)成為一種慣性思維。即便是非處方藥品,患者也希望聽取醫(yī)生的建議,然后再去選購(gòu),因?yàn)榻】?、減少身體痛苦和生存同別的任何事物相比具有特殊的無(wú)可比擬的價(jià)值。我國(guó)居民普遍缺乏自我保健的意識(shí),存在過(guò)度依賴醫(yī)生的就醫(yī)心理,使得傳統(tǒng)的就醫(yī)用藥的習(xí)慣很難在短時(shí)期內(nèi)改變。社會(huì)零售藥店從業(yè)人員整體水平偏低,與藥品分類管理所要求的為患者和顧客提供用藥咨詢和用藥指導(dǎo)還存在一定的差距,社會(huì)公眾對(duì)藥店從業(yè)人員的信任度相對(duì)偏低。提供主要藥事服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師在社會(huì)零售藥店的配備比例和學(xué)歷水平嚴(yán)重偏低,無(wú)論是從執(zhí)業(yè)藥師的人數(shù)還是素質(zhì)上來(lái)看,都不能滿足社會(huì)公眾對(duì)藥事服務(wù)的需求。增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)無(wú)法從根本上改變目前我國(guó)大中型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售中的雙向壟斷地位,因而也就無(wú)法遏制藥價(jià)虛高的態(tài)勢(shì)。我國(guó)1999年開始實(shí)施《處方藥與非處方藥分類管理辦法》,使得醫(yī)院特別是大中型公立醫(yī)院實(shí)際上控制了處方藥的銷售市場(chǎng),而處方藥的銷售份額達(dá)我國(guó)全部藥品銷售總額的80%。在臨床治療中,患者約90%的治療性藥品離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)。平價(jià)藥房中,用于臨床搶救以及特殊用途的處方藥品比例很低,醫(yī)院用藥是藥品銷售的主導(dǎo),14萬(wàn)家零售藥店的藥品銷售量只占藥品市場(chǎng)總量的15%。如此強(qiáng)大的壟斷地位使得大中型公立醫(yī)院對(duì)藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)和廣大患者都具備絕對(duì)的討價(jià)還價(jià)能力,因而就具有了獨(dú)特的雙向壟斷地位。這樣的雙向壟斷地位賦予了大中型公立醫(yī)院