第33章 利尿藥和脫水藥(心血管系統(tǒng)藥理)

利尿藥(Diuretics)

第13章1水腫(心，肝，腎性水腫)

高血壓，腎結石，高鈣血癥臨床應用**21.袢利尿藥／高效能利尿藥

(Highefficacydiuretics/Loopdiuretics)

抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Clˉ共轉(zhuǎn)運子呋塞米（Furosemide），依他尼酸,布美他尼2.噻嗪類利尿藥／中效能利尿藥Moderateefficacydiuretics抑制遠曲小管近端Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運子氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,氯噻酮

，吲達帕胺分類33.留鉀利尿藥／Potassium-sparingdiuretics作用于遠曲小管和集合管氨苯蝶啶；螺內(nèi)酯碳酸酐酶抑制藥／Carbonicanhydraseinhibitors作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺）／

Acetazolamide（diamox）分類4

利尿藥作用的生理學和藥理學基礎

5髓質(zhì)高滲尿液稀釋尿液濃縮腎小球濾過→原尿→腎小管重吸收和分泌→終尿

利尿藥－62-1近曲小管：近端，碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA），泌H+，Na+-

H+exchanger，重吸收Na+約65%，H2O約60%CAATPCA－Carbonicanhydraseinhibitors:

Acetazolamide(diamox)Hydrochlorothiazide(HCT)

利尿作用較弱管腔近曲小管組織間液7Ⅱ.影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運的利尿藥Ⅱ-1.高效能利尿藥

呋塞米（速尿,

Furosemide）依他尼酸,利尿酸

布美他尼，托拉塞米

82-2髓袢升支粗段(皮質(zhì)和髓質(zhì)部)：Na+-K+-2Cl--共轉(zhuǎn)運子,重吸收Na+（35％），2Cl-、Mg2+、Ca2+。呋塞米影響尿液的稀釋和濃縮過程利尿作用強大－ATPMg2+、Ca2+袢升支粗段滲透壓梯度9

2.擴張血管：↑PG?腎血管→GFR↑

?小靜脈→回心血量↓→↓左室充盈壓→↓肺水腫

【Actions】1.利尿：?抑制袢升支粗段Na+-K+-

2Clˉcotransporter→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋和濃縮功能→尿量排出↑?尿：Clˉ、

Na+、K+、Ca2+、Mg2+、HCO3-

?po、iv;強、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv排鉀利尿藥10【臨床應用】1.急性肺水腫iv,擴張容量血管→↓回心血量

腦水腫利尿→濃縮血液→↑血漿滲透壓，適于伴左心衰的腦水腫2.嚴重水腫心性、腎性、肝性水腫3.Acuterenalfailure(急性腎衰)：預防和治療

慢性腎衰大劑量4.高鈣血癥補充血容量5.高血壓伴有腎功能不全和高血壓危象6.急性藥物中毒(配合輸液）利尿→↑毒物（巴比妥類、水楊酸類等）排泄11【不良反應】1.水與電解質(zhì)紊亂低血鉀誘發(fā)強心苷中毒、誘發(fā)肝昏迷

↓3.0mmol/L時應補鉀2.耳毒性耳鳴聽力、減退3.高尿酸血癥↓尿酸排泄，誘發(fā)痛風4.過敏皮疹、嗜酸細胞增多等,間質(zhì)性腎炎惡心、嘔吐胃腸道反應12Ⅱ.中效能利尿藥

氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）

氯噻嗪，吲達帕胺

13呋塞米氫氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪類氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共轉(zhuǎn)運子Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運子4

醛固酮Na+-

K+

交換子抑制鈉通道螺內(nèi)酯水+ADH利尿藥作用部位碳酸酐酶3214呋塞米氫氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪類呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共轉(zhuǎn)運子Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運子4水+ADH利尿藥作用部位碳酸酐酶3215【Action】1.利尿作用:溫和、持久1）抑制遠曲小管近端Na+-Clˉcotransporter

→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋功能；抑制Carbonicanhydrase2）尿液電解質(zhì)：↑Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）輕度抑制碳酸酐酶活性4）促進PTH調(diào)節(jié)的Ca2+吸收→↓尿鈣含量2.抗利尿作用排鈉→↓血漿滲透壓→↓口渴→↓飲水→↓尿崩癥尿量3.

降壓作用

排鉀利尿藥16【臨床應用】1.水腫：各種原因（心，肝，腎）

CHF：輕、中度水腫

Renalimpairment：腎功受損較輕可用。2.高血壓病：3.尿崩癥(腎性、垂體性)：4.高尿鈣癥：↑鈣吸收→↓鈣沉積在小管腔內(nèi)→防止高尿鈣所致的腎結石

17【不良反應】水電解質(zhì)紊亂：低血鉀低血鈉低血鎂高尿酸血癥：痛風慎用代謝變化：高血糖、高血脂(慎用)4.過敏反應：與磺胺類有交叉過敏反應18低效能利尿藥

保鉀利尿藥螺內(nèi)酯(Antisterone)；氨苯蝶啶；阿米洛利碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺

19螺內(nèi)酯

spironolactone

(Antisterone，安體舒通)1.作用：1）阻斷醛固酮受體→排鈉利尿2）尿液：

Na+↑

、K+↓（留鉀）3）作用慢（24h）、弱、久(3~4d達高峰、停藥后持續(xù)3～6d)

202.應用：

1）用于伴有aldosterone增多的頑固性水腫2）慢性心衰（CHF）：改善癥狀、↓病死率●阻斷醛固酮受體→抑制醛固酮的心室重構的作用

●

與HCT合用，不需另外補鉀

●

與ACEI合用，可完全對抗醛固酮的作用

3）高血壓

4）低鉀血癥的預防213.不良反應1）高血鉀癥：腎功能不全、高血鉀禁用

2）性激素樣作用22氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.Actions

1）抑制遠曲小管末端和集合管鈉通道→Na+重吸收↓→尿量↑