臨床路徑工作的組織與實(shí)施

臨床路徑工作的組織與實(shí)施中山市博愛醫(yī)院徐飛2023/10/41內(nèi)容提要

1.臨床路徑概述

2.臨床路徑開展

3.臨床路徑實(shí)施

4.臨床路徑管理2023/10/42一、臨床路徑概述1、臨床路徑的背景（1）為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生資源的利用率，1983年10月1日美國(guó)以法律的形式確定了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs—PPS）”。

（2）1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑。

2023/10/43一、臨床路徑概述1、臨床路徑的背景（3）90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國(guó)、新加坡、澳大利亞、韓國(guó)等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。（4）1998年，我國(guó)四川大學(xué)華西醫(yī)院試行，在6個(gè)科室開展33個(gè)病種/手術(shù)的臨床路徑管理。2023/10/44一、臨床路徑概述2、臨床路徑的定義

（1）路徑概念：臨床路徑所說(shuō)的“路徑”，就是臨床醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)路線以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)預(yù)期目標(biāo)的途徑和基本準(zhǔn)則。（2）臨床路徑：是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。2023/10/45一、臨床路徑概述

3、臨床路徑的意義

①臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病或手術(shù)可能采用的不同治療方案。②臨床路徑則是避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病或手術(shù)在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。③規(guī)范診療行為、降低診療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。2023/10/46一、臨床路徑概述4、傳統(tǒng)路徑與臨床路徑圖示傳統(tǒng)路徑臨床路徑2023/10/475、臨床路徑的工作流程指針對(duì)某一疾病或手術(shù)建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用一、臨床路徑概述2023/10/486、臨床路徑的基本設(shè)計(jì)病人及疾?。ㄊ中g(shù)）時(shí)間入院、診斷、檢查、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)服務(wù)的提供中心縱軸橫軸醫(yī)護(hù)專家針對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的；所做出適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐缘挠袝r(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)流程，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程。一、臨床路徑概述2023/10/49一、臨床路徑概述7、臨床路徑的目的（1）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)（2）提高醫(yī)療質(zhì)量（3）保證醫(yī)療安全（4）控制醫(yī)療成本（5）減少資源浪費(fèi)（6）獲得最佳服務(wù)2023/10/4108、臨床路徑的價(jià)值對(duì)主治醫(yī)師而言——設(shè)計(jì)出該疾病或手術(shù)的最佳治療模式對(duì)住院醫(yī)師而言——可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引對(duì)護(hù)理人員而言——可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)病人應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)對(duì)病患而言——可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。一、臨床路徑概述2023/10/411二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策（1）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)（2）《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕116號(hào)

（3）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號(hào)2023/10/412二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策（4）衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號(hào)①到2015年末，二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達(dá)到不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種。②對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。到2015年末，力爭(zhēng)實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的50%，臨床路徑實(shí)施的變異率≤15%。

2023/10/413二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策③效率指標(biāo)。臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，如有延長(zhǎng)需分析說(shuō)明原因。④醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)。臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說(shuō)明原因。臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說(shuō)明原因。2023/10/414二、臨床路徑開展1、衛(wèi)生部政策⑤加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理使用的管理。預(yù)防性抗菌藥物使用率較前下降或持平，如有升高需分析說(shuō)明原因。⑥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用較前下降或持平，如有升高需分析說(shuō)明原因。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。對(duì)心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行管理。臨床路徑管理病種的單病種總費(fèi)用較前下降或持平，費(fèi)用增長(zhǎng)率較前下降，如有升高需分析說(shuō)明原因。2023/10/415二、臨床路徑開展2、衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會(huì)議（1）衛(wèi)生部醫(yī)政司于2012年5月9日在上海召開臨床路徑管理工作會(huì)議。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出：衛(wèi)生部在3年時(shí)間里，共制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，組織23個(gè)省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。截至2011年底，全國(guó)3,467家醫(yī)院的25,503個(gè)科室開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。2023/10/416二、臨床路徑開展2、衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會(huì)議（2）馬曉偉副部長(zhǎng)要求：一是臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進(jìn)。逐步擴(kuò)大試點(diǎn)專業(yè)范圍和病種數(shù)量，并為單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）等付費(fèi)方式的改革奠定了基礎(chǔ)。二是臨床路徑管理制度進(jìn)一步完善，并與績(jī)效考核制度相結(jié)合。三是醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。2023/10/417二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況（1）下發(fā)文件階段（2005年12月—2011年11月）醫(yī)院于2005年12月28日就下發(fā)了“關(guān)于實(shí)施單病種管理標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知”，確定在4個(gè)專業(yè)科室（普外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科）開展8個(gè)單病種疾病或手術(shù)（膽囊炎與膽囊結(jié)石、急性單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、正常分娩[單胎]、子宮平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性潰瘍、腦梗塞[腦血栓]）管理。2023/10/418二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況2011年4月29日下發(fā)了“醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案”。2011年5月9日下發(fā)了“關(guān)于試行臨床路徑病種及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定額結(jié)算的通知”，確定在2個(gè)專業(yè)科室（普外科和產(chǎn)科）試行2個(gè)病種或手術(shù)（急性單純性闌尾炎和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)）臨床路徑和27種疾病或手術(shù)定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

2023/10/419二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況單病種管理僅限于下發(fā)文件，既未下發(fā)管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法和配套措施，也未組織人員培訓(xùn)和檢查，無(wú)總結(jié)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。臨床路徑管理雖然制定了工作實(shí)施方案，但無(wú)配套管理制度與管理辦法，未進(jìn)行人員培訓(xùn)和檢查，路徑表單由執(zhí)行科室手工填寫，科室管理工作滯后，病種患者是否入徑由科室醫(yī)生自由確定，診療過(guò)程中隨意性大，截止2011年11月全院完成路徑僅36例（普外科30例，產(chǎn)科6例），且病歷中路徑資料不全，表單人工填寫不規(guī)范，入徑率、出徑率、變異率及退出情況無(wú)法精確統(tǒng)計(jì)，路徑開展工作幾無(wú)成效。2023/10/420二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況（2）規(guī)范化管理階段（2011年12月—2012年11月）①2011年12月7日組織召開臨床路徑管理委員會(huì)。②2011年12月31日對(duì)相關(guān)科室主任和醫(yī)護(hù)人員64人進(jìn)行《臨床路徑工作的組織與實(shí)施》專題培訓(xùn)。③2012年2月13日確定在11個(gè)專業(yè)科室開展14個(gè)病種或手術(shù)臨床路徑。④2012年2月14日至28日由網(wǎng)絡(luò)中心與眾聯(lián)公司工程師分批對(duì)66名相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑電子醫(yī)囑應(yīng)用培訓(xùn)。

2023/10/421二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況⑤2012年2月28日下發(fā)了“醫(yī)院臨床路徑管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，“醫(yī)院臨床路徑獎(jiǎng)罰辦法”和“醫(yī)院臨床路徑管理制度”，各路徑科室成立實(shí)施小組，期間醫(yī)務(wù)處于2012年3月16日再次組織相關(guān)科室主任和醫(yī)護(hù)人員99人進(jìn)行《臨床路徑實(shí)施與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)》專題培訓(xùn)。⑥截止2012年11月30日路徑專業(yè)科室達(dá)到12個(gè)，路徑病種達(dá)到17個(gè)。全院路徑住院患者病種總數(shù)為1455例，入經(jīng)1171例，入經(jīng)率為93.9%，出徑1074例，出徑率為91.7%，路徑變異數(shù)為953例（從最初的變異率為100%逐月下降到目前的63.8%），總變異率為81.4%。取得了一定成效。

2023/10/422二、臨床路徑開展3、我院臨床路徑與單病種開展情況（3）持續(xù)改進(jìn)階段（2012年12月）

對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》要求，結(jié)合醫(yī)院科室設(shè)置、技術(shù)水平，于2012年12月27日下發(fā)了《醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》，確定在12個(gè)專業(yè)科室開展18個(gè)病種臨床路徑和6個(gè)單病種或手術(shù)管理，并成立了臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組和臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，增加了患者滿意度調(diào)查，修改了有關(guān)制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲辦法等。2023/10/423三、臨床路徑實(shí)施（一）臨床路徑的組織管理1、臨床路徑質(zhì)量管理委員會(huì)2、臨床路徑質(zhì)量管理專家組3、臨床路徑質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組4、科室臨床路徑實(shí)施小組5、個(gè)案管理員2023/10/424臨床路徑組織管理架構(gòu)管理委員會(huì)管理專家組指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組實(shí)施小組個(gè)案管理員組織領(lǐng)導(dǎo)作用質(zhì)量監(jiān)督作用路徑審議、評(píng)價(jià)路徑實(shí)施和變異管理指導(dǎo)、協(xié)調(diào)作用2023/10/425三、臨床路徑實(shí)施（二）組織工作職責(zé)1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)2、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組職責(zé)3、臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)4、科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組職責(zé)5、個(gè)案管理員職責(zé)6、科室和相關(guān)部門、人員職責(zé)2023/10/426三、臨床路徑實(shí)施（三）選擇實(shí)施臨床路徑病種1、常見病、多發(fā)病；2、治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本。2023/10/427三、臨床路徑實(shí)施（四）制定臨床路徑文本1、醫(yī)師版臨床路徑表單2、患者版臨床路徑告知單3、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)4、單病種質(zhì)量控制表格：包括患者信息、診療時(shí)間、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量2023/10/428三、臨床路徑實(shí)施（五）臨床路徑實(shí)施流程2023/10/429三、臨床路徑實(shí)施（六）臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。2、實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。2023/10/430三、臨床路徑實(shí)施（六）臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)3、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4、非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。2023/10/431四、臨床路徑管理（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程管理

1、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按照路徑的設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。2、退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）在實(shí)施過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療。（2）在實(shí)施過(guò)程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變質(zhì)量方式而不得不中止臨床路徑診療流程。（3）