貴州省申請認(rèn)定教師資格體檢表完整

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貴州省申請認(rèn)定教師資格人員體檢表貴州省申請認(rèn)定教師資格體檢表(優(yōu)質(zhì)文檔，可直接使用，可編輯，歡迎下載）編號：姓名性別年齡民族二寸正面免冠相片文化程度畢業(yè)學(xué)校專業(yè)家庭住址既往病史五官科眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右左醫(yī)師意見：左左辨色力耳聽力右米耳疾醫(yī)師意見:左米鼻嗅覺鼻疾咽喉語音口腔口腔唇腭齒醫(yī)師意見：口吃外科身高公分胸廓醫(yī)師意見：體重公斤脊柱淋巴甲狀腺四肢關(guān)節(jié)面部內(nèi)科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見：血壓/Kpa心臟及血管腹部器官肝脾神經(jīng)及精神其它胸部X線透視醫(yī)師意見：化驗檢查肝功能（ALT、AST)二對半體檢醫(yī)院結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師：年月日（單位蓋章）機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明申請人填報事項申請人信息姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申請/已具有的準(zhǔn)駕車型代號檔案編號照片申告事項郵寄地址聯(lián)系本人如實申告□具有□不具有下列疾病或者情況□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻病□精神病□癡呆□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項身高（cm）辨色力紅綠色盲□有□無（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）年月日視力左眼是否矯正□是□否右眼□是□否聽力佩戴助聽裝置□是□否左耳軀干和頸部運(yùn)動功能障礙□有□無右耳上肢左上肢下肢左下肢右下肢右上肢雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能障礙是否能夠自主坐立□有□無申請方式□本人申請□委托___________________________代理申請委托代理人信息姓名身份證明名稱號碼申請人簽字：醫(yī)生簽字：代理人簽字：填表說明一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆、用中文填寫,字體工整，不得涂改。二、標(biāo)注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”中劃“√”。三、本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項。其中,“本人申告事項"欄和“本人簽字”必須由本人填報；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人簽字”必須由代理人填寫。申請機(jī)動車駕駛證的身體條件按照《機(jī)動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》(公安部令第111號）規(guī)定，申請機(jī)動車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件:

1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的，身高為155厘米以上.申請中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為150厘米以上；

2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表5。0以上.申請其他準(zhǔn)駕車型的,兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表4.9以上；

3、辨色力：無紅綠色盲；

4、聽力:兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向.有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備能夠達(dá)到以上條件的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證；

5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn)動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證；

6、下肢：雙下肢健全且運(yùn)動功能正常，不等長度不得大于5厘米。左下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能的,可以申請小型自動檔汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證。右下肢,雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能但能夠自主坐立的,可以申請殘疾人專用小型自動檔載客汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證。7、軀干、頸部:無運(yùn)動功能障礙。貴州省建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核申請表申請人（簽名）：人員類別：所在企業(yè)名稱：申請日期：申請類別：首次申請[]延期申請［］貴州省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于申請辦理貴州省建筑施工企業(yè)三類人員考核合格證，申請人必須按本表內(nèi)容認(rèn)真規(guī)范如實填寫。凡填報不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予受理.二、填寫本表時(簽名蓋章除外）必須用計算機(jī)打印.申請表中欄數(shù)(頁數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。三、“人員類別”填寫企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或項目負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理人員。四、“所在企業(yè)”為本人當(dāng)前所在的獨立法人企業(yè)，填寫時需填寫企業(yè)全稱，該名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致。五、申請時，需將表中涉及的所有證件原件交由各市（州、地）建設(shè)局或省質(zhì)監(jiān)總站核驗,并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件一份.所附資料必須裝訂成冊,列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，所用紙張，應(yīng)與申請表（A4紙)大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請表大小一致，表一不能雙面打印。六、申請人提供兩張照片一張本表用，一張安全生產(chǎn)考核合格證用。七、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)（gzjs。gov))下載后用A4紙打印?；厩闆r表一所在企業(yè)名稱企業(yè)聯(lián)系通訊地址郵政編碼企業(yè)資質(zhì)等級及范圍申請人情況姓名性別（一寸彩色照片兩張）職務(wù)出生年月技術(shù)職稱本崗位工作年限專業(yè)學(xué)歷參加工作時間執(zhí)業(yè)資格參加考試時間考試成績聯(lián)系身份證號近五年工作簡歷（起止日期、工作單位、所任職務(wù))企業(yè)考核意見企業(yè)（蓋章）企業(yè)法定代表人（簽名）：年月日—1—1—安全事故和安全教育培訓(xùn)情況表二近三年所在企業(yè)（項目)安全事故情況序號事故項目名稱事故發(fā)生時間項目經(jīng)理安全員死亡人數(shù)重傷人數(shù)備注近三年申請人安全教育培訓(xùn)情況序號培訓(xùn)日期學(xué)時培訓(xùn)部門主要培訓(xùn)內(nèi)容說明:企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)填寫本企業(yè)近三年全部重傷以上安全事故情況，項目負(fù)責(zé)人及項目安全員應(yīng)填寫所屬項目的所有重傷以上安全事故情況.安全事故包括責(zé)任事故和非責(zé)任事故，對非責(zé)任事故應(yīng)做出說明,并附事故調(diào)查報告和結(jié)案批復(fù)?！?—安全生產(chǎn)考核意見表三縣（區(qū)、市、特區(qū)）建設(shè)局考核意見（蓋章）年月日市(州、地）建設(shè)局（省安監(jiān)總站）考核意見(蓋章）年月日省建設(shè)廳審批意見（蓋章）年月日—3—3—企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理能力考核表表三序號考核要點企業(yè)考核意見縣（區(qū)、市、特區(qū)）建設(shè)局考核意見市（州、地）建設(shè)局（省安監(jiān)總站）考核意見1能認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)2能有效組織和督促本單位安全生產(chǎn)工作，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制3能組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程4能采取有效措施保證本單位安全生產(chǎn)所需資金的投入5能有效開展安全檢查,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患6能組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，正確組織、指揮本單位事故應(yīng)急救援工作7能及時、如實報告生產(chǎn)安全事故8自考核之日起，所在企業(yè)一年內(nèi)未發(fā)生由其承擔(dān)主要責(zé)任的死亡10人以上（含10人）的重大事故說明:各單位對申請人進(jìn)行考核時，必須對照建設(shè)部《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員考核要點》內(nèi)容的每一項逐項進(jìn)行考核?？己艘庖妰?nèi)容應(yīng)具體、全面、有針對性.若缺項,省建設(shè)廳將認(rèn)定為該項工作達(dá)不到要求。企業(yè)項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理能力考核表表三序號考核要點企業(yè)考核意見縣(區(qū)、市、特區(qū)）建設(shè)局考核意見市(州、地)建設(shè)局（省安監(jiān)總站）考核意見1能認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)2能有效組織和督促本工程項目安全生產(chǎn)工作,落實安全生產(chǎn)責(zé)任制3能保證安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用4能根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施5能有效開展安全檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患6能及時、如實報告生產(chǎn)安全事故7自考核之日起，所管理的項目一年內(nèi)未發(fā)生由其承擔(dān)主要責(zé)任的死亡事故說明:各單位對申請人進(jìn)行考核時,必須對照建設(shè)部《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員考核要點》內(nèi)容的每一項逐項進(jìn)行考核。考核意見內(nèi)容應(yīng)具體、全面、有針對性。若缺項，省建設(shè)廳將認(rèn)定為該項工作達(dá)不到要求。企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理能力考核表表三序號考核要點企業(yè)考核意見縣(區(qū)、市、特區(qū)）建設(shè)局考核意見市（州、地)建設(shè)局(省安監(jiān)總站）考核意見1能認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)2能有效對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查3發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患，能及時向項目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報告，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患4能及時制止現(xiàn)場違章指揮、違章操作行為5能及時、如實報告生產(chǎn)安全事故6自考核之日起,所在企業(yè)或項目一年內(nèi)未發(fā)生由其承擔(dān)主要責(zé)任的死亡事故說明：各單位對申請人進(jìn)行考核時，必須對照建設(shè)部《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員考核要點》內(nèi)容的每一項逐項進(jìn)行考核.考核意見內(nèi)容應(yīng)具體、全面、有針對性。若缺項，省建設(shè)廳將認(rèn)定為該項工作達(dá)不到要求.貴州省建筑施工企業(yè)三類人員安全生產(chǎn)考核申請名單一覽表申報企業(yè)：