基于證候要素的中醫(yī)辨證論治體系研究

基于證候要素的中醫(yī)辨證論治體系研究

辨證論治是中醫(yī)臨床診療疾病的重要特征。然而，由于病因、病因、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦和氣血等辨證方法不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。此外，隨著疾病的發(fā)展而改變，癥狀復(fù)雜，難以區(qū)分，這給臨床診斷和治療帶來了許多困難。證候要素(簡稱證素)是構(gòu)成證候的基本元素,也是形成辨證理論體系的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,在病證結(jié)合基礎(chǔ)上,建立基于證候要素的中醫(yī)辨證規(guī)范和方證對應(yīng)的論治體系,是現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治研究的重要內(nèi)容,而證候要素如何進(jìn)行判斷、組合及評價則是關(guān)系到辨證是否準(zhǔn)確及治療是否得當(dāng)?shù)年P(guān)鍵。筆者結(jié)合自身的認(rèn)識與理解,在文中綜述了證候要素判斷及方證對應(yīng)研究的相關(guān)成果,并對目前證候要素定量評價及方證對應(yīng)量化研究等方面所面臨的問題嘗試性提出了解決思路和方法。別法在類麻黃中醫(yī)證候診斷中的應(yīng)用不同證候要素對應(yīng)不同的中醫(yī)四診信息條目群,各種信息條目是進(jìn)行證候要素判斷、分析與評價的基礎(chǔ)與實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。筆者認(rèn)為,涉及證候要素判斷的條目“宜簡不宜繁,宜精不宜泛”,張仲景《傷寒論》少陽病篇中提出“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”的原則,筆者并不倡導(dǎo)所有的臨床辨證都如張仲景這般劍走偏鋒,但在具體辨證時分清主次,抓住主要矛盾,仍不失為一種執(zhí)簡馭繁、事半功倍的辨證良策。篩選最具特征的證候要素判斷性條目,首先需要對相關(guān)條目在證候要素診斷過程中所占權(quán)重進(jìn)行計(jì)算與比較,而權(quán)重的確定則需通過專家咨詢法、專家排序法、層次分析法、秩和比法、相關(guān)系數(shù)法、主成分分析法及因子分析法等主客觀數(shù)理方法實(shí)現(xiàn),很多中醫(yī)專家學(xué)者在此領(lǐng)域均進(jìn)行了探索與研究。姜承賢等編制血瘀證入選指標(biāo)的專家咨詢問卷,并采用專家咨詢法確定血瘀證證候各特征要素所占權(quán)重。李建婷等利用計(jì)算機(jī)模式識別法從類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候的眾多癥狀、體征中篩選出每個證候最有效的特征性信息,計(jì)算機(jī)模式識別法判別結(jié)果與臨床診斷基本一致。王階等運(yùn)用支持向量機(jī)對名老中醫(yī)辨治冠心病的8個常用證候要素予以分類并求得各子項(xiàng)權(quán)重值,確定定量診斷,并闡釋證候要素應(yīng)證組合規(guī)律。張宇龍等以決策樹分類器篩選氣虛的特征癥狀,運(yùn)用非線性分類器,直接以最小化分類錯誤率為目標(biāo)進(jìn)行證候特征選擇。黃碧群等則在頻率統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用雙層頻權(quán)剪叉算法合理度量變量間的相關(guān)性,明確各癥狀的診斷貢獻(xiàn)度,建立起證候與證候要素間的非線性映射函數(shù)。朱文鋒等采用經(jīng)驗(yàn)建模與計(jì)算建模相結(jié)合的方法,嘗試將貝葉斯網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于中醫(yī)辨證診斷數(shù)據(jù)中,對癥狀與證候要素間的隸屬關(guān)系及證候要素之間的組合關(guān)系進(jìn)行研究,運(yùn)算結(jié)果與中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)有很高的吻合性。筆者認(rèn)為,判斷條目對于證候要素診斷的有效性或者重要性,不僅僅體現(xiàn)在所選條目在臨床中的常見程度(敏感性),還應(yīng)體現(xiàn)在對某一證素診斷的準(zhǔn)確性(特異性),應(yīng)是對其敏感性和特異性的綜合評價。比如說,很多的冠心病患者均合并有“頭暈”癥狀,但頭暈既可以屬于實(shí)證范疇,也可以是虛證表現(xiàn),氣血不足、痰濁上擾、瘀血阻竅、肝陽上亢等證皆可有此癥狀,故頭暈出現(xiàn)頻率雖高,但辨證準(zhǔn)確性不足;另一方面,有些條目雖在臨床中并不常見,但特異性卻很高,比如“面色黧黑”屬于血瘀證特征性表現(xiàn),有此癥狀的患者絕大多數(shù)具有血瘀證,但同時卻也有相當(dāng)大比例的血瘀證患者并無此癥狀。依據(jù)以上情況,筆者將證候的判斷條目主要?dú)w納為4種,第1種診斷準(zhǔn)確而且臨床常見,第2種臨床常見但準(zhǔn)確性不足,第3種有較好準(zhǔn)確性但臨床少見,第4種則是臨床少見且準(zhǔn)確性亦不足。在進(jìn)行證候判斷條目的篩選時,第1種毫無疑問是要保留的,第4種需要刪除,至于第2、3種則需謹(jǐn)慎對待,因?yàn)榈?種條目雖不是證候診斷的特異性指標(biāo),但敏感性好,臨床比較常見,很多時候可以起到輔助診斷的作用,第3種條目則是特異性強(qiáng),診斷價值較大。所以,臨床對證候要素判斷條目進(jìn)行篩選時,應(yīng)同時兼顧條目的敏感性和特異性,以筆者所在課題組開展的基于Delphi法的冠心病中醫(yī)證候要素特征性條目專家調(diào)查為例,首先對相關(guān)條目在某證候要素中的常見程度和準(zhǔn)確程度分別予以定量評分,常見程度分為不會見、不常見、常見、很常見、非常常見5級,并予以0、1、2、3、4分,準(zhǔn)確程度分為不準(zhǔn)確、基本準(zhǔn)確、準(zhǔn)確、很準(zhǔn)確、非常準(zhǔn)確5級,并予以0、1、2、3、4分,將常見程度與準(zhǔn)確程度的量化值予以求積處理,其相乘所得數(shù)值作為此條目在該證候要素診斷中的權(quán)重值,最后經(jīng)歸一化處理后得到該條目的權(quán)重系數(shù),依據(jù)權(quán)重系數(shù)的高低,確定冠心病中醫(yī)證候要素診斷的特征性條目,為下一步證候要素的定量評價奠定基礎(chǔ)。中醫(yī)臨床分級評分標(biāo)準(zhǔn)證候要素是證候組成的基本元素,較目前各種書籍及臨床運(yùn)用中的證型名稱而言,證候要素數(shù)量較少,且判斷條目的組成相對單純,比較容易進(jìn)行定量評價。在病證結(jié)合原則指導(dǎo)下進(jìn)行證候要素的定量評價研究,首先需要對涉及證候要素診斷的特征性條目進(jìn)行定量判斷,從而確定其中的主要證素及其所占權(quán)重,然后進(jìn)行組合辨證,確定證候類型,進(jìn)而指導(dǎo)具體的理法方藥。以目前筆者所在課題組開展的冠心病中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查為例,在文獻(xiàn)分析、專家咨詢及臨床預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上,制訂冠心病中醫(yī)證候臨床調(diào)查表,量表?xiàng)l目按照一定規(guī)律(問診、望診、聞診、舌診、脈診)排列,對每個條目進(jìn)行無、很輕、輕、中、重、很重等6種程度的分級量化評判(脈診按有、無進(jìn)行判斷),并分別賦予不同等級的分值(0、1、2、3、4、5分),各個條目所歸類或指向的因子(證候要素)可以是一個,也可以是多個。在完成臨床調(diào)查后,對涉及各種證候要素判斷的癥狀及體征進(jìn)行總結(jié),通過證候要素的定量計(jì)算得到每種證候要素的所占權(quán)重。然而在進(jìn)行證候要素的定量判斷時,有時會遇到患者主訴或主要癥狀、體征集中表現(xiàn)為1種證候要素,條目得分雖高但數(shù)量偏少,而多數(shù)兼癥則集中表現(xiàn)為另外1種證候要素,條目得分不高但數(shù)量較多,次證的總得分甚至要高于主證的總得分。舉例說明,《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》氣虛證的主要表現(xiàn)為“氣短乏力,神疲懶言,自汗,舌淡,脈虛”,陰虛證的主要表現(xiàn)為“潮熱盜汗,午后顴紅,五心煩熱,口燥咽干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)”,若按照筆者所在課題組制定的量化分級評分標(biāo)準(zhǔn),患者A臨床表現(xiàn)及得分如下:氣短乏力5分,神疲懶言2分,自汗1分,盜汗1分,午后顴紅2分,五心煩熱2分,口燥咽干2分,舌紅少苔2分,脈細(xì)數(shù)1分,通過臨床辨證可知此患者A主要表現(xiàn)為氣虛,兼見陰虛癥狀,但氣虛總得分為8分,而陰虛為10分,次證得分反高于主證得分。此時可能會有人考慮運(yùn)用均數(shù)進(jìn)行評價,主證(氣虛)的平均分(8/3)的確高于次證(陰虛)(10/6),與臨床實(shí)際保持了較好的一致性,但此法亦有不足,若主證所涉及的個別癥狀、體征得分較高,不同條目分值之間的差異較大,即條目信息的變異性較大,此時主證的平均分也可能低于次證,如患者B臨床表現(xiàn)及得分為:氣短乏力5分,神疲懶言2分,自汗1分,脈虛1分,五心煩熱2分,口燥咽干3分,此患者的氣虛平均分(9/4)低于陰虛(5/2),定量評判結(jié)果與具體臨床表現(xiàn)并不相符,主次難以準(zhǔn)確區(qū)分。筆者曾嘗試將涉及證候要素判斷的中醫(yī)四診信息條目進(jìn)行規(guī)范,比如參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》中所示,氣虛即為5種主要臨床表現(xiàn),陰虛為6種,臨床辨證時對相關(guān)中醫(yī)四診信息進(jìn)行對號入座,若有則依據(jù)定量評判原則進(jìn)行評分,由低到高分別記為1、2、3、4、5分,若無則記為0分,將證候要素所占權(quán)重用“總得分/條目數(shù)量”的形式表達(dá),如患者B氣虛平均分(9/5)高于陰虛(5/6),但此法在運(yùn)用于類似患者A情況時卻同樣面臨著窘境。基于信息權(quán)數(shù)法的證候量化由上可知,不同證候要素臨床可對應(yīng)不同的中醫(yī)四診信息群,由于涉及證候要素判斷的癥狀及體征條目繁多,且條目信息的分布并不規(guī)則,時而呈均衡分布,時而又變異性較大,僅簡單運(yùn)用求和或均數(shù)的形式均難以準(zhǔn)確地進(jìn)行量化表達(dá),這給證候要素定量評價及權(quán)重的確定帶來了很大困難。筆者認(rèn)為,證候要素量化值的確實(shí)需既能體現(xiàn)條目分值的均衡性,又能夠反映個別極大值或極小值的變異性特點(diǎn),目前尚缺乏此類敏感且有效的證候要素定量評價方法。信息量權(quán)數(shù)法是根據(jù)各評價指標(biāo)所包含的分辨信息來確定權(quán)數(shù)的,其原則是某項(xiàng)指標(biāo)在各被評價對象間數(shù)值的離差越大,則該指標(biāo)分辨信息越多,其權(quán)數(shù)也就應(yīng)越大;反之,離差越小,分辨信息就越少,指標(biāo)權(quán)數(shù)也就應(yīng)越小。信息量權(quán)數(shù)法一般采用變異系數(shù)(即標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值)進(jìn)行表達(dá),變異系數(shù)越大,所賦的權(quán)數(shù)也越大。在進(jìn)行證候要素的定量判斷時,首先計(jì)算各證候要素的變異系數(shù),將變異系數(shù)作為權(quán)重分值,再經(jīng)歸一化處理(即將每種證候要素變異系數(shù)除以各種證候要素變異系數(shù)之和),得到信息量權(quán)重系數(shù)。然后將每種證候要素所含條目的得分求平均值,經(jīng)歸一化處理后得到均數(shù)權(quán)重系數(shù)。信息量權(quán)重系數(shù)體現(xiàn)了證候要素涉及條目的變異性特點(diǎn),而均數(shù)權(quán)重系數(shù)則體現(xiàn)了證候要素條目信息的均衡性特點(diǎn),兩者之間的結(jié)合應(yīng)能同時兼顧均衡性與變異性的特征,故筆者嘗試將信息量權(quán)重系數(shù)與均數(shù)權(quán)重系數(shù)的乘積作為證候要素最終的量化值。吳崇勝等曾運(yùn)用類似方法對中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)權(quán)重系數(shù)進(jìn)行計(jì)算,認(rèn)為目前Delphi法中權(quán)重系數(shù)的確定方法雖然有很好的敏感度,但特異度很低,提出兼顧靈敏度和特異度的權(quán)重系數(shù)確定新方法——雙百分法,計(jì)算“某一指標(biāo)在某一證型中的得分占該指標(biāo)在各證型中得分總和的百分比”和“認(rèn)為該證型中可見到該指標(biāo)的專家數(shù)占專家總?cè)藬?shù)的百分比”,即以這兩個百分比的乘積作為該指標(biāo)在診斷該證型時的權(quán)重系數(shù),并運(yùn)用實(shí)例對雙百分法的可靠性進(jìn)行了驗(yàn)證。筆者提出將信息量權(quán)重系數(shù)與均數(shù)權(quán)重系數(shù)的乘積作為證候要素的量化值,歸一化處理后得到權(quán)重系數(shù)并求乘積的過程在本質(zhì)上其實(shí)也是一種“雙百分法”的體現(xiàn)。對證候要素進(jìn)行定量評價后,可得到各種證候要素的量化值及其比例,進(jìn)而求得各種證候要素所占權(quán)重,依據(jù)所占權(quán)重高低,組合主要證素,形成中醫(yī)證型。證型名稱要求既能反映病人證候本質(zhì),具有高度概括性,還應(yīng)是規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語。證型組成可為單證素或多證素的組合,如單一證素“血瘀”對應(yīng)證型“心血瘀阻”,兩證素“氣虛”、“血瘀”對應(yīng)“氣虛血瘀”,三證素“氣虛”、“血瘀”、“痰濁”對應(yīng)“氣虛痰瘀”,四證素“氣虛”、“陰虛”、“血瘀”、“痰濁”對應(yīng)“氣陰兩虛,痰瘀互結(jié)”等。冠心病中醫(yī)方證對應(yīng)量化研究的思路與方法“方證對應(yīng)”的觀念源自《傷寒論》第317條:“病皆與方相應(yīng)者,乃服之”,并提出了“桂枝湯證”、“麻黃湯證”等方證的概念,有是證而用是方,證以方名,方隨證立,方與證之間存在著高度的契合關(guān)系。方證對應(yīng)是中醫(yī)治療疾病的重要特征,其中蘊(yùn)含著豐富的科學(xué)內(nèi)涵,不僅指簡單的方和證的“對號”,還表現(xiàn)為方藥用量與病證輕重等方面的對應(yīng)。王階等將方證對應(yīng)內(nèi)容總結(jié)為方證原則、藥證原則、量證原則、合方原則和類方原則,認(rèn)為與“方”、“藥”對應(yīng)的“證”不僅是指病機(jī),更是病機(jī)大原則之下的具體癥狀和體征,量證是藥物劑量的主治依據(jù),隨著藥物劑量不同,其功效主治也會不一樣,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的量效關(guān)系。筆者贊同王階教授以上觀點(diǎn),特別在臨床上要充分考慮到藥物的量效關(guān)系,相同藥物的不同劑量,可能所主病證也會有所不同,如桂枝湯中用桂枝三兩主治“太陽病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng)”,若再加桂枝二兩則變成了主治“氣從少腹上沖心”和“奔豚”的桂枝加桂湯。方變證必異,證變方亦隨。筆者認(rèn)為,方證之間的量化對應(yīng)不僅僅只體現(xiàn)在以上所述不同劑量的同一方藥所主病證的差異,更應(yīng)體現(xiàn)在同一證候因程度不同而致方藥在劑量上的不同變化,即同一組癥狀及體征由于表現(xiàn)程度的不同,對應(yīng)的方藥用量也會有所不同,且后者較前者更具有臨床指導(dǎo)意義。以冠心病為例,要真正做到“方”與“證”的量化對應(yīng),首先需要按中醫(yī)證素定量評價與方證對應(yīng)的量化研究思路(見圖1)提出冠心病中醫(yī)方證對應(yīng)量化研究的思路與方法:第1步,對既往近40年的冠心病中醫(yī)診療文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,加以參考國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》及普通高校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容,對冠心病中醫(yī)證候要素的判斷性條目進(jìn)行初篩,形成條目池;第2步,通過科學(xué)、合理的數(shù)理分析方法,同時兼顧判斷條目的敏感性與特異性,篩選出診斷冠心病中醫(yī)