淺談我國的醫(yī)療糾紛

淺談我國的醫(yī)療糾紛

近年來，我國醫(yī)療糾紛數(shù)量日益增多。相應(yīng)的制度不完善，導(dǎo)致惡意事件頻發(fā)。德國是一個醫(yī)療技術(shù)比較發(fā)達(dá)、保險制度相對完善的國家,醫(yī)療水平享有較高的聲譽。盡管如此,醫(yī)療糾紛還是很難避免,只有妥善的處理才是解決問題的關(guān)鍵,本文主要對德國醫(yī)療糾紛的解決方式及相關(guān)問題作一介紹,并希望借此給國內(nèi)醫(yī)療糾紛案件以參考。1其他類型的病機所謂醫(yī)療糾紛,即對在醫(yī)療中出現(xiàn)的意外結(jié)果的一種認(rèn)識。意外結(jié)果發(fā)生的原因,大致可以分為兩種:一是醫(yī)源病型醫(yī)療事故,即由于檢查、處理、手術(shù)、藥物等的醫(yī)療侵入行為而產(chǎn)生的綜合征、副損傷、副作用等疾病情況;二是治療的不實施型醫(yī)療事故,即由于沒有實施適當(dāng)?shù)闹委?而使疾病進(jìn)一步惡化的情況。在德國處理醫(yī)療糾紛主要有三種機制:當(dāng)事人之間的對話協(xié)商、調(diào)解和仲裁機構(gòu)的處理及法院訴訟。1.1接接觸以確認(rèn)事實,協(xié)商可能的賠償問題糾紛發(fā)生后,病人或者其家屬一般首先與當(dāng)事醫(yī)生或者院方進(jìn)行直接接觸以確認(rèn)事實,并協(xié)商可能的賠償問題。這種對話協(xié)商可以坦誠直接面對面的解決問題,具有簡單、易行、節(jié)省時間、費用少的問題。目前在德國,通過這種方式解決的醫(yī)療糾紛占有相當(dāng)比例。1.2調(diào)解和仲裁機構(gòu)調(diào)解和仲裁機構(gòu)是德國設(shè)立的專門負(fù)責(zé)醫(yī)療事故庭外解決的一個機構(gòu)。在當(dāng)事人之間對話協(xié)商失敗后,患者或家屬可以向該機構(gòu)求助。該機構(gòu)主要是由各州的醫(yī)生協(xié)會單獨或者幾個州的醫(yī)生協(xié)會聯(lián)合設(shè)立,由法律界人士和醫(yī)生組成。其職責(zé)是從調(diào)解民事糾紛的角度來處理醫(yī)療事故,以判斷醫(yī)療事故中醫(yī)生有無責(zé)任、責(zé)任大小以及賠償數(shù)額。調(diào)解和仲裁機構(gòu)在接到病人關(guān)于醫(yī)療事故的陳述報告后,根據(jù)情況組織一個專家小組,以保證對事故發(fā)生的過程進(jìn)行專業(yè)鑒定。該小組中必定有一名醫(yī)生與涉嫌造成事故的醫(yī)生從事相同的?？?但專家小組必須在得到病人和醫(yī)生的雙方同意之后才能開展工作。由于該機構(gòu)的辦公費用都是由醫(yī)療保險公司支出,因此病人或家屬在求助的時候,幾乎不用支付費用。設(shè)立調(diào)解和仲裁機構(gòu)的好處主要是在發(fā)生醫(yī)療事故后,盡可能免去當(dāng)事人打官司的漫長歷程與昂貴費用。另外,避免了醫(yī)生與患者“對簿公堂”,也有利于整體醫(yī)患關(guān)系的和諧。在德國,很大比例的醫(yī)療糾紛是用這種方式解決的。1.3訴訟處理問題在德國,如果前兩種方式不能解決糾紛,那么發(fā)生醫(yī)療事故的病人或者其家屬可以對引發(fā)事故的醫(yī)生進(jìn)行民事以及刑事訴訟。民事訴訟主要是確認(rèn)當(dāng)事醫(yī)生是否需要向病人進(jìn)行賠償以及賠償多少的問題,刑事訴訟則關(guān)系到是否會對這名醫(yī)生進(jìn)行刑事處罰。一般來說,向法院提起的糾紛,可以通過判決、和解、撤訴、放棄等形式來解決。但目前由于在德國還沒有一部專門關(guān)于醫(yī)療糾紛的處理問題的法律,都是依據(jù)民法典的服務(wù)合同和雇主責(zé)任作為模板,確定法律適用問題。在一般情況下,由于事故鑒定的時間很長,一般的要7、8個月,加上上訴審理,大概要用一年。2病房相關(guān)的法律目前在德國沒有專門的法律關(guān)于醫(yī)療糾紛的處理問題,與醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律主要有《民事訴訟法》、《刑事訴訟法》及《醫(yī)生責(zé)任法》。以下主要就德國醫(yī)療事故處理中的舉證責(zé)任、鑒定的相關(guān)規(guī)定及賠償?shù)南嚓P(guān)問題做一闡述。2.1德國法律上的反證在德國,一般的民事訴訟當(dāng)中,訴訟雙方的證明責(zé)任的分配是以表見證明(Anscheinbeweis)這一原則為前提的,所謂的“表見證明”理論實際上指一種證明形態(tài)。在這種證明形態(tài)中,法官是指以具有高度蓋然性的經(jīng)驗法則(定型事象經(jīng)過)為基礎(chǔ),以一定的經(jīng)驗規(guī)則為依據(jù),初步認(rèn)定某一事實為真,從而減輕一方當(dāng)事人當(dāng)時所負(fù)的主觀證明責(zé)任(行為責(zé)任或提供證據(jù)的負(fù)擔(dān))。在此情況下,處于不利地位的另一當(dāng)事人可以提出反證。當(dāng)反證達(dá)到使案件真?zhèn)尾幻鞯某潭葧r,負(fù)擔(dān)客觀證明責(zé)任(結(jié)果責(zé)任或負(fù)擔(dān))的當(dāng)事人便要提供證據(jù),證明自己的主張。如果另一方當(dāng)事人提不出反證或反證不力,法官便可依表見證明確認(rèn)的案件事實判案,判決另一方當(dāng)事人敗訴。在醫(yī)療糾紛訴訟程序中,德國司法實務(wù)上施行有限制的舉證責(zé)任倒置,在醫(yī)療損害賠償糾紛中,舉證責(zé)任倒置須有兩個前提:①須有重大診療過失存在。所謂重大診療過失,是指明顯地違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)地規(guī)范為前提。②診療過失必須具有足以引起該傷害的性質(zhì)。2.2鑒定人的指定在醫(yī)生糾紛的鑒定上,德國在上個世紀(jì)70、80年代時就認(rèn)識到醫(yī)生之間存在相互包庇的問題,因此,法院對醫(yī)生之間這樣的鑒定結(jié)論的可信性大打折扣,同時進(jìn)行了司法重點的轉(zhuǎn)移:爭議產(chǎn)生后,確定是否構(gòu)成醫(yī)生責(zé)任需要有兩個因素,第一是治療手段是否正確,第二醫(yī)生是否盡到說明義務(wù),也是現(xiàn)在一個重點問題。由此,司法實踐重點轉(zhuǎn)移,也導(dǎo)致了醫(yī)療界的重點的轉(zhuǎn)移,即使是醫(yī)生進(jìn)行包庇,法官也不信,因此醫(yī)生之間的互助行為也就沒有意義了。醫(yī)療糾紛一般都需要專業(yè)人事對該醫(yī)療行為及后果做出鑒定,只要訴訟于法律的醫(yī)療糾紛案件,鑒定人一般由法院指定。德意志聯(lián)邦共和國《民事訴訟法》(1999年12月17日修改)第404條:(1)鑒定人的選定與其人數(shù),均由受訴法院決定。受訴法院可以只任命一個鑒定人。受訴法院也可以任命另一鑒定人以代替先任命的鑒定人。(2)就特定種類的鑒定工作,已有由政府任命的鑒定人時,只有在特殊情況有必要時,才另行選任他人為鑒定人。德意志聯(lián)邦共和國《刑事訴訟法》(1877年2月1日,1998年9月7日修改)第73條也有規(guī)定:(1)法官決定需要聘請的鑒定人及其人數(shù)。法官應(yīng)當(dāng)與鑒定人約定鑒定期限。(2)特定鑒定工作已經(jīng)有公共鑒定人的,只能在特殊情況需要時,另選其他人員。這種由法官決定啟動的鑒定制度,使鑒定不受當(dāng)事人雙方利害關(guān)系的影響而客觀地進(jìn)行,從而有利于提高鑒定結(jié)的公證性和權(quán)威性?！缎淌略V訟法》中對尸體鑒定人員第87條規(guī)定:(1)尸體由檢察人員在醫(yī)師協(xié)助下勘驗,依檢察人員申請也可由法官在醫(yī)師協(xié)助下勘驗。沒有醫(yī)師即可查明事實情況的,無需請求醫(yī)師協(xié)助。(2)尸體應(yīng)由兩名醫(yī)師解剖。其中一名必須是法醫(yī)或者公共法醫(yī)、病理學(xué)研究機構(gòu)的負(fù)責(zé)人,或者是該負(fù)責(zé)人委托的、具有法醫(yī)知識的醫(yī)師。治療死者最后病癥的醫(yī)師不得解剖尸體。但可以要求他在解剖時到場,作病歷說明。檢察人員可以參加尸體解剖。依檢察人員申請,尸體解剖應(yīng)在法官在場時進(jìn)行。在德國,凡屬于醫(yī)學(xué)范疇的,司法機關(guān)不設(shè)鑒定機構(gòu),主要是由大學(xué)里的法醫(yī)鑒定機構(gòu)完成。2.3根據(jù)損害的類型可分為主要損害和兩種損害在德國,醫(yī)生責(zé)任與其他責(zé)任沒有任何區(qū)別,就是用侵權(quán)責(zé)任的一般條款,用賠償?shù)囊话阋?guī)定。分為兩個類型,一是有形損害,身體、健康的損害,賠償誤工損失等,得到全部的賠償。二是無形的損害,賠償精神損害,在賠償中占有很重要的地位,德國的立法者比較保守,賠償?shù)念~度較低。但是近些年有些發(fā)展,對嚴(yán)重的責(zé)任增加了額度,例如在出生時傷害了新生兒的健康,造成殘疾,最高的賠償可以達(dá)到50萬歐元。3關(guān)于“兄弟鑒定”德國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任制度優(yōu)點主要有以下幾個方面:首先是調(diào)解和仲裁機構(gòu)的成立。在德國,最有效的處理醫(yī)療糾紛的機構(gòu)就是調(diào)解和仲裁機構(gòu),它是非司法性的機構(gòu),提出的解決方案只作為建議,并不是法律判定的結(jié)果。調(diào)解和仲裁機構(gòu)與目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)會很相似,不同的是調(diào)解和仲裁機構(gòu)的組成更具有專業(yè)性和公正性,它有法律界人士介入,起到調(diào)解的作用,更具公正、公平、公開性。由于調(diào)解費用都由保險公司承擔(dān),因此可以說采取調(diào)解方式既節(jié)約了當(dāng)事人雙方的時間和精力,更是節(jié)約了社會資源和減輕了雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時,庭外協(xié)商是建立在彼此信任的基礎(chǔ)上的,也有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。目前在我國法官對醫(yī)療事故的認(rèn)定很大程度上是依賴有關(guān)專家的鑒定結(jié)論。但是由于醫(yī)學(xué)的特殊性,很多患者認(rèn)為這些鑒定是“父子鑒定”或“兄弟鑒定”,造成很多司法資源的浪費,同時也是有損司法的威信。德國的這種方式,在很大程度上可以緩解和避免這種矛盾,是很值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的。其次,德國醫(yī)療糾紛案件的司法重點除判斷對錯外,更重要的是判定是否盡到義務(wù),這與我國的司法重點不同。第三,德國在鑒定人的指定和鑒定期限有明確的規(guī)定,如果案件需要可以由法官指定鑒定人。而目前在國內(nèi),鑒定人的指定比較混亂,個人、律師、醫(yī)療機構(gòu)等等都可以委托相關(guān)鑒定人員進(jìn)行鑒定。但是由于利益的沖突,那么在提供相關(guān)鑒定資料方面可能就存在不公平性,導(dǎo)致大量的重復(fù)鑒定和信任問題。而由法官指定鑒定的話,可以有效減輕訴訟雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并提高司法鑒定的權(quán)威性與可靠性。關(guān)于鑒定機構(gòu),在德國凡屬于醫(yī)學(xué)范疇的,司法機關(guān)不設(shè)鑒定機構(gòu),主要是由大學(xué)里的法醫(yī)鑒定機構(gòu)完成。一方面可以滿足醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和特殊性,另一方面也避免了自鑒自審的問題。在德國,現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任制度也存在很明顯的不足,如由于沒有專門的解決醫(yī)療糾紛的法律,而且法院采取的是限制性舉證倒置,因此,患者在取證的過程中存在很大的困難。除了重大醫(yī)療事故,在醫(yī)療損害賠償訴訟中,雙方當(dāng)事人在能力上明顯不對等。在此情況下,如果要求患者方就醫(yī)方存在過錯負(fù)舉證之責(zé),無疑是對患者方求償權(quán)的一種否定,這很難體現(xiàn)法律的公正。因此在德國,不少病人組織認(rèn)為,在以后的司法調(diào)查中,不應(yīng)該由醫(yī)療糾紛中的弱勢群體病人提供醫(yī)生存在過錯的證據(jù),即醫(yī)生一方