阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)及治療

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)及治療

選擇性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（oshas）是指由各種原因引起的睡眠過(guò)程中上呼吸道塌陷和堵塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁死亡和白天睡眠等疾病?？赡軙?huì)發(fā)生一系列病理生理反應(yīng)的臨床綜合征。本文就中醫(yī)藥對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)淵源、中醫(yī)病因病機(jī)及治療進(jìn)行了概括總結(jié)。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)是近二十年來(lái)國(guó)內(nèi)才有所認(rèn)識(shí)的一種復(fù)雜疾病。本病由于睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生的呼吸暫停導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥,易并發(fā)心腦血管疾患,有猝死的危險(xiǎn),臨床較為常見(jiàn)。根據(jù)其發(fā)病原因可分為三種類型:阻塞性(OSAHS),中樞性(CSAHS),混合性(MSAHS),臨床以O(shè)SAHS最為常見(jiàn)。國(guó)外報(bào)道OSAHS男性發(fā)病率為4%,女性為2%,在老年人中的患病率更高,國(guó)內(nèi)廣西地區(qū)14歲以上人群打鼾發(fā)生率為27.3%,OSAHS發(fā)生率為4.3%。OSAHS臨床表現(xiàn)頗多,主要有夜間睡眠打鼾、頻繁發(fā)生呼吸暫停、多夢(mèng)、白天困倦、嗜睡、頭痛、煩躁、記憶力下降等。國(guó)外和國(guó)內(nèi)近二十年的醫(yī)學(xué)研究顯示任何使咽腔負(fù)壓增加或咽腔開(kāi)放的肌肉張力減弱的因素,都會(huì)使咽壁軟組織被動(dòng)性塌陷,OSAHS的發(fā)生主要是上述原因?qū)е路磸?fù)發(fā)生上氣道完全或不完全性的阻塞。對(duì)于本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用外科手術(shù)、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)、口腔矯治器及藥物等治療。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)該病沒(méi)有專門論述,散見(jiàn)于風(fēng)溫、痰證、多寐、失眠等病癥,現(xiàn)多以“鼾眠證”等稱之,有關(guān)文獻(xiàn)概括總結(jié)如下。1osac病機(jī),“臥”“則”“則”“案”及“臥”“病”“案”由于打鼾是人們?nèi)粘Ｉ钪械某Ｒ?jiàn)現(xiàn)象,其對(duì)人們健康的危害是長(zhǎng)期慢性作用的結(jié)果,故而從古至今人們一般視打鼾為一種正常的睡眠現(xiàn)象。然而,我國(guó)古代醫(yī)家根據(jù)長(zhǎng)期對(duì)打鼾的原因、伴隨癥狀及癥候轉(zhuǎn)歸差異的觀察,認(rèn)為伴有自汗、身重、多眠睡等異常癥候的打鼾是一種病理現(xiàn)象。中醫(yī)無(wú)“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)”的病名,OSAHS相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“嗜睡”、“嗜臥”、“多寐”等病證,現(xiàn)多以“鼾癥”、“鼾病”及“鼾眠證”命名。古籍中可見(jiàn)相似的記載為《素問(wèn)·診要經(jīng)絡(luò)篇》首提“嗜臥”之名,東漢張仲景所著的《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治第一》有“風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出”的描述。隋朝巢元方在《諸病源候論》中首次提出了鼾眠證的病名:“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也。人喉嚨,氣上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢,氣有不和,則沖擊咽喉而作聲也。其有肥人眠作聲者,但肥人氣血沉厚,迫隘喉間,澀而不利亦作聲”。文獻(xiàn)認(rèn)為鼾眠證的主要臨床特征是睡眠中喉嚨里發(fā)出鼾聲為主,病位在喉,病因?yàn)椤皻庥胁缓汀?且鼾癥多見(jiàn)于“自汗出,身重”及“肥人氣血沉厚”,而這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OSAHS及單純型鼾癥的認(rèn)識(shí)相似。但是卻沒(méi)有人像Gastaut和JungKuhlo那樣系統(tǒng)的研究鼾癥,將之做為一個(gè)獨(dú)立的疾病或癥候來(lái)認(rèn)識(shí),而只是將其視作風(fēng)溫、喉痹等病癥的伴隨癥狀,極少有關(guān)鼾癥與睡眠、呼吸節(jié)律的專法方藥。2喉充氣陰之證:睡眠保留,去極嚴(yán)重,上蒙清癲中醫(yī)學(xué)古代對(duì)本病沒(méi)有專門論述,散見(jiàn)于風(fēng)溫、痰證、多寐、嗜臥、嗜睡等病癥?！秱摗肥紫忍岢觥帮L(fēng)溫為病……鼻息必鼾”,成無(wú)己的《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為“風(fēng)溫則息鼾”,鼾癥的發(fā)生是因“風(fēng)氣壅塞、衛(wèi)氣不利”,風(fēng)溫?zé)嵝佰杖麢C(jī)體官竅,神機(jī)不運(yùn)陰津虧傷所致,近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦認(rèn)為“嗜睡無(wú)節(jié),忽然昏倒鼾睡者,兩尺洪滑有力,知其腎經(jīng)實(shí)而且熱也”。清·吳謙的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰“喉閉聲鼾者,肺氣將絕”、“喉閉肝肺火盛由,風(fēng)寒相搏腫咽喉”,認(rèn)為肝肺火盛遇風(fēng)寒,內(nèi)外邪爭(zhēng)咽痛鼾。明·張景岳在《景岳全書》中論及“因喉痹而過(guò)于攻擊致傷胃氣者,有艱于食飲倉(cāng)廩空虛亦傷胃氣者,又有機(jī)體素弱不耐勞倦而傷胃氣者”因“中氣內(nèi)虛、疼痛外逼,多致元陽(yáng)飛越……以致聲如鼾睡,痰如拽鋸”,系脾胃氣陽(yáng)虛弱、痰濕內(nèi)生的結(jié)果,也可能是喉痹所致。根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)的觀點(diǎn),鼾眠證的發(fā)生是由于過(guò)食肥甘或嗜酒無(wú)度,損傷脾胃,運(yùn)化失司,聚濕生痰,痰濁結(jié)聚日久,脈絡(luò)瘀阻則血運(yùn)不暢,易致瘀血停聚,痰瘀互結(jié)氣道致氣流出入不利,沖擊作聲發(fā)為睡眠打鼾甚至呼吸暫停,痰濁瘀阻上蒙清竅則腦失榮養(yǎng);或素體脾氣虛弱,土不生金致肺脾氣虛,化源匱乏,咽部肌肉失去氣血充養(yǎng)則痿軟無(wú)力,致氣道狹窄,氣流出入受阻而發(fā)病。駱先芳等認(rèn)為該病是由先天稟賦異常(先天性鼻中隔偏曲、小頜畸形等上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等),后天調(diào)攝失當(dāng)(飲食不當(dāng)所致肥胖、嗜煙成性致痰氣搏擊氣道、外感六淫引動(dòng)痰濕、體虛病后聚津成痰)所致。林琳等認(rèn)為鼾眠證多因長(zhǎng)期飲食不當(dāng)或久病失治,以致脾腎二臟功能失調(diào),痰濁阻滯,氣機(jī)不利,上蒙清竅,傷及神志所致。李建生等認(rèn)為睡眠呼吸暫停綜合征的主要病機(jī)為虛實(shí)兼夾,多為本虛標(biāo)實(shí),虛為肺脾腎氣虛或陽(yáng)虛,實(shí)為痰濁、瘀血。本病虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化,如肺脾腎氣虛致使津液氣化失司而釀成痰濁,痰濁內(nèi)壅進(jìn)一步阻礙肺脾腎的氣化。痰濁內(nèi)生,阻滯氣機(jī),血運(yùn)不暢而致瘀血,終致痰瘀互結(jié),使病情逐步加重而難愈。根據(jù)五臟的生理功能和痰瘀關(guān)系,王步青等認(rèn)為痰濕和瘀血為主要病理因素,與肺脾腎三臟關(guān)系密切,即肺不能布津、脾不能運(yùn)化、腎不能蒸化水液、以致津液氣化失司而形成痰濕,阻于喉間;痰濕日久,形成血瘀,以致痰瘀互結(jié)而成。3中藥結(jié)合治療現(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)鼾眠證的病因病機(jī)、辯證分析和中醫(yī)藥治療方法的研究做了進(jìn)一步的探討,但內(nèi)容和方法差異較大,對(duì)鼾眠證的辯證分型仍未統(tǒng)一。1994年肖全成在總結(jié)部分中醫(yī)藥古籍和期刊雜志有關(guān)論述的基礎(chǔ)上將鼾癥分3型,分別是以《千金方》的葳蕤湯為主方治療的風(fēng)溫?zé)狩C;《醫(yī)宗金鑒》擬方初宜服荊防敗毒散,寒熱已退者即用清咽利膈湯的內(nèi)熱外寒發(fā)鼾證;以人參為主藥治療的中陽(yáng)虛鼾證。駱仙芳等將OSAHS分5型論治:痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯者健脾化痰、順氣開(kāi)竅,方用二陳湯化裁;痰濁壅塞、氣滯血瘀者理氣化痰、活血開(kāi)竅,方用滌痰湯合血府逐瘀湯加減;肺脾腎虧、痰瘀交阻者益腎健脾、祛瘀除痰,方用金水六君煎化裁;心肺兩虛者溫心陽(yáng)、益肺氣、運(yùn)神機(jī),方用麻黃附子細(xì)辛湯合參脈散加減;肺腎虧虛者益肺腎、開(kāi)神竅,方用金匱腎氣丸加味。林琳等把OSAHS分為3型:濕盛者燥濕健脾,方用平胃散;脾虛者益氣健脾,方用六君子湯;陽(yáng)虛者溫陽(yáng)益氣,中陽(yáng)不足者以附子理中丸為主方;腎陽(yáng)虧虛者以右歸丸為主。王永紅等把OSAHS分為4型:脾虛濕阻型健脾益氣,化痰除濕,方用香砂六君子湯、胃苓湯加減;脾腎兩虛型益氣健脾,溫陽(yáng)益腎,方用四君子湯合腎氣丸加減;肝郁氣滯型行氣解郁,活血化瘀,方用越鞠丸合桃紅四物湯加減;胃熱濕阻型治宜清熱泄腑,利濕化濁,方用涼膈散合三仁湯加減。王步青等治療上以理肺、健脾、補(bǔ)腎法為主,同時(shí)加用活血化瘀藥物,因熱致瘀者加用桃仁、丹參,氣虛致瘀者加用黃芪、當(dāng)歸、川芎,陰虛致瘀者可加歸尾、地黃等有助于提高臨床療效。本病初期多為實(shí)證,久則虛實(shí)夾雜,且伴有血瘀,運(yùn)用中藥治療療效平穩(wěn)持久,不良反應(yīng)少。另有醫(yī)家將鼾眠證辨為痰瘀互結(jié)和肺脾氣虛型,分別予以導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減及補(bǔ)中益氣湯加減分型治療之。此外,尚有不少自擬藥方治療鼾眠證的報(bào)道:張炬等以麻黃、益母草、桔梗、生甘草等藥物制成的鼾靜通口服液治療睡眠呼吸暫停綜合征患者136例,經(jīng)2個(gè)療程觀察,痊愈者102例,占75%;顯效者19例,占13.97%;改善者11例,占8.08%;無(wú)效者4例,占2.94%,有效率為97.05%。張?jiān)藐惼?、茯苓、法半夏、生甘草、遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、杏仁、桔梗和枳實(shí)組成的醒神湯加減治療OSAHS,對(duì)改善白天嗜睡、乏力、睡不醒等癥狀具有較好療效,有效率可達(dá)94.44%。類似的報(bào)道還有徐峻等以健脾化痰法治療OSAHS,以桔梗愈鼾湯、酸棗仁湯加味等治療方法,在臨床上均能取得滿意療效。此類患者大多脾虛、形體肥胖,“肥人多痰濕”,體內(nèi)脂質(zhì)聚集,痰濕凝聚不化,阻滯氣機(jī)不利,甚則上蒙清竅傷及神志,治療以健脾化痰、豁痰開(kāi)竅法為主。上述藥方的立旨亦多在于此。中醫(yī)理論認(rèn)為嗜睡、肥胖、呼吸不暢多由痰濕壅盛、經(jīng)絡(luò)閉阻所致。針刺具有健脾化痰疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)等作用的穴位可以治療OSAHS。陳弘用針刺治療OSAHS患者8例。急性發(fā)作期遵“急則治其標(biāo)”,緩解期遵“緩則治其本”。采用頭皮針進(jìn)行治療,取頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)為穿刺點(diǎn),每次留針約20min,連續(xù)治療1~2個(gè)療程后,5例患者平均發(fā)作次數(shù)從每周1~2次降至每月1~2次,另3例治療62個(gè)療程后,1年內(nèi)未再發(fā)作。陳敏等運(yùn)用針刺安眠、四神聰、神門、足三里、三陰交、照海等穴位辯證論治,患者夜間呼吸暫停、缺氧及由此引起的各種臨床并發(fā)癥明顯改善,睡眠后白天精神佳,嗜睡明顯改善。趙寧俠等取穴足三里、豐隆、陰陵泉、四神聰治療脾虛濕困痰濕內(nèi)阻患者,留針30min,每5min行針1次,1次/d,可有效改善癥狀。此外,尚有耳部取穴綜合調(diào)理臟腑,對(duì)非重度OSAHS患者療效顯著。OSAHS為一種多因素疾病,西醫(yī)對(duì)其的治療主要是針對(duì)某一病因、某一環(huán)節(jié),具有奏效快、近期控制病情的優(yōu)勢(shì),但往往因不良反應(yīng)大和遠(yuǎn)期療效不佳而影響療效和推廣。中醫(yī)對(duì)OSAHS的治療針對(duì)其不同階段和不同癥狀予以辨證論治,強(qiáng)調(diào)整體辯證綜合治療,具有調(diào)節(jié)整體功能、穩(wěn)定療效、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。若將中西醫(yī)兩種方法有機(jī)地結(jié)合,可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。有臨床資料顯示中西結(jié)合治療OSAHS較單純西醫(yī)治療效果更好。如慈書平等中西醫(yī)結(jié)合治療OSAHS患者50例,第1組用安宮牛黃丸,第2組用黃體酮,第3組用氨茶堿,第4組用鼾立停,第5組為上述4種藥合用的中西醫(yī)結(jié)合治療組,治療結(jié)果顯示各組治療指標(biāo)均改善,尤以第5組的改善最顯著。周生花運(yùn)用化痰祛瘀開(kāi)竅法配合氣道正壓通氣及減肥控制體重治療本病,治療效果理想?？傊?OSAHS的形成和發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,發(fā)病機(jī)制尚沒(méi)有完全確定,涉及多學(xué)科,屬難治之癥。應(yīng)注重不同學(xué)科之間的密切聯(lián)系與配合。就西醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,除上氣道