第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理課件

第十二章顱腦疾病病人的護理

一、顱內(nèi)壓增高病人的護理

第十二章顱腦疾病病人的護理

一、顱內(nèi)壓增教學(xué)目的與要求】1、了解顱內(nèi)壓增高的病因。2、熟悉顱內(nèi)壓增高及頭皮損傷的主要身心狀況。3、掌握顱內(nèi)壓增高病人主要的護理措施。4、了解顱腦損傷的分類。5、熟悉顱腦損傷的臨床特點、急救處理。6、掌握顱腦損傷的護理措施。教學(xué)目的與要求】一概念顱內(nèi)壓（Intracranialpressure

ICP）力持續(xù)高于20cmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時，稱為顱內(nèi)壓增高。疾病分析一概念顱內(nèi)壓（Intracrani二、病因可分兩大類：(一)顱腔內(nèi)容物的體積或量增加

1、腦體積增加（炎癥、水腫）

2、腦脊液增多（分泌多、吸收少）

3、腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）(二)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1、顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）

2、先天性畸形（狹顱癥）

3、大片凹陷性骨折疾病分析二、病因可分兩大類：疾病分析

三、病理生理1、顱內(nèi)壓增高的形成及調(diào)節(jié)由于顱腔為骨性半密閉的體腔，容積較固定，顱腔容積＝腦組織＋血容量＋腦脊液（代償占8～10％）任何一種內(nèi)容物體積增加都會導(dǎo)致其他內(nèi)容物體積縮小，方可保持正常顱內(nèi)壓，即蒙羅-凱利(Monro-kellie)氏原理。疾病分析 三、病理生理1、顱內(nèi)壓增高的形成及調(diào)節(jié)疾病分代償失代償顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低

代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）失代償期：（二快一低）代償失代償顱內(nèi)容物↑顱2、顱內(nèi)壓增高的后果2、顱內(nèi)壓增高的后果四、臨床表現(xiàn)1、顱高壓三主征

頭痛－為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨多發(fā)，咳嗽、噴嚏加劇

嘔吐－隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀

視神經(jīng)乳頭水腫（最有價值）2、生命體征改變（庫欣反應(yīng)）早期（代償期）－呈兩慢一高晚期（失代償）－二快一低（圖見27-3）3、意識障礙

急性增高者多為進(jìn)行性意識障礙，慢性者常為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。4、其它癥狀和體征（復(fù)視、頭暈、猝倒）疾病分析四、臨床表現(xiàn)1、顱高壓三主征疾病分析5、腦疝或腦危象

①小腦幕切跡疝－幕上的腦組織（顳葉海馬回、溝回）通過小腦幕切跡向幕下移位稱之

表現(xiàn)：迅速昏迷，雙瞳孔散大、對光反射減弱或消失，對側(cè)肢體不全癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。若腦干受壓，則出現(xiàn)雙眼固定、瞳孔散大、光反應(yīng)消失，四肢全癱，以及去大腦強直，甚至死亡。

②枕骨大孔疝－系幕下的小腦扁桃體和延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管移位又稱小腦扁桃體疝

表現(xiàn)：劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、生命體征紊亂、頸項強直，常突然出現(xiàn)呼吸停止（R中樞受壓），心跳停止。5、腦疝或腦危象第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理課件小腦幕切跡疝枕骨大孔疝小腦幕枕骨大孔疝疾病診斷：輔助檢查1、CT（兒童顯示顱骨骨板變薄、骨縫分離；腦溝變淺、腦室、腦池縮?。?、MRI（同上）3、X線（腦回壓跡增多加深）

4、腦血管造影（畸形）5、腰椎穿刺（測腦脊液壓力增高）疾病診斷：輔助檢查1、CT（兒童顯示顱骨骨板變薄、骨縫分

疾病診斷：防治要點（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉 疾病診斷：防治要點（一）除因（最有效措施）病人護理護理診斷和護理目標(biāo)1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、有體液不足的危險體液恢復(fù)平衡3、疼痛病人主訴頭痛減輕5、潛在的并發(fā)癥（腦疝）病人未出現(xiàn)腦疝或及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝病人護理護理診斷和護理目標(biāo)1、組織灌注異常護理措施

（一）一般護理1、體位（床頭抬高15~30O）2、吸氧（持續(xù)或間斷）3、飲食與補液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）4、保持正常體溫和防治感染5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）

6、生活護理護理措施

（一）一般護理（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理

1、休息

2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理）3、免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）4、協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作

5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）

（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理（三）藥物治療的護理1、脫水治療的護理：（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應(yīng)用脫水藥物）。

2、激素治療的護理：（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。（四）輔助過度換氣的護理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時進(jìn)行血氣分析，維持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。（三）藥物治療的護理（五）冬眠低溫治療的護理：1、安置單間，室溫在18～20OC為宜；2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32OC較合適；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1OC為宜；5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋保溫。讓自然升溫。（五）冬眠低溫治療的護理：

(六)腦室引流的護理：

1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜3、保持引流通暢：4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)時，6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。(六)腦室引流的護理：1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)（七）腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）

①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（七）腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）

①快速靜

（八）維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補充。

3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。（八）維持正常的體液容量（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。

2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，（十）密切觀察病情變化

1、意識狀態(tài)：二種分級方法：（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(表27-1)。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分：(表27-1)。

2、瞳孔（見27-7）

3、生命體征4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。（十）密切觀察病情變化護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識狀態(tài)是否改善。2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、隨堂練習(xí)：1、顱內(nèi)壓增高的三主征是CA血壓升高、脈緩有力、呼吸深慢

B眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)C頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫

D昏迷，一側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體痙攣性癱瘓

E頭痛、頸項強直、克尼格征陽性2、為降低顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓突然增高，常采取的措施下列哪項不正確CA鎮(zhèn)靜、休息B床頭抬高15~30㎝臥位C輸液量可不控制D發(fā)熱者給予降溫E應(yīng)用脫水劑隨堂練習(xí)：1、顱內(nèi)壓增高的三主征是C3、小腦幕切跡疝最有代表性的臨床表現(xiàn)是CA劇烈頭痛B突然頻繁嘔吐

C進(jìn)行性意識障礙，患側(cè)瞳孔先縮小，繼之散大D神志清醒，一側(cè)瞳孔散大E兩側(cè)瞳孔散大4、對于顱內(nèi)高壓患者應(yīng)控制每日液體入量，成人每日應(yīng)限制于CA1000~1500mlB1500~2000mlC1000~2000mlD1500~2000mlE2000~2500ml3、小腦幕切跡疝最有代表性的臨床表現(xiàn)是C二、顱腦損傷病人的護理二、顱腦損傷病人的護理概述

顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。疾病分析概述顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮1.頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜疾病分析1.頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、表皮層皮（1）頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫（1）頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間

三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴散，應(yīng)用抗生素。

血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限（2）頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：①若帽狀腱膜未破，裂口呈線狀。②帽狀腱膜已破，傷口明顯哆開。③疼痛，出血多不易自止。處理：①壓迫止血（加壓包扎）。②清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時也可清創(chuàng)）。③TAT＋抗生素防治感染。

（2）頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：（3）頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于婦女瓣子被卷入機器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴(yán)重感染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。①未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。

②皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行小血管吻合，全層縫合頭皮。（3）頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見

③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長后植皮。

③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮

2.顱骨骨折

（Cranialfracture）

本身無關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏，臨床分為顱蓋骨折、顱底骨折。顱骨骨折為直接暴力（顱頂）和間接暴力所致（顱底）。2.顱骨骨折

（Cranialfracture）（1）顱蓋骨折(fractureofskullvault)

多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。

2、CT掃描。（1）顱蓋骨折(fractureofskullvau處理：

1、線形、星形骨折－不必處理，跨過腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。２、粉碎性骨折－無癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。處理：（2）顱底骨折(fractureofskillbase)

常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個方面來判斷：骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見（2）顱底骨折(fractureofskillbas處理：１、骨折本身無需處理。２、一般處理－鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗感染、全身支持、觀察。３、對出血及腦脊液外漏者要防止顱內(nèi)感染：①取頭高位；②清潔和消毒外耳及鼻前庭；③不可沖洗、填塞、滴藥、擤鼻；④禁止從鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥加強口腔護理；⑦觀察有無顱內(nèi)感染征象。一般１周左右可自愈。４、超過１個月未愈則行腦膜修補術(shù)或顱骨成形術(shù)。處理：3.腦損傷(Cerebralinjury）

是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑涸l(fā)繼發(fā)閉合開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機制不同損傷的部位不同。間接暴力。3.腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組（1）腦震蕩（Cerebralconcussion）

概念：是指頭部受傷后，立即出現(xiàn)短暫的意識喪失及一過性神經(jīng)功能障礙，無明顯腦組織損害。表現(xiàn)：１、意識障礙－傷后即出現(xiàn)，<30分鐘，昏迷時四肢松軟,淺反射與腱反射消失。（也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱）。２、逆行健忘（近事健忘）。３、頭痛頭昏、惡心嘔吐。４、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無陽性征。

5、X線、CT刪除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。（1）腦震蕩（Cerebralconcussion）概念處理：１、臥床休息1-2周，盡量減少腦力勞動。２、對癥：頭痛、頭昏－鎮(zhèn)靜、止痛；

50％ＧＳ20ml靜注。３、注意觀察，防顱內(nèi)血腫發(fā)生。處理：

（2）腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）

概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時稱之。其特點：昏迷時間較長，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)：１、意識障礙昏迷長，>30分鐘→數(shù)小時→數(shù)天→數(shù)月。

2、局灶體征常有錐體束征，對側(cè)偏癱、感覺失語或運動失語，視聽障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無癥狀。

（2）腦挫裂傷

（Cerebralcontusio

3、頭痛、嘔吐。

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫欣氏綜合征）；早期－P↓R↓BP↑

晚期－P↑R↑BP↓或不規(guī)則或驟停，T↑（中樞性高熱）。

6、X線、CT、MRI等可見中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。

3、頭痛、嘔吐。治療：１、一般治療（保持呼吸道通暢、給氧,鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血劑，昏迷者應(yīng)禁食給補液、物理降溫等）。２、防治腦水腫：限水限鈉、脫水劑、激素。３、抗驚厥或癲癇專人守護防墜床防咬傷保持呼吸道通暢硫噴妥鈉靜注。４、腰穿—適于嚴(yán)重頭痛及明顯腦膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性腦脊液20ml，隨即注入氧氣5~10ml。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。治療：

５、手術(shù)減壓：防腦疝出現(xiàn)可切除大塊骨瓣（外減壓）或部分額極、顳極（內(nèi)減壓）。６、復(fù)蘇劑克腦昏（AET）1~2g/日溶于10％葡萄糖500ml中靜滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml緩慢靜滴。腦活素（Cerebroysin）10mg加入生理鹽水250ml靜滴。能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C）一個量加入高滲葡萄糖100ml靜注。５、手術(shù)減壓：防腦疝出現(xiàn)可切除大塊4、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）

根據(jù)血腫的部位分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫（見圖），兩個以上的血腫同時存在稱多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40％。硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫4、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）（1）硬腦膜外血腫

（EpiduralhematomaEDH）

多為腦膜中動脈損傷所致。表現(xiàn)：１、意識變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％）２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐３、定位體征：對側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。４、生命體征改變（庫欣氏綜合征）。

5、輔助檢查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、頸Ａ造影）。治療：一旦確診應(yīng)爭分奪秒手術(shù)（止血、清除血腫）（1）硬腦膜外血腫

（Epiduralhema（2）硬腦膜下血腫

（SubduralhematomaSDH）

—多為大腦皮質(zhì)靜脈和小動脈損傷所。表現(xiàn)：表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有以下特點：１、明顯意識改變，但中間清醒期不明顯。２、受傷多為對沖傷。３、腰穿有血性腦脊液。４、CT、MRI及腦血管造影可確診。治療：１、急性和亞急性－以手術(shù)為主（探查受傷對側(cè)）２、慢性多采用鉆孔沖洗、行閉式引流2~3日）。（2）硬腦膜下血腫

（SubduralhematomaS（3）腦內(nèi)血腫

（IntracerebralhematomaIDH）為腦實質(zhì)出血所形成的血腫，少見，往往與腦挫裂傷合并出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：１、頭痛、惡心嘔吐、生命體征改變和腦膜刺激征明顯。２、意識障礙長，中間清醒期不明顯。３、缺乏定位征。４、病情多變，易形成腦疝。５、多見于血管彈性差的老年人。６、CT可確診。（3）腦內(nèi)血腫

（Intracerebralhematom治療：１、開顱探查，清除血腫。２、按腦挫裂傷處理。鑒別點腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫意識障礙昏迷<30'昏迷>30'中間清醒期生命體征正常改變改變定位征無有明顯血性腦脊液無有不定腦疝無少見多有治療原則保守治療保守為主手術(shù)為主三種腦損傷的鑒別治療：鑒別點腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫意識障礙昏迷<3【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】焦慮消除病人焦慮頭痛適當(dāng)止能藥、盡早消除顱高壓清理呼吸道無效保持R道通暢，R平穩(wěn)，無誤吸營養(yǎng)失調(diào)病人營養(yǎng)狀態(tài)維持良好有感染的危險顱內(nèi)及切口感染得到有效防治有廢用綜合征的危險

未出現(xiàn)活動受限引起的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥（腦疝、出血）并發(fā)癥得到及時防治【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】焦慮【護理措施】

（一）輕度腦損傷神清者，做好心理護理，消除病人焦慮，頭痛者適當(dāng)給鎮(zhèn)靜、止痛藥和靜注50%GS。（二）重度腦損傷保持呼吸道通暢，給氧，按昏迷病人護理。（三）病情觀察（意識、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛嘔吐等，15~30分鐘一次，并做好記錄）。（四）顱內(nèi)壓的監(jiān)測（用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀行連續(xù)監(jiān)測）。（五）體位（取斜坡臥位減輕腦水腫，昏迷者除外）。（六）控制腦水腫（少水、少鈉，脫水、利尿、激素）（七）加強營養(yǎng)（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)）。【護理措施】（一）輕度腦損傷神清者，做好心理護理，消除【護理措施】（八）并發(fā)癥的觀察護理：

1、出血—（顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血）應(yīng)立即報告醫(yī)生，輸血、止血劑，并做再次手術(shù)準(zhǔn)備或行腰穿抽出血性腦脊液。

2、感染—（切口、顱內(nèi)、肺部，泌尿系）注意無菌操作，應(yīng)用大量抗菌素、提高抵抗力,正確處理腦脊液外漏，防止感染引起顱高壓。

3、中樞性高熱—冬眠、低溫。

4、廢用綜合征—保持功能位，每天功能鍛煉，按摩等，防止肌萎縮?！咀o理措施】（八）并發(fā)癥的觀察護理：【護理措施】

5、應(yīng)激性潰瘍—

嘔血、黑便?？顾?、冰水洗胃、止血劑、補充血容量。

6、外傷性癲癇—守護防意外、吸氧、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥。

【護理措施】5、應(yīng)激性潰瘍—嘔血、黑便?？顾?、【評價】（一）病人焦慮是否消除。（二）病人頭痛是否減輕或消失，顱內(nèi)壓是否在正常范圍。（三）病人呼吸道是否保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸。（四）病人營養(yǎng)狀態(tài)是否維持良好。（五）顱內(nèi)及切口感染是否得到有效控制。（六）病人肢體是否出現(xiàn)活動受限的并發(fā)癥。（七）并發(fā)癥（腦疝、出血等）是否得到及時防治?！驹u價】（一）病人焦慮是否消除?！窘】到逃?、加強安全意識、交通規(guī)則宣傳、防意外創(chuàng)傷。2、對腦外傷后遺癥采取適當(dāng)治療措施，做好解說工作，加強心理指導(dǎo)，消除心理顧慮。3、有癲癇病人，囑其服藥，提法防意外。4、對重度殘廢者，做好體能訓(xùn)練，樹立生存的信心?！窘】到逃?、加強安全意識、交通規(guī)則宣傳、防意外創(chuàng)傷。隨堂測試

1、頭皮損傷皮下血腫的特點不正確的是EA．較硬B．無波動