長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格申請(qǐng)表_第1頁
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文檔簡介

長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格申請(qǐng)表個(gè)人編號(hào): 受理號(hào)：參保人姓名年齡身份證號(hào)碼現(xiàn)居住地詳細(xì)地址基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保方式□單位參保 □個(gè)人參保聯(lián)系電話護(hù)理方式現(xiàn)狀□居家□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(名稱： 床號(hào)： ）□醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名稱： 病區(qū)： 床號(hào)：）是否享受國家規(guī)定的其他護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用□是（享受項(xiàng)目或費(fèi)用名稱： ）□否代理人或監(jiān)護(hù)人姓名與參保人關(guān)系身份證號(hào)碼代理人承諾書本人承諾所填生活能力情況等內(nèi)容以及提供的相關(guān)資料均真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。并且同意將評(píng)定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。承諾人： 聯(lián)系電話：年 月 日醫(yī)保中心受理意見該參保人員已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合受理?xiàng)l件。經(jīng)辦人： 年 月日

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