乳糜胸-韋方寧

乳糜胸呼吸科概述乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成

，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。胸導(dǎo)管解剖病因乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性(醫(yī)源性、非醫(yī)源性、自發(fā)性)兩類，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見。發(fā)病機制1.當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液。2.也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴張、反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。并發(fā)癥嚴(yán)重者并發(fā)營養(yǎng)不良、免疫缺陷等實驗室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常＞2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯＜1。實驗室檢查其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。真性乳糜液鑒定顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)＞1.1g/L時可診斷，若＜0.5g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0乳糜胸的治療

乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療1、乳糜胸的治療-保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長期限為14天)①禁食②運用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。③胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.5～1.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入），④靜脈高營養(yǎng)。⑤胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。2、乳糜胸的治療-外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：(1)保守治療兩周以上效果不明顯者。(2)成年病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。(3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因為食管癌病人術(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機會不多。

乳糜胸治療流程圖胸穿證實診斷保守治療1.禁食

2.閉式引流

3.全胃腸外營養(yǎng)手術(shù)（引流量>250ml/d)保守（引流量<250ml/d)放療（惡性乳糜胸）觀察2周

護(hù)理要點病情觀察：1．1生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。護(hù)理要點1．2胸液的觀察：除常規(guī)胸腔閉式引流管的護(hù)理外，還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持續(xù)0.5-1Kpa低負(fù)壓吸引，定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。如引流量少，應(yīng)考慮引流管是否通暢，并報告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢，需更換引流管位置。注射鴉膽子油的護(hù)理

胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應(yīng)攝胸片或胸透，開放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽子乳劑，單次劑量為20-40ml，也可配與適量的抗生素。注入本藥劑后夾閉胸引管，囑病人平臥，并轉(zhuǎn)動體位，使藥液能均勻涂布于臟壁層胸膜上，同時囑病人咳嗽，促使肺復(fù)張，更有利于乳劑的涂布，使兩層胸膜靠近，有利于胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。2小時后開放胸引管，亦能觀察胸引液的質(zhì)和量的變化。48-72小時后，經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或胸透證實仍有乳糜液者，可繼續(xù)上述方式用藥。注射鴉膽子油的護(hù)理

心理護(hù)理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，護(hù)士應(yīng)態(tài)度溫和，對病人的主訴要及時做出反應(yīng)，及時給予病人心理疏導(dǎo)，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。在注射鴉膽子油乳前應(yīng)給病人解釋清楚，講解注射的目的、方法，注射時可能出現(xiàn)的不適，采取激勵性的語言，使其能夠愿意配合治療。隨時觀察病人的表現(xiàn)，聽起病人的主訴，增強其信心。保持呼吸道通暢：定時協(xié)助病人咳嗽，排痰，每1-2小時一次，咳嗽時輕扶傷口,使痰液能夠順利排出。且給病人講解咳嗽的重要性，咳嗽時護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛。幫助病人排痰有幾種方法:深呼吸鍛煉、扣擊背部、手法震動胸壁、濕化氣道，并輔以胸背部物理治療儀。同時注意濕化呼吸道，氧霧化或超聲霧化吸入2-3次/天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。飲食和營養(yǎng)的支持食管癌術(shù)后一段時間內(nèi)都禁食，出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大。但肺手術(shù)后早期即鼓勵病人進(jìn)食，維持病人的營養(yǎng)，及時給予病人的無脂或低脂，高糖、高蛋白飲食，維持其身體的營養(yǎng)需要，有學(xué)者主張短期禁食，給予腸外營養(yǎng)（TPN）,更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。病例床號：23姓名：王緒忠性別：男年齡：71歲職業(yè)：干部主訴：肺癌根治術(shù)后二十天余診斷：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常紊亂性房性心律3前列腺增生癥

四史現(xiàn)病史：患者去年十月在我院行胸部直接增強CT示左肺上葉前段占位，腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白2.8ug/L，癌胚抗原15.1μg/L↑，糖鏈抗原－19943.2KU/L↑，骨ECT提示左2，3肋放射性濃聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查CEA降至正常，分期考慮IA期，暫不予化療；轉(zhuǎn)入我科予提高免疫力，中藥抗腫瘤治療；既往史：有“心律失常紊亂性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾發(fā)作急性尿潴留，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)四史個人史：患者出生并生長于原籍，否認(rèn)嗜酒等不良嗜好，過敏史：磺胺類及青霉素家族史：母親有高血壓病護(hù)理體檢T：36.8℃P：80次/分R：16次/分BP：100/70mmHg二便：正常痰量：少，白色粘稠，不能自行咳出。管道：留置PICC一根，置管長度45cm，留置胸腔引流管一根，置管長度12.5cm，均在位通暢，護(hù)理體檢飲食：低脂飲食皮膚：胸部左外側(cè)有一15cm長切口，愈合良好。實驗室檢查11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime1.96mg/L；腫瘤六項CA199：29.8u/ml，12-04:PET-CT顯示：1.左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液，部分包裹。2.左側(cè)殘肺散在炎癥，F(xiàn)DG代謝輕度增高。12-07:胸水生化：總蛋白49.1g/L，尿乳糜實驗陽性，胸水脂肪含量檢測顯示甘油三酯6.50mmol/L，實驗室檢查01-06:胸