危重患者壓瘡管理

危重癥患者壓瘡管理

ICU2015.8.11壓瘡流行病學大量流行病學資料顯示，無論在醫(yī)院還是在社區(qū)均存在較高的壓瘡患病率美國自1989年開始每年進行壓瘡現患率的調研，結果為9.2%～15.5%，醫(yī)院內獲得性壓瘡現患率為5%～8.6%。壓瘡發(fā)生率一直是評價醫(yī)院護理水平的重要指標之一ICU是全院危重病人集中救治的場所，壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房ICU壓瘡的發(fā)生率4%-51%王小玲，王輝明.ICU

壓瘡的誘因分析與預防措施[J].醫(yī)學理論與實踐，2008，21（1）：100~101VanGilderC,MacFarlaneGD,HarrisonP,etal.TheDemographicsofSuspectedDeepTissueInjuryintheUnitedStates:anAnalysisoftheInternationalPressureUlcerPrevalenceSurvey2006-2009[J].AdvSkinWound

國外病人及家屬因發(fā)生壓瘡提起訴訟要求賠償的案件日益增加[1]，美國的壓瘡的治療費用約為每年10億美元[2]，而英國每年治療壓瘡的成本為（14～21）億英鎊，占英國國民醫(yī)療服務（NationalHealthService,NHS）總支出的4%，其中90%為護理時間[3]。[1]馮靈，楊蓉.壓瘡護理的研究現狀分析[J].中國實用護理雜志，2007，23（7）：28.[2]王加梅，李燕，董華蕾.壓瘡護理新進展[J].中國康復理論不實踐，2010，16（9）：239~240.[3]BennettG,DealeyC,PosnettJ.TheCostofPressureUlcersintheUK[J].AgeAgeing,2004,33(3):230-235.ICU在壓瘡預防和處理中的挑戰(zhàn)壓瘡費用減壓裝置費止痛藥換藥費陪護費負壓治療手術、清創(chuàng)住院時間訴訟事件再次住院額外營養(yǎng)檢查費床位占有護理時間患者經濟壓瘡管理成本計算直接成本間接成本ICU常見問題

病情危重高齡置管較多被動體位循環(huán)衰竭抗生素使用壓瘡危險因素誘發(fā)因素：坐姿、移動患者的技術、大小便失禁、吸煙。內在危險因素：營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡（年老或年幼）、血管病變、脫水等。外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、溫度、潮濕。壓力正常的毛細血管內壓力為12~30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。

作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

剪切力骨頭肌肉脂肪皮膚值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！

這就是絕大部分III，IV期壓瘡創(chuàng)面均有潛行（俗稱皮下袋）的原因……作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦傷，水泡等。有文獻：通過降低摩擦力，可以避免16%的壓瘡發(fā)生（P=0.0286）a。

摩擦力a。SmithG,IngramA.Clinicalandcosteffectivenessevaluationoflowfrictionandsheargarments.JWoundCare2010;19:535-42.微環(huán)境—熱度和濕度

過度潮濕會導致水合過度或者皮膚浸漬作用，使結締纖維變弱。皮膚正常屏障功能的破壞，增加了刺激物質的通透性和破潰的風險b。b。BerlowitzDR,BrandeisGH,MorrisJN,etal.Derivingarisk-adjustmentmodelforpressureulcerdevelopmentusingtheMinimumDataSet.JAmGeriatrSoc2001;49:866-71壓瘡發(fā)生的高危區(qū)域

骶部被認為是壓瘡發(fā)生的最常見部位最近數據顯示足跟壓瘡的發(fā)生率正在增加，被認為是壓瘡的第二高發(fā)部位;醫(yī)療器械相關性壓瘡越來越引發(fā)關注;不典型部位的壓瘡，如患者以俯臥位接受護理時。重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位有關

骶尾部：60mmHg(仰臥)

肩胛部:30mmHg（仰臥、側臥）

足跟：45mmHg（仰臥、半坐）

足踝、膝部：30mmHg(側臥)

髂前上棘：60mmHg(側臥)

坐骨結節(jié)：300mmHg(半坐)

與體位有關的好發(fā)部位

與體位有關的好發(fā)部位

重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關

監(jiān)護設備導致的壓瘡

:背部壓瘡：心電監(jiān)護儀導聯(lián)線、電極片(MARSI)上肢壓瘡：測血壓的間歇期未及時取下袖帶手指壓瘡：血氧飽和度檢測指套使用不當呼吸治療設備導致的壓瘡

:上下唇、舌頭：氣管插管牙墊固定器使用，插管外固定器時間過長鼻翼、鼻梁、面部：使用無創(chuàng)呼吸機時鼻罩及面罩過緊重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關

引流管、導尿管導致的壓瘡使用冰毯導致的壓瘡敷料導致的壓瘡：膠帶的過度牽拉、繃帶包扎緊預防壓瘡的主要手段

發(fā)現并定義高危因素

教育患者或護理人員

保持局部皮膚清潔完整

改善全身營養(yǎng)狀況

定期翻身并改變體位

降低外力的影響因素

外部因素分析壓力剪切力摩擦力微環(huán)境NationalPressureUlcerAdvisoryPanelandEuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel.局部部減壓

定時變換體位使用氣墊床應用泡沫敷料對體位相關受壓部位進行保護(骶尾部肩胛部足跟部內外踝肘部、膝部髂前上棘坐骨結節(jié))正確護理體位無關受壓部位，必要時使用泡沫敷料進行保護耳部：管路經過部位使用泡沫敷料口角周圍：經口氣管插管戒使用外固定器，口角周圍使用薄型泡沫敷料鼻部、面部：選用合適大小的無創(chuàng)呼吸機面罩、鼻罩，固定松緊適宜，建議使用泡沫敷料手指：定時更換血氧飽和度指套，建議使用一次性指套或橡膠指套上肢：測血壓的間歇期將袖帶及時取下臀部、背部：使用冰毯機時可在受壓部位使用泡沫敷料；管路經過部位使用泡沫敷料減輕對皮膚的摩擦

移位設備的使用使用提式床單幫助患者在床上移動使用泡沫敷料對耐受性差、易受摩擦的部位進行保護防范潮濕對皮膚的損害

保持皮膚的清潔干爽對大小便失禁者，嘔吐或出汗較多者，應及時清潔可使用具有隔菌防水作用的泡沫敷料對局部進行保護注意：避免使用烤燈干燥皮膚。因局部用熱使組織細胞代謝以及需氧量增加，進而造成細胞缺血，甚至壞死

新版指南背景介紹

本屆EPUAP大會為期三天，于2014年8月27-29號在瑞典，斯德哥爾摩大學內召開吸引了來自亞洲、歐洲、美洲等世界各地壓瘡護理領域與家學者國際壓瘡指南推薦意見與循證醫(yī)學證據

共通過循證醫(yī)學證據提出了：575項推薦，其中-A類-6項B類-71項注：A類及B類高等級推薦一共僅77項

C類-498項

14版指南進展

新增8個臨床章節(jié)：

1、增加壓瘡發(fā)生率2、預防性皮膚保護√3、壓瘡預防的新興療法√4、局部微環(huán)境管理√5、關注醫(yī)療器械相關壓瘡√6、關注足跟部壓瘡√7、關注生物膜的處理8、壓瘡發(fā)生高危人群修正√-80%新增內容關注壓瘡預防領域！

-壓瘡預防已成為當下以及近幾年熱點！

-國際通用指南再次明確“預防是最好的治療”！

14版指南進展

新增8個章節(jié)：2、預防性皮膚保護√

推薦意見

1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（SOE=C）。紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復，需要避免進一步反復受壓。

2.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C）。2.1.使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C）。

3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚。（SOE=C）。深層按摩不僅很痛，而且可導致軟組織損傷，或引發(fā)炎性反應，對體弱老者尤其如此。14版指南進展

4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃。（SOE=C）。

4.1.失禁后正確地清洗皮膚（SOE=C）5.使用護膚品，防止皮膚接觸到較大的濕度，從而降低壓瘡損傷風險。（SOE=C）。重要一點是要注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險。

新增8個章節(jié)：

2、預防性皮膚保護√

14版指南進展

新增8個章節(jié)：3、壓瘡預防的新興療法√

預防性敷料-使用敷料進行壓瘡預防

對脊髓受損患者進行的肌肉電子刺激。

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新增8個章節(jié)：3、壓瘡預防的新興療法√

1.考慮在經常受到摩擦力和剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡。（SOE=B）

2.選擇預防性敷料時要考慮：①敷料管理微環(huán)境的能力；②貼敷及去除的容易程度；③可定期打開評估檢查皮膚的特性；④敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位；⑤合適的敷料尺寸。（SOE=C）

各種預防性敷料性質各異；因此重要一點是要選擇適合于患者個體及臨床應用的敷料。14版指南進展

新增8個章節(jié)：4、局部微環(huán)境管理√

皮膚溫度+濕度=局部微環(huán)境

溫度濕度過高局部潮濕，皮膚耐受下降代謝增加

溫度濕度過低干燥皮膚脆弱保護層丟失血運下降

局部微環(huán)境控制是壓瘡預防中不可忽視的因素！

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