妊娠期病毒感染管理

妊娠期病毒感染的管理妊娠期常見的病毒感染性疾病

TORCH和HBVTORCH是宮內(nèi)感染常見的病原體，我國(guó)許多醫(yī)院對(duì)孕婦也常規(guī)開展TORCH特異性IgM和IgG篩查，但尚缺乏成本效益分析的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且缺乏確切的宮內(nèi)感染資料。實(shí)際上，目前即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，亦不見對(duì)孕婦開展常規(guī)篩查。我國(guó)孕婦人群HBV攜帶率仍高達(dá)6%-7%，其子代是感染的高危人群，因此對(duì)孕婦常規(guī)篩查HBV血清學(xué)標(biāo)志是預(yù)防母嬰傳播的重要前提。若妊娠前TORCH特異性IgG抗體陽(yáng)性，即使妊娠期發(fā)生感染（再激活感染或再感染），宮內(nèi)感染發(fā)生率低，大多數(shù)情況下對(duì)胎兒影響小，妊娠前進(jìn)行TORCH篩查，結(jié)合妊娠期檢查結(jié)果，可明確是原發(fā)感染還是再激活感染，故這一篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值更大。需要TORCH抗體篩查的重點(diǎn)孕婦人群孕婦TORCH抗體檢測(cè)結(jié)果判讀

CMV感染特點(diǎn)宮內(nèi)感染最常見的病毒之一，是造成新生兒感覺神經(jīng)性聽力喪失和智力障礙的最常見原因。1-4%的妊娠婦女會(huì)再妊娠期間發(fā)生CNV抗體血清陽(yáng)性轉(zhuǎn)化，即發(fā)生原發(fā)性感染，其中有30%-40%會(huì)發(fā)生宮內(nèi)感染，而繼發(fā)性感染的妊娠婦女宮內(nèi)感染發(fā)生率僅為1%。妊娠期經(jīng)胎盤傳播的宮內(nèi)感染和陰道分娩時(shí)經(jīng)過(guò)生殖道分泌物傳播或產(chǎn)后經(jīng)乳汁傳播給新生兒。宮內(nèi)感染導(dǎo)致新生兒出生后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)最大母體原發(fā)性CMV感染的診斷方法大多數(shù)成人原發(fā)性感染是無(wú)癥狀的。檢測(cè)孕婦血清抗體水平，間隔3-4周后重復(fù)測(cè)定。診斷依據(jù)包括血清轉(zhuǎn)化現(xiàn)象（初次血清抗體陰性的孕婦出現(xiàn)特異性IgG抗體），或者IgG抗體滴度增加4倍IgG抗體親和力測(cè)定：＜30%提示孕婦為近2-4個(gè)月內(nèi)的原發(fā)感染。胎兒CMV感染的診斷首先根據(jù)血清學(xué)檢測(cè)確定母親是原發(fā)性感染還是繼發(fā)性感染。確定母親為原發(fā)性感染后，通過(guò)非侵入的診斷（超聲）和侵入性檢查（顏色穿刺）來(lái)確定胎兒是否感染。CMV感染胎兒的超聲表現(xiàn)：胎兒生長(zhǎng)受限、側(cè)腦室增寬、腹水、顱內(nèi)鈣化、羊水過(guò)少、小頭畸形、胎兒水腫、胸腔積液和肝臟鈣化等。超聲圖像檢測(cè)盡管可以輔助于診斷，但不能確診。母胎CMV感染的處理對(duì)乳汁CMVDNA陽(yáng)性母親的足月新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)僅增加感染的機(jī)會(huì)，不增加發(fā)病的機(jī)會(huì)，對(duì)足月分娩產(chǎn)婦無(wú)需檢測(cè)乳汁CMVDNA。母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)情況下不推薦使用。CMV特異性免疫球蛋白被動(dòng)免疫預(yù)防感染仍在研究中。在已知母體CMV感染情況下，轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學(xué)中心或感染性疾病專家處接受咨詢和隨訪。孕婦MCV感染的預(yù)防孕婦應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和使用手套或手消毒。接觸可能感染的物品時(shí)應(yīng)戴乳膠手套，或接觸后嚴(yán)格洗手。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個(gè)是難以實(shí)現(xiàn)的。PVB19病毒感染特點(diǎn)PVB19是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。傳播途徑是呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出現(xiàn)前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產(chǎn)生IgM、IgG，IgM持續(xù)一至數(shù)月，為近期感染；IgG抗體持續(xù)時(shí)間不確定，若IgG陽(yáng)性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫。PVB19血清陽(yáng)性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽(yáng)性。感染風(fēng)險(xiǎn)與暴露水平相關(guān)，暴露于感染家庭成員的血清學(xué)轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)是50%、兒童保育員或教師的風(fēng)險(xiǎn)約20%-50%。妊娠期急性PVB19感染后，母胎傳播率17%-33%。大多數(shù)情況下胎兒感染可無(wú)不良結(jié)局，但與自然流產(chǎn)、胎兒水腫和死胎相關(guān)。血清學(xué)證實(shí)感染孕婦胎兒丟失率在孕20周前為8%-17%，孕20周后為2%-6%。估計(jì)有8%-10%（可能高達(dá)18%-27%）的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關(guān)。病毒對(duì)紅細(xì)胞前體具有細(xì)胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可導(dǎo)致水腫。孕20周前，PVB19感染對(duì)胎兒影響嚴(yán)重：死胎多發(fā)生在母體感染后1-11周，如果感染后8周沒有發(fā)生水腫的話，以后也不會(huì)發(fā)生。

母體PVB19感染的診斷孕婦IgM(-)而IgG(+)則表示既往感染有免疫力，沒有宮內(nèi)垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如果IgM(+)，無(wú)論IgG是否陽(yáng)性，均應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)胎兒宮內(nèi)感染。IgM、IgG均（-）則表示有感染B19病毒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)4周后重復(fù)血清學(xué)測(cè)定。如果重復(fù)測(cè)定結(jié)果為IgM(+)或IgG(+)，則表示為急性期感染，胎兒存在先天感染的風(fēng)險(xiǎn)。母胎PVB19感染的處理血清學(xué)診斷孕婦急性PVB19感染者應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)胎兒貧血，評(píng)估腹水、胎盤增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長(zhǎng)受限，MCA-PSV可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進(jìn)行一次超聲檢查，超聲無(wú)胎兒異常，PVB19感染相關(guān)不良結(jié)局極低。嚴(yán)重胎兒貧血應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血。死胎可以發(fā)生在沒有水腫的胎兒。PVB19感染的預(yù)防在長(zhǎng)期密切接觸場(chǎng)所（學(xué)校、家庭、幼兒園），PVB19感染暴發(fā)時(shí)，防止傳播的方法是有限的，通過(guò)識(shí)別和排除急性PVB19病毒感染者并不能減少暴露。不推薦在流行期間讓孕婦離開其工作場(chǎng)所，如果孕婦接觸到疑似PVB19感染者，應(yīng)到告知醫(yī)生。VZV感染特點(diǎn)妊娠期水痘可以通過(guò)胎盤傳播，導(dǎo)致先天性或新生兒水痘妊娠期水痘導(dǎo)致胎兒先天性水痘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較低，僅發(fā)生于妊娠早期（0.4%）和中期（2%），表現(xiàn)為皮膚瘢痕形成、四肢發(fā)育不全、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和小頭畸形。孕婦分娩前5天至分娩后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生水痘時(shí)，新生兒病死率較高，是因?yàn)檫@一段時(shí)間新生兒免疫系統(tǒng)相對(duì)不成熟，而出生后又缺乏母體抗體的保護(hù)。對(duì)于帶狀皰疹的患者，其水泡內(nèi)病毒的含量較初次感染低，除直接接觸帶狀皰疹患者的皮損外，孕婦暴露后極少會(huì)發(fā)生水痘。母體感染vzv感染的診斷通常是根據(jù)通常是根據(jù)臨床表現(xiàn)典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。如果需要實(shí)驗(yàn)室診斷，無(wú)覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測(cè)水痘DNA。孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應(yīng)該對(duì)水痘有免疫力胎兒VZV感染的診斷

繼發(fā)VZV感染后的胎兒水痘發(fā)病率僅1%-2%，但后果嚴(yán)重。母體急性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的超聲表現(xiàn)：水腫、肝臟和腸道強(qiáng)回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長(zhǎng)受限。

母胎vzv感染的預(yù)防育齡婦女若無(wú)水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學(xué)陰性，應(yīng)免疫接種。最后一次接種后應(yīng)推遲3個(gè)月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要終止妊娠。無(wú)水痘感染史或無(wú)免疫記錄的孕婦，應(yīng)等到VZV感染者的皰疹結(jié)痂并且不再感染時(shí)才能接觸，若無(wú)意接觸后應(yīng)盡早接種VZIG，理想接種時(shí)間是接觸后的96小時(shí)內(nèi)。沒有水痘感染或免疫接