慢性阻塞性肺疾病麻醉期處理2

慢性阻塞性肺疾病麻醉期處理眉山市中醫(yī)院麻醉科任德全概述一、概念

①慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

②慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

③阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。

COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫之間是因果發(fā)展的關(guān)系。

二、病因和發(fā)病機(jī)制：

1吸煙：是重要的發(fā)病因素

2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；3空氣污染；

4感染；

5蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

6其他因素三、病理COPD病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變。

1氣道粘膜纖毛功能障礙

2氣道炎癥

3氣道重塑4氣道阻塞

四、病理生理氣道重塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)。氣道重塑→氣道阻力↑→氣道受限→肺氣腫→殘氣量↑→肺通氣障礙→缺O(jiān)2和CO2潴留→呼吸衰竭↓↑↓肺Cap床↓→肺通氣/血流失調(diào)———————」↓↓↓肺血管阻力↑←―――――――――――――――――」

發(fā)病率據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng)中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第四位。診斷臨床表現(xiàn)

1．癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。(2)咳痰：(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：(5)全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。

2．病史特征：COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：(1)吸煙史：(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：(5)慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。

3．體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，氣流受限是以FEV1和FEV1／FVC降低來(lái)確定的。FEV1／FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC％<70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。呼氣峰流速(PEF)及最大呼氣流量-容積曲線(MEFV)也可作為氣流受限的參考指標(biāo)，但COPD時(shí)PEF與FEV1的相關(guān)性不夠強(qiáng)，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積(RV)增高，肺活量(VC)減低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO／VA)比單純DLCO更敏感。深吸氣量(IC)是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，IC／TLC是反映肺過(guò)度膨脹的指標(biāo)，它在反映COPD呼吸困難程度甚至反映COPD生存率上具有意義。

2．胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。

3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。

4．血?dú)鈾z查：當(dāng)FEV1<40％預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg(1mmHg=0．133kPa)伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高>50mmHg。

5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即PaO2<55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積>55％可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。

嚴(yán)重程度分級(jí)

COPD嚴(yán)重程度評(píng)估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)(表1)。表1慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后)

級(jí)別特征

I級(jí)(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％預(yù)計(jì)值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時(shí)患者本人可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。

Ⅱ級(jí)(中度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50％≤FEV1<80％預(yù)計(jì)值)并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。

Ⅲ級(jí)(重度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30％≤FEV1<50％預(yù)計(jì)值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。

Ⅳ級(jí)(極重度COPD)：為嚴(yán)重的氣流受限(FEV1<30％預(yù)計(jì)值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。

雖然FEV1％預(yù)計(jì)值對(duì)反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用，但FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況，除FEV1以外，已證明體重指數(shù)(BMI)和呼吸困難分級(jí)在預(yù)測(cè)COPD生存率等方面有意義。

BMI等于體重(kg)除以身高(m)的平方，BMI<21kg／m2的COPD患者死亡率增加。

功能性呼吸困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)：0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。

COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。治療一、治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量,降低病死率。二、教育與管理三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。四、藥物治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。首選吸入治療。聯(lián)合應(yīng)用(1)β2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效，福莫特羅為長(zhǎng)效(2)抗膽堿藥：異丙托溴銨阻斷M膽堿受體。(3)茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。另外，還有改善心搏血量、舒張全身和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。

2．糖皮質(zhì)激素：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。

3．其他藥物：(1)祛痰藥(黏液溶解劑)：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化劑：(3)免疫調(diào)節(jié)劑：(4)疫苗(5)中醫(yī)治療

五、氧療

COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒(méi)有高碳酸血癥。

(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫