超聲在創(chuàng)傷快速評(píng)估中的應(yīng)用課件-002

超聲在創(chuàng)傷快速評(píng)估中的應(yīng)用1超聲在創(chuàng)傷快速評(píng)估中的應(yīng)用1歷史20世紀(jì)80年代，德國(guó)外科醫(yī)生開展了床旁超聲檢查用于創(chuàng)傷患者的評(píng)估，并報(bào)告了很好的結(jié)果，敏感性84%-100%，特異性88%-100%。AufschnaiterM,KoflerH.Sonographicacutediagnosisinpolytrauma.AktuelTraumatol1983;13:55.2歷史20世紀(jì)80年代，德國(guó)外科醫(yī)生開展了床旁超聲檢查用于創(chuàng)傷歷史20世紀(jì)90年代已經(jīng)有一些前瞻性研究，大多數(shù)把重點(diǎn)放在用FAST檢查評(píng)估腹部鈍性傷的病人有無腹腔游離液。報(bào)告的敏感性和特異性分別為69%-90%和95%-100%。KimuraA,OtsukaT.Emergencycenterultrasonographyintheevaluationofhemoperitoneum:aprospectivestudy.JTrauma1991:31:20-23.3歷史20世紀(jì)90年代已經(jīng)有一些前瞻性研究，大多數(shù)把重點(diǎn)放在用44歷史歐美和日本的創(chuàng)傷外科醫(yī)生已經(jīng)能熟練應(yīng)用超聲檢查評(píng)估鈍性外傷。在美國(guó)已經(jīng)被列入ATLS課程之一。國(guó)內(nèi)一直未受關(guān)注，浙江大學(xué)附屬二院急診中心于2004年開始探索，效果滿意。5歷史歐美和日本的創(chuàng)傷外科醫(yī)生已經(jīng)能熟練應(yīng)用超聲檢查評(píng)估鈍性外定義FocusedAbdominalSonographyforTraumaFocusedAssessmentwithSonographyforTrauma6定義FocusedAbdominalSonography定義

臨床醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷病人胸腹腔作床邊超聲檢查，重點(diǎn)探查各腔隙內(nèi)游離液體，據(jù)此對(duì)創(chuàng)傷作出評(píng)估。7定義7臨床腹部創(chuàng)傷診斷技術(shù)DPLCTBUS8臨床腹部創(chuàng)傷診斷技術(shù)8診斷性腹腔灌洗優(yōu)點(diǎn):敏感性高、相對(duì)操作速度快、并發(fā)癥少。缺點(diǎn)：可能有醫(yī)源性損傷，不適用于評(píng)估腹膜后損傷及缺乏特異性等。9診斷性腹腔灌洗優(yōu)點(diǎn):敏感性高、相對(duì)操作速度快、并發(fā)癥少。9腹部CT優(yōu)點(diǎn):可以在術(shù)前準(zhǔn)確定位腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器受傷的部位及程度，評(píng)估腹膜后病變，識(shí)別可非手術(shù)處理的損傷，非侵人性。缺點(diǎn)：價(jià)格貴，所需時(shí)間長(zhǎng)，要把病人推到放射科，需要使用造影劑。10腹部CT優(yōu)點(diǎn):可以在術(shù)前準(zhǔn)確定位腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器受傷的部位及程超聲優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、迅速、非侵入性、可重復(fù)性、便攜性、無需造影劑、對(duì)病人無輻射。缺點(diǎn)：難以確定腹腔內(nèi)游離液體的準(zhǔn)確來源，檢查結(jié)果依賴操作者的技能。不能很好評(píng)估腹膜后病變。11超聲優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、迅速、非侵入性、可重復(fù)性、便攜性、無需造影劑臨床適應(yīng)證軀干急性鈍性傷或穿通傷妊娠期創(chuàng)傷兒童創(chuàng)傷亞急性損傷12臨床適應(yīng)證軀干急性鈍性傷或穿通傷12軀干急性鈍性傷或穿通傷FAST檢查的最初應(yīng)用是對(duì)軀干受到明顯鈍性傷的病人迅速探查腹腔游離液。現(xiàn)在，用于對(duì)創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估，探查全身各腔隙出血的有/無、量及位置。13軀干急性鈍性傷或穿通傷FAST檢查的最初應(yīng)用是對(duì)于鈍性創(chuàng)傷，適用于:(1)血流動(dòng)力學(xué)情況極不穩(wěn)定，沒有條件做CT掃描;(2)有精神癥狀但不能確定是否為藥物中毒，精神疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷;(3)無法解釋的低血壓和查體有不能確定的結(jié)果。14對(duì)于鈍性創(chuàng)傷，適用于:14穿通傷患者，當(dāng)難以決定是否要立即手術(shù)時(shí)應(yīng)予以FAST檢查。當(dāng)穿通傷的傷道不明確時(shí)，F(xiàn)AST檢查通過確認(rèn)累及的腔隙內(nèi)的游離液來明確傷道。。15穿通傷患者，當(dāng)難以決定是否要立即手術(shù)時(shí)應(yīng)予以FAST檢查。1CT仍是探查腹腔內(nèi)特殊病變的最佳標(biāo)準(zhǔn)，而FAST檢查已被接受為腹腔游離液的快速篩查工具。16CT仍是探查腹腔內(nèi)特殊病變的最佳標(biāo)準(zhǔn)，而FAST檢查已被接受已有研究顯示以超聲檢查為基礎(chǔ)的臨床思路要點(diǎn)能減少腹部鈍性傷病人診斷性腹腔灌洗和CT掃描的次數(shù)，而不增加病人風(fēng)險(xiǎn)。使用這一臨床思路要點(diǎn)每年可節(jié)省大量費(fèi)用。BranneySW,MooreEE,CantriUS,etal.Ultrasoundbasedkeyclinicalpathwayreducestheuseofhospitalresourcesfortheevaluationofbluntabdoiminaltrauma.JTrauma1997:42:1086-1090.17已有研究顯示以超聲檢查為基礎(chǔ)的臨床思路要點(diǎn)能減少腹部鈍性傷病腹部CT選擇保守治療診斷性腹腔灌洗剖腹手術(shù)腹部鈍性傷正常血流動(dòng)力學(xué)是腹膜刺激征FAST無無不確定精神狀態(tài)改變、復(fù)雜損傷、肉眼血尿無30分鐘后FAST，４h及８h復(fù)查血常規(guī)有有是有無FAST有無否18腹部CT選擇保守治療診斷性腹腔灌洗剖腹手術(shù)腹部鈍性傷正常血流1919妊娠期創(chuàng)傷創(chuàng)傷一直是妊娠病人非產(chǎn)科原因致死的主要原因之一。并且它導(dǎo)致的胎兒死亡要比母親死亡多。超聲影像學(xué)是快速診斷母親和胎兒創(chuàng)傷性損傷的很有價(jià)值的輔助手段。

ShererDM,SchenkerJG.Accidentalinjuryduringpregnancy.ObstetGynecolSuig1989:44:330-338.20妊娠期創(chuàng)傷創(chuàng)傷一直是妊娠病人非產(chǎn)科原因致死的主妊娠期創(chuàng)傷FAST優(yōu)缺點(diǎn)有助于及時(shí)決定是否需立即剖腹探查術(shù)。檢查可在床旁進(jìn)行，不會(huì)對(duì)母體或胎兒使用造影劑和放射線。既能評(píng)估孕婦的胸腹腔出血，也能評(píng)估胎兒的胎心、活動(dòng)和大致的胎齡。缺點(diǎn)是對(duì)診斷子宮破裂或胎盤剝離困難。21妊娠期創(chuàng)傷FAST優(yōu)缺點(diǎn)有助于及時(shí)決定是否需立即剖腹探查術(shù)。兒童創(chuàng)傷FAST檢查在評(píng)價(jià)兒童創(chuàng)傷中的確切作用尚未像成人那樣肯定。有報(bào)道診斷脾和肝損傷的準(zhǔn)確性接近90%，除非有多臟器損傷，床旁超聲檢查已成為他們首選的診斷方法。

22兒童創(chuàng)傷FAST檢查在評(píng)價(jià)兒童創(chuàng)傷中的確切作用尚未像成人那樣兒童FAST優(yōu)點(diǎn)無需檢查前鎮(zhèn)靜。兒童較薄的腹壁增強(qiáng)了超聲圖像的分辨率。23兒童FAST優(yōu)點(diǎn)無需檢查前鎮(zhèn)靜。23亞急性創(chuàng)傷病人通常會(huì)在受傷后一天或更多天后感到胸痛或腹痛。應(yīng)該考慮到進(jìn)行性血胸、血腹或臟器包膜下出血的可能。當(dāng)高度懷疑實(shí)質(zhì)器官損傷時(shí)最好選擇的診斷方法是CT掃描。當(dāng)可能性較小時(shí)，可使用床旁超聲檢查來證實(shí)有無意想不到的異常。24亞急性創(chuàng)傷病人通常會(huì)在受傷后一天或更多天后感到胸痛或腹痛。應(yīng)解剖基礎(chǔ)知識(shí)當(dāng)患者仰臥位時(shí)，腹腔的形狀剛好形成三個(gè)下垂的區(qū)域，這些區(qū)域縱向由脊柱劃分，橫向由骨盆上口分隔開。腹腔液體積聚的位置取決于病人的體位和出血的部位。腹腔游離液的特性是容易積聚在由腹膜反折和系膜附著處形成的獨(dú)立的腹膜間隙內(nèi)。25解剖基礎(chǔ)知識(shí)當(dāng)患者仰臥位時(shí)，腹腔的形狀剛好形成三個(gè)下垂的區(qū)域上腹部橫切面圖26上腹部橫切面圖26腹部正中縱切面圖27腹部正中縱切面圖27正常上腹部橫切面超聲圖28正常上腹部橫切面超聲圖28正常右上腹縱切面超聲圖29正常右上腹縱切面超聲圖29常見積夜部位30常見積夜部位30病人的體位有時(shí)會(huì)引起游離液體的重新分布，可能需要病人轉(zhuǎn)動(dòng)30-45°以使液體充分流過脊柱或骨盆入口。腹腔出血經(jīng)常是液體和血塊混在一起，機(jī)化的出血可能不再隨病人的體位分布到其他間隙。31病人的體位有時(shí)會(huì)引起游離液體的重新分布，可能需要病人轉(zhuǎn)動(dòng)30超聲能準(zhǔn)確探查到的腹腔游離液的量最少為1OOmL。Morison陷窩內(nèi)少量無回聲代表的液體量為25OmL，寬0·5cm的無回聲帶代表腹腔內(nèi)液體多于5OOmL。32超聲能準(zhǔn)確探查到的腹腔游離液的量最少為1OOmL。MorisFAST檢查方法患者仰臥位。常規(guī)檢查6個(gè)部位。掃查的平面有縱切面、橫切面和冠狀面。標(biāo)準(zhǔn)的3·5MHz的探頭。33FAST檢查方法患者仰臥位。33FAST檢查的6個(gè)部位34FAST檢查的6個(gè)部位34檢查步驟首先，由劍下四腔心切面(1區(qū))檢查心包積液。35檢查步驟首先，由劍下四腔心切面(1區(qū))檢查心包積液。353636然后，采用右側(cè)肋間斜切和右側(cè)冠狀切面(2區(qū)和3區(qū))檢查:右側(cè)胸腔滲出，Morison陷窩的游離液和右結(jié)腸旁溝的游離液。超聲探頭放于腋中線第8-11肋間。37然后，采用右側(cè)肋間斜切和右側(cè)冠狀切面(2區(qū)和3區(qū))檢查:右側(cè)383839394040左肋間斜切和左冠狀切面(4和5區(qū))可用于檢查:左胸腔積液、膈下間隙和脾腎隱窩的游離液，以及左側(cè)結(jié)腸旁溝的游離液。超聲探頭放于左腋后線第8~11肋間，采用斜行掃查切面，探頭標(biāo)志指向腋窩左后方。41左肋間斜切和左冠狀切面(4和5區(qū))可用于檢查:左胸腔積液、膈42424343最后采用盆腔切面(縱切面和橫切面)查前盆腔和Douglas陷窩的游離液(6區(qū))。44最后采用盆腔切面(縱切面和橫切面)查前盆腔和Douglas陷45454646胸腹損傷常見表現(xiàn)在超聲影像上，游離液體顯示為無回聲或低回聲(如果血液凝固)，邊緣銳利。47胸腹損傷常見表現(xiàn)在超聲影像上，游離液體顯示為無回聲或低回聲(心包積血心包游離液表現(xiàn)為，心臟周圍明亮的高回聲心包臟層與壁層之間的無回聲帶。48心包積血心包游離液表現(xiàn)為，心臟周圍明亮的高回聲心包臟層與壁層4949胸腔積液橫膈顯示為明亮的高回聲結(jié)構(gòu)，胸腔游離液表現(xiàn)為膈肌上方的無回聲帶。50胸腔積液橫膈顯示為明亮的高回聲結(jié)構(gòu)，胸腔游離液表現(xiàn)為膈肌上方5151腹腔積液腹腔內(nèi)任何一個(gè)實(shí)性臟器受損后，血液常積聚于Morison陷窩，表現(xiàn)為Morison陷窩或右側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)的無回聲帶。腹膜后液體表現(xiàn)為與腰大肌相鄰的低回聲帶。52腹腔積液腹腔內(nèi)任何一個(gè)實(shí)性臟器受損后，血液常積聚于Moris53535454脾周圍區(qū)域表現(xiàn)為左膈下間隙、脾腎隱窩，或左結(jié)腸旁溝內(nèi)的無回聲帶。55脾周圍區(qū)域表現(xiàn)為左膈下間隙、脾腎隱窩，或左結(jié)腸旁溝內(nèi)的無回聲5656盆腔積液因?yàn)榕枨皇歉鼓で蛔畹偷膮^(qū)域，游離液經(jīng)常積聚在這一區(qū)域。血液或腹水漂于腸管上方，與膀胱和前腹膜相鄰。57盆腔積液因?yàn)榕枨皇歉鼓で蛔畹偷膮^(qū)域，游離液經(jīng)常積聚在這一區(qū)域5858常見變異與異常肝周脾周盆腔59常見變異與異常肝周59肝周切面在檢查肝周切面時(shí)膽囊內(nèi)的液體、十二指腸內(nèi)液體、結(jié)腸肝曲內(nèi)的液體或下腔靜脈可能會(huì)誤以為腹腔游離液。60肝周切面在檢查肝周切面時(shí)膽囊內(nèi)的液體、十二指腸內(nèi)液體、結(jié)腸肝6161脾周切面在檢查脾周切面時(shí)，胃內(nèi)或結(jié)腸脾曲內(nèi)的液體或腔靜脈或門脈內(nèi)的血液可能會(huì)誤以為腹腔游離液。62脾周切面在檢查脾周切面時(shí)，胃內(nèi)或結(jié)腸脾曲內(nèi)的液體或腔靜脈或門盆腔切面在檢查盆腔切面時(shí)，不充盈的膀胱內(nèi)的液體或卵巢囊腫可能會(huì)錯(cuò)以為是腹腔游離液。在男性病人精囊可能被錯(cuò)以為腹腔游離液。絕經(jīng)前的婦女有時(shí)在Douglas窩也可能有少量游離液。63盆腔切面在檢查盆腔切面時(shí)，不充盈的膀胱內(nèi)的液體或卵巢囊腫可能實(shí)質(zhì)臟器損傷急性實(shí)質(zhì)臟器的撕裂傷表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)或減低的碎片區(qū)域。懷疑時(shí)應(yīng)行CT檢查。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，內(nèi)部出血回聲減低，周圍邊緣模糊，包膜下出血可表現(xiàn)為臟器周圍的新月形低回聲帶。64實(shí)質(zhì)臟器損傷急性實(shí)質(zhì)臟器的撕裂傷表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)或減低的碎片區(qū)65656666腹腔內(nèi)脂肪腹腔內(nèi)脂肪通常表現(xiàn)高回聲，但有些相對(duì)低回聲。當(dāng)脂肪出現(xiàn)在腎周區(qū)域時(shí)，可能被誤診為腹腔內(nèi)液體或血腫。腹腔內(nèi)脂肪整體密度一致，不隨呼吸運(yùn)動(dòng)，腹腔內(nèi)血腫含有各灰階的回聲，且常伴有低問聲液性區(qū)域。67腹腔內(nèi)脂肪腹腔內(nèi)脂肪通常表現(xiàn)高回聲，但有些相對(duì)低回聲。67心包脂肪墊心包脂肪墊可以是低回聲或含有各灰階的回聲。心包脂肪墊幾乎總是位于右室前方而左室后方?jīng)]有。心包積液或出血，在前、后心包腔都有，少量液體(<5mL)可能位于心包內(nèi)較低處。如果僅在收縮期看得見通常認(rèn)為是生理性的。68心包脂肪墊心包脂肪墊可以是低回聲或含有各灰階的回聲。686969注意事項(xiàng)惟一絕對(duì)禁忌證是已經(jīng)明確需立即手術(shù)治療的病例。需反復(fù)FAST評(píng)估或腹部CT掃描。

HendersonSO,SungJ,MandaviaD.Serialabdominalul