脂肪肝教學(xué)講解課件

脂肪肝

1脂肪肝

1脂肪性肝病

－－肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)發(fā)達/發(fā)展國家已成為第一位/第二位常見肝病無癥狀A(yù)LT升高者排除其他原因后，42%-90%由FLD引起代謝綜合癥（metabolicsyndrome,MS）：同時存在以胰島素抵抗為共同發(fā)病基礎(chǔ)的代謝紊亂及相關(guān)疾病FLD可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年多邊緣學(xué)科約30%原因不明2脂肪性肝病

－－肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)發(fā)達/發(fā)展國家已成為第一位/

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過程，以肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂蓄積過多為主要病理改變。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝實重的5％，或組織學(xué)上每單位面積見1/3以上肝細(xì)胞脂變時，稱為脂肪肝。3

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多種肝臟疾

病因分類

酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝

肥胖性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝

糖尿病性脂肪肝、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

藥物性脂肪研、妊娠急性脂肪肝等。4

病因分類

酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝

肥胖性脂肪肝、高我國酒精性肝病的病理類型5我國酒精性肝病的病理類型5酒精性肝病定義酒精性肝病Alcoholicliverdisease(ALD)

由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初為肝細(xì)胞脂肪變性，進而發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化，最終導(dǎo)致酒精性肝硬化。在嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。6酒精性肝病定義酒精性肝病Alcoholicliver非酒精性脂肪性肝病的定義脂肪肝:當(dāng)肝內(nèi)三酰甘油儲積超過肝濕重的5%，或低倍視野內(nèi)30%以上肝細(xì)胞脂變非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是一類以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征7非酒精性脂肪性肝病的定義脂肪肝:當(dāng)肝內(nèi)三酰甘油儲積超過肝濕重流行病學(xué)特點西方國家，酒精性肝病約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的50～70%。我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統(tǒng)計，ALD的人群患病率高達4.34%。有報道其中酒精性肝硬化高達48.9%，遠(yuǎn)高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。8流行病學(xué)特點西方國家，酒精性肝病約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒

按肝內(nèi)脂肪沉積的量

脂肪肝分為輕、中、重三型；

根據(jù)病理變化:

單純性脂肪肝

脂肪性肝炎

脂肪性肝硬化

肝炎性脂肪肝一般不歸于脂肪肝范躊。9

按肝內(nèi)脂肪沉積的量

脂肪肝分為輕、中、重三型；1010

三、脂肪肝的發(fā)病機理:

肝細(xì)胞脂肪合成增加

氧化減少

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三、脂肪肝的發(fā)病機理:

肝細(xì)胞脂肪合成增加

（一）、酒精性脂肪肝

進人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。

目前以為，乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導(dǎo)致酒精性肝損傷的主要原因。12（一）、酒精性脂肪肝

進人體內(nèi)的酒精90％在肝臟

乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑：

胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（ADH）

滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）

過氧化小體上的觸酶

其中MEOS有賴于細(xì)胞色素P450的參與。13

乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑：

胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（ADH）

機制：

（1）乙醇的直接損害作用

（2）脂質(zhì)過氧化損傷

（3）乙醛的毒性作用

（4）內(nèi)毒素——細(xì)胞因子介導(dǎo)的損傷

14

機制：

（1）乙醇的直接損害作用

（5）游離脂肪酸（FFA）的損害

（6）大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體——腎上腺軸

（7）缺氧和微循壞障礙

（8）免疫機制

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（5）游離脂肪酸（FFA）的損害

（二）、非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高的游離脂肪酸，脂質(zhì)過氧化、內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細(xì)胞。16

（二）、非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時，激素敏感脂肪酶活性增強，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多

糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。17

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時，激素敏感脂肪酶

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其運轉(zhuǎn)，從而在肝內(nèi)沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變。18

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其運轉(zhuǎn)

（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。

過剩部分將沉積于肝細(xì)胞，發(fā)生脂肪肝。

肥胖患者常有胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素相對不足

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（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分解增多

研究認(rèn)為，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝有很強的正相關(guān)。脂肪肝與身體脂肪分布有關(guān)，腹部皮下脂肪的厚度可以作為預(yù)測脂肪肝的良好指標(biāo)。20研究認(rèn)為，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝有很強

（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對性或絕對性減少。

膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。

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（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載脂

高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長期高糖膳食或輸注葡萄糖而又缺少適當(dāng)體力活動時，攝取的糖被肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，后者可脂化為甘油三酯沉積在肝內(nèi)。

蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏脂肪肝脂蛋白合成障礙是脂肪在肝內(nèi)沉積的原因22高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長期高糖膳食

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質(zhì)激素、異煙阱等。23

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四環(huán)素、雌激

機制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細(xì)胞合成脂質(zhì)增加，

B、引起血和肝細(xì)胞內(nèi)FFA升高，運輸?shù)礁闻K的脂肪增多；

C、抑制VLDL在肝細(xì)胞內(nèi)形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積。

D、常常為多種機制共同參與，協(xié)同促進脂肪變性的發(fā)生。24

機制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細(xì)胞合成脂質(zhì)增加，

（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無其它原因存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央?yún)^(qū)重度小泡性肝細(xì)胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內(nèi)激素紊亂、縮血管物質(zhì)增多以及脂肪酸氧化障礙有關(guān)。25

（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無其它原因存在的

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細(xì)胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細(xì)胞脂肪變性，并由此導(dǎo)致壞死性炎癥和纖維化。26

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細(xì)胞脂肪合成增加和氧化

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為10%左右；

肥胖者和糖尿病患者中約50%左右；

嗜酒者為57.7%。27

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為10

臨床表現(xiàn)：

與其病因和病理類型有關(guān)。

根據(jù)起病情況，分為慢性和急性兩大類，后者相對多見。通常所說的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝。28

臨床表現(xiàn)：

與其病因和病理類型有關(guān)。

根據(jù)起病情

急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預(yù)后類似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。29

急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶

慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。

多呈良性經(jīng)過；

部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。30

慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。

多呈良性

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。

脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。31

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同

診斷：

病理診斷

影像確診

32

診斷：

病理診斷

影像確診

32B超脂肪肝診斷通用標(biāo)準(zhǔn)：

A、肝實質(zhì)點狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）；

B、回聲衰減（+）—（++）；

C、肝內(nèi)脈管顯示不清。

凡是第1項加第2、3項之一者可確診；僅具有第1項者可作疑似診。33B超脂肪肝診斷通用標(biāo)準(zhǔn)：

A、肝實質(zhì)點狀高回聲（回聲

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。

MRI：其價值較US和CT小。34

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。

M

五、脂肪肝的治療

（一）、去除病因，調(diào)整飲食35

五、脂肪肝的治療

（一）、去除病因，調(diào)整飲食35

（1）酒精性脂肪肝

戒酒為最有效的治療。

單純性脂肪肝戒酒后，肝腫大和一些異常的實驗室指標(biāo)可在2－4周內(nèi)恢復(fù)正常。

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（1）酒精性脂肪肝

戒酒為最有效的治

高蛋白、高熱量、高微生素飲食。

脂肪攝入不宜超過總熱量的15％－20％。

減少多價不飽和脂肪酸的攝入，增加飽和脂肪酸的攝入。37高蛋白、高熱量、高微生素飲食。

脂肪攝入不宜超過

（2）糖尿病性脂肪肝

糖尿病合并脂肪肝關(guān)鍵在于控制血糖，血糖控制理想后，脂質(zhì)代榭紊亂得以糾正，脂肪肝可得到改善。

應(yīng)給予低熱量、低脂肪、高纖維素飲食。38

（2）糖尿病性脂肪肝

糖尿病合并脂肪肝

（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制

限制總熱量特別是糖的比例

減輕體重，但飲食減肥要適當(dāng)。39

（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制

（4）高脂血癥性脂肪肝

喜食高脂食物者應(yīng)減少脂肪攝入并限制高膽固醇食物的攝人。

肥胖伴高脂血癥者應(yīng)減肥。40（4）高脂血癥性脂肪肝

喜食高脂食物者應(yīng)減少脂肪

（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及卵磷脂的攝入。41（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨

（6）藥物性脂肪肝

在長期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時，應(yīng)定期撿查ALT、AST、GGT及血脂、肝臟B超等。在病情允許情況下及早停用至關(guān)重要。

飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、高纖維素為主。42（6）藥物性脂肪肝

在長期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時

（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉減重等對于輕度脂肪肝有一定的逆轉(zhuǎn)作用，但臨床治療表明，中、重度脂肪肝僅靠上述措施并不能有效的去除肝內(nèi)沉積的脂肪。43

（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉減（1）血脂調(diào)節(jié)藥

原因：

酒精、糖尿病、肥胖及混合性脂肪肝常有輕至中度高脂血癥，

單純性高脂血癥常伴脂肪肝。

44（1）血脂調(diào)節(jié)藥

原因：

酒精、糖尿病

分類：

陰離子交換樹脂，

煙酸類、

苯氧乙酸類、

HMG－coA還原酶抑制劑。45

分類：

陰離子交換樹脂，

煙酸類、

陰離子交換樹脂：

消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化，增加膽汁流量，降低血中膽固醇水平，還有促進LDL降解的作用。

副作用有惡心、食欲下降等。46

陰離子交換樹脂：

消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)

煙酸類及其衍生物：

抑制VLDL和LDL的合成，但影響肝細(xì)胞TG的排泄，從這點上似不宜用于脂肪肝的治療。

副作用：皮膚潮紅，胃腸不適，降低糖耐量，尿酸增加，肝功能損害。

糖尿病、痛風(fēng)、肝功不全者禁用。47

煙酸類及其衍生物：

抑制VLDL和LDL的合成，但影

苯氧乙酸類：

藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特等。

機制：提高LPL活性，促進TG的代謝，抑制VLDL、LDL的合成，促進LDL的降解，降低血TG水平。48

苯氧乙酸類：

藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、

但報道認(rèn)為，苯氧乙酸類藥物對脂肪肝療效欠佳。

機理：可能為此類藥物一方面促進血液中脂質(zhì)進入肝臟，另一方面減少肝細(xì)胞VLDL、LDL的合成，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成與分泌失衡，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積加劇。49

但報道認(rèn)為，苯氧乙酸類藥物對脂肪肝

HMG－coA還原酶抑制劑：

藥物：普伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀等。

機制：抑制膽固醇含成的限速醇HMG－coA還原酶。降低TC、LDL－C、VLDL－C的血漿濃度，提高HDL－C和降低TG的血漿濃度。

具有肯定的降血脂療效。50

HMG－coA還原酶抑制劑：

藥物：普伐

他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。

副作用：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、消化不良、皮疹、肌痛等，偶可使轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。51

他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。

副作用：惡心（2）熊去氧膽酸（UDCA）

作用：溶解膽固醇性膽結(jié)石

利膽、保護肝細(xì)胞

減少乙醇的肝毒性

減輕其引起的脂肪變性。52（2）熊去氧膽酸（UDCA）

作用：溶解膽固（3）肝細(xì)胞生長因子（HGF）

機制：HGF可刺激ApoB的合成，從而增加VLDL的生成，降低肝內(nèi)脂肪的沉積。53（3）肝細(xì)胞生長因子（HGF）

機制：HGF可刺激

（4）前列腺素E（PGE）

作用：抑制單核巨噬細(xì)胞活性

改善肝臟血流量

提高細(xì)胞內(nèi)CAMP水平

抑制肝細(xì)胞合成膽固醇和中性脂肪

54（4）前列腺素E（PGE）

作用：抑制單核巨噬細(xì)胞活（5）肝得健

主要成份是磷脂、維生素B族及VitE等。

作用：增加膜的流動性和穩(wěn)定性，起到保護肝細(xì)胞的作用。促進肝內(nèi)TG和膽固醇的氧化。

是目前臨床常用的脂肪肝治療藥物之一，療程需3個月以上。55（5）肝得健

主要成份是磷脂、維生素B族及Vi（6）谷胱甘肽（GSH）

作用：維持肝細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能完整性方面起關(guān)鍵作用。56（6）谷胱甘肽（GSH）

作用：維持肝細(xì)胞線粒體結(jié)（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮）

機理：增加肝細(xì)胞內(nèi)ALT的含量，穩(wěn)定肝細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽水平，降低脂質(zhì)過氧化。

促進血液中乙醇和乙醛的清除。57（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮）

（8）馬洛替酯

作用：促進慢性肝病患者的蛋白質(zhì)合成，改善慢性肝病患者肝功能和脂質(zhì)代謝，58（8）馬洛替酯

作用：促進慢性肝病患者的（9）?；撬?/p>

作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細(xì)胞膜，

調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣平衡，

抗脂質(zhì)過氧化，

能減少食物中TG、膽固醇的吸收，

增加肝臟內(nèi)TG和膽固醇的分解代謝。59（9）?；撬?/p>

作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細(xì)胞膜，

（10）抗內(nèi)毒責(zé)血癥

內(nèi)毒素血癥是脂肪肝的重要發(fā)病機制。

藥物：乳酸桿菌、腸道抗菌素等

應(yīng)注意抗菌素的副作用。60（10）抗內(nèi)毒責(zé)血癥

內(nèi)毒素血癥是脂肪肝（11）膽堿與蛋氨酸：

惡性營養(yǎng)不良和長期接受靜脈高能營養(yǎng)者常引起膽堿缺乏。因此，膽堿、蛋氨酸僅適用于治療這兩種情況而致的脂肪肝。6