直腸癌護(hù)理查房新課件

大家好大家好1圍直腸癌術(shù)的護(hù)理樊國(guó)軍

鄭利飛1-9F胃腸外科

2014-11-25圍直腸癌術(shù)的護(hù)理樊國(guó)軍212熟悉直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握直腸癌的手術(shù)期護(hù)理查房目標(biāo)8/9/202312熟悉直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握直腸癌的手術(shù)期護(hù)理查房目標(biāo)343床黃楊喜男84歲住院號(hào)：837002文化程度：初中職業(yè)：退休社會(huì)支持系統(tǒng)：良好心理狀況：佳日常生活功能評(píng)估：85分，病史匯報(bào)8/9/202343床黃楊喜男84歲病史匯報(bào)8/2/20234患者系“腹痛，大便習(xí)慣改變半年，便血半月”為求進(jìn)一步治療，于2014-10-139時(shí)26分門(mén)診擬“消化道出血”收住消化科，結(jié)腸鏡檢查：距肛10cm處可見(jiàn)一巨大腫塊，占據(jù)腸腔一周，表面高低不平，病變部位腸管僵硬狹窄，腫塊表面呈暗紅色，活檢5塊，易出血.于2014年-10月17日，為求進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科入院評(píng)估：

T:36.2℃，P:66次/分，R:20次/分，BP:168/67mmHg，身高:170cm，體重：60kg。

過(guò)敏史：無(wú)

既往史：無(wú)病史匯報(bào)8/9/2023病史匯報(bào)8/2/20235近半月來(lái)，出現(xiàn)暗紅色血便，每日1-2次，量約20-30ml/次，同時(shí)伴有消瘦乏力，食欲不振生化:血紅蛋白95g/l,紅細(xì)胞3.49*10^12/l,紅細(xì)胞積壓0.289.鉀2.92大便隱血：+++醫(yī)囑予止血補(bǔ)液補(bǔ)鉀調(diào)整電解質(zhì)等治療完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。病史匯報(bào)8/9/2023病史匯報(bào)8/2/20236

患者于10月27日在全麻下行直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)后診斷：直腸癌伴梗阻。術(shù)后病理：直腸癌;10月27日13點(diǎn)20分返回病房，術(shù)后遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等對(duì)癥支持治療術(shù)后帶回保留導(dǎo)尿管、腹腔引流管、左下腹一腸瘺接人工肛門(mén)袋，深靜脈導(dǎo)管各一根病史匯報(bào)8/9/2023患者于10月27日在全麻下行直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸7

日期術(shù)后天數(shù)

尿管（ml）

顏色

腹腔（ml）顏色

10.28第一天

2100/C淡黃色

270淡血性

10.29第二天

2050/C淡黃色

80淡血性10.30第三天引流暢淡黃色

10淡血性10.31第四天引流暢淡黃色

30淡血性11.2第六天引流暢淡黃色

10

11.4第八天拔除

0

11.6第十天

0拔除

8/9/2023日期術(shù)后天數(shù)尿管顏色8病史匯報(bào)術(shù)后病理報(bào)告：直腸侵潤(rùn)潰瘍型中—低分化腺癌，腫瘤大小6*5*2cm，侵潤(rùn)至外膜，累及神經(jīng)束，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，上下切緣為累及，周?chē)馨徒Y(jié)內(nèi)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（直腸周：3/17,結(jié)腸周0/5）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。于2014年11月11日恢復(fù)良好。因患者年紀(jì)大，家屬?zèng)Q定不做化療，故醫(yī)囑予今日出院，同時(shí)給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)。8/9/2023病史匯報(bào)術(shù)后病理報(bào)告：直腸侵潤(rùn)潰瘍型中—低分化腺癌，腫瘤大小9護(hù)理查體8/9/2023護(hù)理查體8/2/202310

概述

指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。

國(guó)內(nèi)流行病學(xué)特點(diǎn)：

1年齡中位數(shù)為45歲左右2地位大腸癌多見(jiàn)，直腸癌占60%~70%

定義及流行病學(xué)特點(diǎn)8/9/2023

概述定義及流行病學(xué)特點(diǎn)8/2/202311直腸解剖和生理特點(diǎn)8/9/2023直腸解剖和生理特點(diǎn)8/2/202312

分型

腫塊型（也稱(chēng)菜花型）向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。

潰瘍型多見(jiàn)，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤(rùn)型癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

8/9/2023分型8/2/202313

腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型

8/9/2023腫塊型14病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺傳因素8/9/2023病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺15淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）直接蔓延種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑門(mén)靜脈—肝；髂靜脈-肺骨腦8/9/2023淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）直接蔓延種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途16頻繁便意、便前肛門(mén)下墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便最常見(jiàn)，80%-90%病人早期即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴(yán)重時(shí)膿血便腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥狀直腸刺激癥狀糞便變細(xì)排便困難臨床表現(xiàn)8/9/2023頻繁便意、便前肛門(mén)下墜、classificationitem171.直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法2.大便隱血試驗(yàn)：高危人群的初篩方法及普查手段3內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法輔助檢查8/9/2023輔助檢查8/2/202318手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。治療原則8/9/2023治療原則8/2/202319直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周?chē)赡鼙唤?rùn)的組織。包括：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）直腸癌根治術(shù)8/9/2023直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周20

又稱(chēng)為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門(mén)。Miles手術(shù)8/9/2023Miles手術(shù)8/2/202321直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍8/9/2023直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍8/2/202322適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌優(yōu)點(diǎn)：保留了正常肛門(mén)及肛門(mén)括約肌Dixon手術(shù)8/9/2023適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌Dixon手術(shù)8/2238/9/20238/2/202324適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人Hartmann8/9/2023適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急258/9/20238/2/202326放療化療局部介入等治療2.非手術(shù)治療8/9/2023放療2.非手術(shù)治療8/2/202327這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？8/9/2023這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？8/2/202328

術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門(mén)時(shí)，會(huì)給病人帶來(lái)生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。

8/9/2023術(shù)前護(hù)理8/2/202329

（3）充分的腸道準(zhǔn)備1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。2）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。8/9/2023（3）充分的腸道準(zhǔn)備8/2/202330P1

有生命體征改變的危險(xiǎn)P2引流管的護(hù)理P3疼痛P4清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)P5自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)P6皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P7自我形象紊亂：與造口開(kāi)放及排便方式改變有關(guān)P8體溫升高—與呼吸道感染有關(guān)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題8/9/2023術(shù)后護(hù)理問(wèn)題8/2/202331P110月27日有生命體征改變的危險(xiǎn)

I1、術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，及時(shí)通知醫(yī)生2、按時(shí)巡視病房，傾聽(tīng)患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量4、遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療5、觀察患者切口有無(wú)滲出

10月30日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)術(shù)后護(hù)理8/9/2023P110月27日有生命體征改變的危險(xiǎn)10月30日32P2:10月27日引流管的護(hù)理I1、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管2、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢3、觀察引流液的量、色、性狀并記錄4、每周一次在無(wú)菌操作下更換引流袋5、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染O2：11月4號(hào)拔除導(dǎo)尿管11月6日拔除腹引流管術(shù)后護(hù)理8/9/2023O2：11月4號(hào)術(shù)后護(hù)理8/2/202333P510月27日自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)I

1、按時(shí)巡視病房，滿足病人所需2、做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理3、將所需物品放置病人隨手可及處4、實(shí)施全程托護(hù)，協(xié)助日常生活5、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，逐漸恢復(fù)自理術(shù)后護(hù)理8/9/2023P510月27日自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)術(shù)34P610月27日有皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期禁食，臥床有關(guān) I1、給予每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療3、保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理

2014年10月27日O6患者骶尾部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔術(shù)后護(hù)理8/9/2023P610月27日有皮膚完整性受損：2014年35P710月27日自我形象紊亂—與造口開(kāi)放及排便方式改變有關(guān)I向患者宣教：1社交如常進(jìn)行2告知患者外出時(shí)，不會(huì)影響形象3介紹積極參加造口聯(lián)誼會(huì)，增強(qiáng)患者信心4指導(dǎo)其正確使用更換造口袋5健康教育飲食指導(dǎo)2014年11月11日O7：患者自我形象紊亂得以糾正，接受造口排便方式術(shù)后護(hù)理8/9/2023P710月27日自我形象紊亂—2014年11月11日36P311月27日疼痛I1、向患者及家屬說(shuō)明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間2、指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽3、家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛4、藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予止痛劑術(shù)后護(hù)理O3：10月29號(hào)拔除止痛泵8/9/2023P311月27日疼痛術(shù)后護(hù)理O3：10月29號(hào)8/2/37P8體溫升高—考慮予呼吸道感染有關(guān)

I1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化2.遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素3.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)自主咳痰，按時(shí)予霧化吸入4.溫水擦浴，注意保護(hù)切口敷料干燥5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力術(shù)后護(hù)理2014年11月11日O9：患者體溫維持在正常范圍8/9/2023P8體溫升高—考慮予呼吸道感染有關(guān)術(shù)后護(hù)理2014年11月381.出血一般發(fā)生在術(shù)后24h-48h之間，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，引流液量及性質(zhì)，腹部傷口的情況，傾聽(tīng)患者的傾訴。2吻合口瘺一般發(fā)生在術(shù)后5-6天，嚴(yán)密注意觀察引流夜的性質(zhì)、顏色、量、氣味；腹部體征；生命體征的變化；血常規(guī)的變化。

3.感染有切口感染的危險(xiǎn)、肺部感染、腹腔感染、尿路感染切口感染:觀察腹部切口愈合狀況，敷料滲出的顏色氣味，體溫的變化，血象變化4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，觀察患者受壓皮膚

潛在并發(fā)癥8/9/20231.出血潛在并發(fā)癥8/2/2023395下肢靜脈血栓抬高下肢，給予按摩，至今無(wú)下肢靜脈血栓形成6墜積性肺炎協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽，做深呼吸7口腔炎做好口腔護(hù)理至今沒(méi)有口腔炎的發(fā)生

潛在并發(fā)癥8/9/2023潛在并發(fā)癥8/2/2023401.心理護(hù)理安慰病人，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋造口的護(hù)理8/9/20231.心理護(hù)理造口的護(hù)理8/2/2023412.造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開(kāi)放，注意觀察腸粘膜情況，有無(wú)腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。8/9/20232.造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開(kāi)放，注意觀察腸粘423.保護(hù)腹壁切口