卒中相關(guān)肺炎指南課件

卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)（2010）

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卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)（2010）

1概念：卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。2概念：卒中相關(guān)性肺炎（StrokeassociSAP僅指卒中后發(fā)生的肺炎吸入性肺炎占一定的比例診斷、預(yù)防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和吸入性肺炎沒有本質(zhì)上的不同33SAP的流行病學(xué)超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計(jì)顯示，SAP的發(fā)病率更是高達(dá)21-22%肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)4SAP的流行病學(xué)超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：1.發(fā)熱≥38℃；2.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；3.肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音；4.外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。5.同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等SAP的臨床診斷5SAP的臨床診斷5SAP的病原學(xué)診斷采集下呼吸道標(biāo)本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷細(xì)菌定量培養(yǎng)：3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。判定結(jié)果：超過閾值濃度生長的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。6SAP的病原學(xué)診斷采集下呼吸道標(biāo)本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗2016SAP診斷的專家共識(shí)

1、建議將行非機(jī)械通氣治療的卒中患者在發(fā)病1周內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SPA。2、住院卒中患者在發(fā)病1周后新出現(xiàn)的肺炎應(yīng)歸為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，而針對行機(jī)械通氣治療的卒中患者新出現(xiàn)的肺炎則建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床癥狀(如咳嗽、膿痰)，體征(如發(fā)熱，呼吸急促)或?qū)嶒?yàn)室檢查(如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白)診斷SAP均缺乏特異性，鑒于目前尚無明確的臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，故建議采用改良的美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(改良CDC肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn))作為ASP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、根據(jù)有無典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)可將符合改良CDC肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分為確診病例和疑診病例，而對于初期缺乏典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)的疑診病例，需在2天后再次進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。5、用于鑒別診斷ASP確診病例和疑診病例的改良CDC肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證;臨床表現(xiàn)、肺部超聲檢查和生物學(xué)標(biāo)志物檢測對ASP的診斷價(jià)值及其對抗生素治療時(shí)機(jī)的判定、預(yù)后的預(yù)測等也有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證72016SAP診斷的專家共識(shí)1、建議將行非機(jī)械通氣CDC改良SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)8CDC改良SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)8

SAP的危險(xiǎn)因素1.卒中誘導(dǎo)免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。3、目前有人提出應(yīng)用PPI+腸內(nèi)營養(yǎng)，COPD也可能為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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SAP的危險(xiǎn)因素9風(fēng)險(xiǎn)評估2012年Hofmann等設(shè)計(jì)A2DS2急性腦卒中后肺炎評分量表，本量表總分為10分，將年齡（Age）＞75歲為1分、房顫病史（Atrialfibrillation）為1分，存在吞咽困難（Dysphagia）為2分，卒中嚴(yán)重程度（Strokeseverity）：NIHSS評分為（0-4分）定為0分，NIHSS評分為（5-15分）定為3分;NIHSS評分為（＞16分）定為5分;性別男性（malesex）

定為1分。有研究表明，A2DS2評分小于3分SAP發(fā)生率僅為2.2%，大于8分則發(fā)生率大于75%，敏感性及特異性均較好。10風(fēng)險(xiǎn)評估10免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制新的研究顯示：1、普萘洛爾抑制交感神經(jīng)興奮，有研究顯示可顯著減少卒中后肺炎2、莫西沙星卒中后12小時(shí)內(nèi)用藥，可顯著減少感染，減低死亡率40%3、米諾環(huán)素2代半合成四環(huán)素類，抗菌以外的藥理作用11免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制新的研究顯示：11SAP的預(yù)防洗手口腔護(hù)理體位聲門下引流監(jiān)測胃殘留量縮短插管時(shí)間翻身、拍背呼吸機(jī)和管道處理吞咽困難的評估12SAP的預(yù)防洗手12不推薦預(yù)防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國急性缺血性腦卒中診治指南

13不推薦預(yù)防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后

SAP的預(yù)防洗手切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手口腔護(hù)理牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時(shí)后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植機(jī)械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一14

SAP的預(yù)防14SAP的預(yù)防體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）顯著降低誤吸的發(fā)生率。至少在喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高30度定時(shí)翻身，促進(jìn)排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻縮短插管時(shí)間每日評估是否可以撤除機(jī)械輔助呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機(jī)械呼吸的有效措施，同時(shí)也是減少SAP的有效措施有條件的應(yīng)行聲門上吸引15SAP的預(yù)防體位15SAP的預(yù)防機(jī)械通氣的管道維護(hù)經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎氣囊壓力維持在25-30cmH2O僅在污染和損害時(shí)更換通氣管道封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通氣管道及時(shí)清除冷凝水檢測胃內(nèi)潴留當(dāng)GRV>200mL，誤吸率提高至25％-40％每4-6小時(shí)測胃殘留量必要時(shí)給胃腸動(dòng)力藥物注意喂養(yǎng)管是否異位，X線檢查為金標(biāo)準(zhǔn)16SAP的預(yù)防機(jī)械通氣的管道維護(hù)16吞咽功能的評估17吞咽功能的評估17SSA是由Ellul等于1996年首先報(bào)道,經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)專門用于評定患者的吞咽功能,分為三個(gè)部分：(1)臨床檢查,包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8-23分：(2)讓患者吞咽5ml水3次,觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分5-11分；(3)如上述無異常,讓患者吞咽60ml水,觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等,總分5-12分；該量表的最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。18SSA是由Ellul等于1996年首先報(bào)道,經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)

SAP的綜合治療1.積極治療原發(fā)病2.化痰及痰液引流①藥物稀釋痰液②定時(shí)翻身、拍背、變換體位和吸痰③痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引3.營養(yǎng)支持①易消化、營養(yǎng)豐富的食物/營養(yǎng)液②維持水電解質(zhì)平衡，③腸外營養(yǎng)（不能腸內(nèi)營養(yǎng)者）19

SAP的綜合治療1.積極治療原發(fā)病194.低氧血癥①對此應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧②必要時(shí)給予機(jī)械通氣③動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄊ寡醴謮罕３郑?0mmHg）5.對癥治療①藥物或物理方法退熱（體溫>38度）②補(bǔ)充液體③止咳、平喘204.低氧血癥20SAP的抗生素治療不推薦預(yù)防性使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療：依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)實(shí)際情況降階梯梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床治療效果判斷和調(diào)整：3-5天評估21SAP的抗生素治療不推薦預(yù)防性使用抗生素21經(jīng)驗(yàn)性治療一旦懷疑本病，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素依據(jù)：①藥物的抗菌譜②抗菌活性③藥物動(dòng)力學(xué)④當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素前，應(yīng)及時(shí)留標(biāo)本送病原學(xué)+藥敏，為調(diào)整抗生素提供可靠依據(jù)22經(jīng)驗(yàn)性治療一旦懷疑本病，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療22給藥方式及療程給藥方式推薦①靜脈制劑：初始治療②口服：臨床癥狀改善且胃腸道功能正常療程①最短5d，平均7—10d②金葡菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌：10一21d23給藥方式及療程給藥方式推薦23療效的判定和抗生素治療方案的調(diào)整療效判定①白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析②重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標(biāo)，判斷臨床改善價(jià)值有限方案調(diào)整①通常在48—72h內(nèi)臨床改善，此時(shí)不調(diào)整②已經(jīng)行病原學(xué)檢查，72h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素24療效的判定和抗生素治療方案的調(diào)整療效判定242525《SAP診治中國專家共識(shí)》推薦1.SAP是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視2.盡可能采用病原學(xué)診斷，提高SAP診斷準(zhǔn)確性3.急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進(jìn)行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯(cuò)位；存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)