ICU血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和PICCO技術(shù)課件

ICU血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和

PICCO技術(shù)ICU血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和

PICCO技術(shù)1ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗(yàn)中心靜脈壓(CVP)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的輸液治療的決定因素BoldtJ,LenzM2ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗(yàn)中心靜脈壓(CVP)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的輸液治療的決定因素BoldtJ,LenzM3臨床評(píng)價(jià)vs.血流動(dòng)力學(xué)目的:評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)得到的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是否能夠改變患者的治療設(shè)計(jì):前瞻性觀察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,請(qǐng)醫(yī)生對(duì)一些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的范圍,診斷及治療方案進(jìn)行預(yù)測(cè)插管后,復(fù)習(xí)患者病例,記錄插管時(shí)及置管8小時(shí)內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評(píng)價(jià)vs.血流動(dòng)力學(xué)目的:評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)4臨床評(píng)價(jià)vs.血流動(dòng)力學(xué)EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評(píng)價(jià)vs.血流動(dòng)力學(xué)EisenbergPR,Ja5臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性:PAWP01015191915100預(yù)計(jì)PAWP(mmHg)測(cè)定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性:PAWP01015191915100預(yù)60臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性:CO04.57.0預(yù)計(jì)CO(L/min)測(cè)定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.00臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性:CO04.57.0預(yù)計(jì)CO(L/m7臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553參數(shù)判斷正確數(shù)目/測(cè)定數(shù)目正確率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性EisenbergPL,JaffeA8臨床判斷血流動(dòng)力學(xué)的準(zhǔn)確性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647臨床判斷血流動(dòng)力學(xué)的準(zhǔn)確性ClinicalSettingA9ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗(yàn)中心靜脈壓(CVP)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的輸液治療的決定因素BoldtJ,LenzM10壓力有時(shí)不能代表前負(fù)荷左室舒張末容積（LVEDV，真實(shí)的左室前負(fù)荷）肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）壓力有時(shí)不能代表前負(fù)荷左室舒張末容積（LVEDV，真實(shí)的左室11CVP/PAWP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP/PAWP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)Lichtwarck-As12何去何從何去何從13PICCO技術(shù)PICCO技術(shù)14CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200CentralvenouscatheterInjecta15PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于16PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過(guò)對(duì)熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDVlnc(I17全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心18胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔19血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量20ITBV能夠更好地反映前負(fù)荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能夠更好地反映前負(fù)荷Lichtwarck-Asch21前負(fù)荷指標(biāo)與SV/CI的相關(guān)性所有患者單一患者相關(guān)系數(shù),rSVIartCIartCIart(最低值–最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540前負(fù)荷指標(biāo)與SV/CI的相關(guān)性所有患者單一患者相關(guān)系22PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實(shí)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)不但優(yōu)于CVP及PAWP,也優(yōu)于右室舒張末期容量(RVEDV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤,因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況的正確信息PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,23血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法得到,已被染料稀釋法和重量法證實(shí)已證實(shí)血管外肺水(EVLW)與ARDS的嚴(yán)重程度,病人機(jī)械通氣的天數(shù),住ICU的時(shí)間及死亡率明確相關(guān),其評(píng)估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于胸部X線血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋法得到,已被24PiCCO優(yōu)點(diǎn)更小的創(chuàng)傷和侵入性安裝操作簡(jiǎn)便動(dòng)態(tài)、連續(xù)測(cè)量效費(fèi)比更高參數(shù)更加明確床旁測(cè)定血管外肺水PiCCO優(yōu)點(diǎn)更小的創(chuàng)傷和侵入性25正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動(dòng)脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV）

10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 正常值范圍 Parameter Range Unit26病例分析病例分析27心源性腦栓塞一例55歲，女性既往：高血壓病史20余年，最高210/120mmhg,平時(shí)140/90mmhg。心房顫動(dòng)病史2個(gè)月，并發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，活動(dòng)后喘憋明顯臨床表現(xiàn)：活動(dòng)中突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力心源性腦栓塞一例55歲，女性286月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右ICU血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和PICCO技術(shù)課件296月10日病情加重昏迷、腦疝氣管插管、呼吸機(jī)支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140雙肺底濕羅音、四肢不腫開(kāi)始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神經(jīng)源性休克？感染性休克？6月10日病情加重30PICCO參數(shù)6月10日放置PICCO導(dǎo)管補(bǔ)液前補(bǔ)液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲PICCO參數(shù)6月10日放置PICCO導(dǎo)管補(bǔ)液前補(bǔ)液后11A31CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10V+850-1000>4.5

>10V+!Cattemporary750-850>5.5<10<10Cat>4.5>3.0<3.0

>10CatV-temporary750-850>5.5<10<10V+850-1000<10>10V+temporary750-850<10>850<850>850

<10OK!

>10V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsPiCCO診斷治療樹(shù)CI(l/min/m2) ITBVI(ml/32PICCO參數(shù)6月10日放置PICCO導(dǎo)管補(bǔ)液前補(bǔ)液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲PICCO參數(shù)6月10日放置PICCO導(dǎo)管補(bǔ)液前補(bǔ)液后11A33病例分析2

74歲女性，發(fā)生車(chē)禍1小時(shí)后被送入急診

檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（GCS評(píng)分3），雙側(cè)胸部挫傷腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液病例分析274歲女性，發(fā)生車(chē)禍1小時(shí)后被送入急診34血壓70/45mmHg心率56次／分CVP