顳下頜關(guān)節(jié)疾?。谇活M面外科學(xué)課件）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié),具有一定的穩(wěn)定性和多方向的活動(dòng)性,與咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、表情等活動(dòng)有關(guān)。顳下頜關(guān)節(jié)的組成下頜骨髁狀突顳骨關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)盤(pán)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)盤(pán)呈橢圓形,由大量的纖維組織，少量的血管、神經(jīng)構(gòu)成。關(guān)節(jié)盤(pán)連接下頜骨髁突和顳骨關(guān)節(jié)面并起緩沖壓力的作用。關(guān)節(jié)囊為松薄的纖維囊,包裹著整個(gè)關(guān)節(jié),將關(guān)節(jié)腔分為上下腔。好發(fā)于20～30歲青壯年，發(fā)病率高，女性多見(jiàn)。可單獨(dú)累及關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周?chē)∪?，也可二者都累及。單?cè)或雙側(cè)，病程長(zhǎng)，幾年或十幾年，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后良好。多為功能性紊亂，也可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和器質(zhì)性紊亂，一般有關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響、下頜運(yùn)動(dòng)異常三大癥狀。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

（temporomandibulardisorders）1.精神心理因素患者多數(shù)有個(gè)性和情緒特點(diǎn)，如神經(jīng)質(zhì)、猜疑、焦慮、憂郁、緊張、神經(jīng)衰弱、情緒不穩(wěn)定、易怒等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因2.咬合因素如牙合干擾，牙尖早接觸，嚴(yán)重鎖牙合，深覆牙合，多數(shù)后牙缺失，第三磨牙錯(cuò)位，過(guò)度磨耗、不良修復(fù)體等。有時(shí)一旦消除這些因素，癥狀可緩解或消失。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因3.創(chuàng)傷因素--關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重很多患者有局部創(chuàng)傷史，如外傷髁突骨折、突咬硬物、張口過(guò)大（如打呵欠）、口腔治療時(shí)間長(zhǎng)等急性創(chuàng)傷。喜嚼硬食、常咀嚼口香糖、夜間磨牙以及單側(cè)咀嚼習(xí)慣等慢性創(chuàng)傷。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因4.免疫因素

關(guān)節(jié)軟骨的主要成分如膠原蛋白多糖和軟骨細(xì)胞都具有抗原性，正常情況下為封閉抗原，不被免疫系統(tǒng)識(shí)別。如果外傷等因素使這些抗原暴露于免疫系統(tǒng)則會(huì)引起自身免疫。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因5.其他因素關(guān)節(jié)退化寒冷環(huán)境刺激職業(yè)勞損代謝因素顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因

TMD的病因目前尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素的共同結(jié)果。精神因素TMD創(chuàng)傷因素免疫、解剖等其它因素咬合因素2.關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或雜音彈響音破碎音摩擦音顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織疼痛運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，靜止時(shí)消失，無(wú)自發(fā)痛有壓痛點(diǎn)，按壓可引起牽涉痛關(guān)節(jié)及咀嚼肌酸脹、疲勞感、感覺(jué)異常3.下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙開(kāi)口度過(guò)大或過(guò)小開(kāi)口型偏斜或歪曲開(kāi)閉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖4.其他不適頭痛、眼痛、耳鳴、頸肩不適等癥狀輕重不一顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病過(guò)程

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病早期功能紊亂，中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)移位、松弛等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔、破裂和髁狀突骨質(zhì)改變等器質(zhì)性破壞。功能紊亂階段結(jié)構(gòu)紊亂階段器質(zhì)性破壞階段臨床分類(lèi)分型

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病TMD并非指單一疾病，而是一類(lèi)病因尚未完全清楚而又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。咀嚼肌紊亂疾病關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病關(guān)節(jié)炎性疾病關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病翼外肌功能亢進(jìn)：開(kāi)口末期彈響和開(kāi)口過(guò)大呈半脫位，張口度5-6cm。翼外肌痙攣：張口疼痛和張口受限，張口度2-2.5cm。咀嚼肌群痙攣：嚴(yán)重張口受限，張口度0.5-1.5cm。肌筋膜痛：持久性鈍痛、壓痛和牽涉痛。1.咀嚼肌紊亂疾病2.關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：開(kāi)口初期彈響和疼痛。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位：關(guān)節(jié)彈響、絞鎖、疼痛，開(kāi)口受限。關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)松弛：開(kāi)口過(guò)大呈半脫位，復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位。3.關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔和破裂：關(guān)節(jié)疼痛、破碎音、開(kāi)口受限或偏斜。髁狀突退行性變：關(guān)節(jié)疼痛、摩擦音，開(kāi)口受限。髁狀突骨質(zhì)改變：硬化、缺損、破壞、磨耗、變短小、骨質(zhì)增生、囊樣變等。

關(guān)節(jié)囊和滑膜的無(wú)菌性炎癥。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，活動(dòng)加重，壓痛明顯，不紅腫。4.關(guān)節(jié)炎性疾病病史、癥狀和查體關(guān)節(jié)X線平片或曲面體層攝影片--關(guān)節(jié)間隙和骨質(zhì)改變關(guān)節(jié)造影--顯示關(guān)節(jié)盤(pán)移位，穿孔錐形束CT（CBCT）--發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)硬組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化磁共振（MRI）--判斷關(guān)節(jié)盤(pán)和肌肉等軟組織的情況關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查--直觀可發(fā)現(xiàn)早期病變顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層攝影片

同一張膠片上同時(shí)顯示兩側(cè)關(guān)節(jié)張口和閉口位影像?？捎^察兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變、髁突骨質(zhì)改變、運(yùn)動(dòng)度變化和對(duì)稱性?？谇磺骟w層攝影片

同一張膠片上顯示兩側(cè)關(guān)節(jié)閉口位影像。可觀察閉口位兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變、髁突骨質(zhì)改變、下頜骨骨質(zhì)情況。

CT可從不同角度清楚顯現(xiàn)髁狀突骨質(zhì)改變，如：硬化、缺損、破壞、磨耗、變短小、骨質(zhì)增生、囊樣變等。

磁共振可清楚顯現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)的形狀和位置等。磁共振顯現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位。顳下頜關(guān)節(jié)鏡能直接觀察到關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的表面，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷有重要價(jià)值。也可在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)手術(shù)，如關(guān)節(jié)囊內(nèi)沖洗和注射術(shù)、關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位固定術(shù)和摘除術(shù)等。以保守治療為主，對(duì)癥治療和消除致病因素，松弛肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，如理療、熱敷、按摩、鎮(zhèn)痛、消炎等。醫(yī)療知識(shí)教育，使患者自我保健，改變不良生活習(xí)慣。改進(jìn)病人的精神狀態(tài)，配合心理治療。調(diào)頜、牙合墊、肌肉封閉、關(guān)節(jié)腔沖洗和注射藥物等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療穩(wěn)定性牙合墊顳下頜關(guān)節(jié)沖洗術(shù)

顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位固定術(shù)顳下頜關(guān)節(jié)沖洗注意勿大張口，避免單側(cè)咀嚼，避免常咬堅(jiān)硬質(zhì)脆的食物。消除精神緊張的心理狀態(tài)，保持樂(lè)觀、放松、心胸開(kāi)闊的精神狀態(tài)，必要時(shí)要咨詢心理醫(yī)生。注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動(dòng)。冬季時(shí)注意面部防寒保暖。拔除阻生牙注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)，其它口腔內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)注意不讓病人長(zhǎng)時(shí)間大張口。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的自我保健1.早期功能紊亂有的有自限性或自愈，但極少患者可逐步發(fā)展到后期的關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞，也一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2.臨床癥狀多可經(jīng)治療痊愈。（痊愈顯效率89.1％-97.4％）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的預(yù)后顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指髁狀突超出正常運(yùn)動(dòng)范圍，脫出關(guān)節(jié)之外而不能自行復(fù)位的情況。顳下頜關(guān)節(jié)脫位

（Dislocationofcondyle）根據(jù)脫位的部位：?jiǎn)蝹?cè)脫位、雙側(cè)脫位根據(jù)脫位的方向：前脫位、后脫位、上脫位

內(nèi)側(cè)脫位、外側(cè)脫位根據(jù)脫位的性質(zhì)：急性前脫位復(fù)發(fā)性脫位陳舊性脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位的分類(lèi)急性前脫位

①顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病：翼外肌功能亢進(jìn)、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，關(guān)節(jié)盤(pán)松弛

②關(guān)節(jié)解剖異常：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過(guò)高，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面過(guò)陡，關(guān)節(jié)窩過(guò)淺

③外力作用：張口過(guò)大、外傷病因正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)前脫位急性前脫位的臨床表現(xiàn)面型改變：下頜向下前伸，面下1/3變長(zhǎng)，雙頰變平。單側(cè)脫位者面部中線偏向健側(cè)。咬合錯(cuò)亂：后牙早接觸，前牙開(kāi)牙合。下頜運(yùn)動(dòng)障礙：不能閉口，語(yǔ)言不清，唾液外溢，咀嚼吞咽困難。局部畸形：耳屏前凹陷，顴弓下突起。X線片：髁狀突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前下方，不能回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。鑒別診斷：外傷所致的髁狀突骨折急性前脫位的治療原則1.及時(shí)復(fù)位，以免周?chē)M織增生和粘連。

（沒(méi)及時(shí)復(fù)位---陳舊性脫位）2.限制下頜的運(yùn)動(dòng)，使受損的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)韌帶得到修復(fù)。

（沒(méi)限制下頜活動(dòng)---復(fù)發(fā)性脫位）

口內(nèi)復(fù)位法

口外復(fù)位法

限制下頜的運(yùn)動(dòng)：顱頜彈性繃帶固定下頜運(yùn)動(dòng)2-3周左右，開(kāi)口度不宜超過(guò)1cm。

復(fù)發(fā)性脫位（習(xí)慣性脫位）急性前脫位后未予適當(dāng)?shù)闹委熼L(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn)久病虛弱患者肌張力失常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛病因

反復(fù)出現(xiàn)急性前脫位的癥狀，患者不敢張大口。復(fù)位較容易，患者可自行手法復(fù)位。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位的治療原則硬化劑關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射術(shù)關(guān)節(jié)囊縮緊術(shù)陳舊性脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位3-4周后未能恢復(fù)，伴有關(guān)節(jié)組織粘連和纖維化，復(fù)位較難。治療上只能采用全麻下手法復(fù)位或手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

器質(zhì)性病變致長(zhǎng)期開(kāi)口困難或完全不能開(kāi)口。關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直（真性強(qiáng)直）：一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，造成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性或骨性粘連。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直（假性強(qiáng)直）：關(guān)節(jié)外的頜間皮膚、粘膜或深層肌肉組織病變，形成頜間瘢痕攣縮。混合型強(qiáng)直顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

（Temporomandibularankylosis）顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病因1.關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直（多發(fā)生在兒童）損傷：髁狀突骨折炎癥：化膿性中耳炎2.關(guān)節(jié)外強(qiáng)直顏面部燒傷鼻咽癌放射治療后顴弓骨折腫瘤手術(shù)所致顏面部瘢痕關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的臨床表現(xiàn)開(kāi)口困難：進(jìn)行性加重，直至完全不能開(kāi)口。面下部發(fā)育障礙畸形：患側(cè)下頜骨短小，顏面兩側(cè)不對(duì)稱，雙側(cè)病變者呈小頜畸形面容。咬合關(guān)系錯(cuò)亂：下頜牙弓窄小，牙列擁擠。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS：打鼾并呼吸暫停?；疾∧挲g越小，成年后臨床癥狀越嚴(yán)重。

關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的影像學(xué)表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直表現(xiàn)為正常骨結(jié)構(gòu)形態(tài)消失，無(wú)法分辨髁狀突和關(guān)節(jié)窩，互相融合成一個(gè)致密的骨性團(tuán)塊。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的臨床表現(xiàn)開(kāi)口困難：取決于瘢痕粘連的程度。口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形。X線顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見(jiàn)。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)、外強(qiáng)直的鑒別診斷鑒別點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病因病史化膿性中耳炎髁狀突骨折面部燒傷頭頸部放射治療頜間瘢痕無(wú)有面下部發(fā)育嚴(yán)重畸形（成年后患病不明顯）畸形較輕（成年后患病無(wú)影響）咬合關(guān)系嚴(yán)重錯(cuò)亂（成年后患病不明顯）輕度錯(cuò)亂（成年后患病無(wú)影響）X線征關(guān)節(jié)間隙消失，模糊，關(guān)節(jié)部融合呈骨塊狀關(guān)節(jié)間隙正常，髁狀突清晰可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直髁突切除術(shù)顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)頜骨整形手術(shù)（正頜外科）關(guān)節(jié)外強(qiáng)直切斷和切除頜間攣縮的瘢痕，皮片或皮瓣移植。鑿開(kāi)頜間粘連的骨質(zhì)，修整骨質(zhì)，恢復(fù)開(kāi)口度。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直手術(shù)年齡選擇兒童期患病的關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直主