食管癌患者的護(hù)理查房課件

護(hù)理查房病人介紹11床孔為余，男，60歲，患者因進(jìn)食梗阻一月于6.28收住我科。診斷為：下段食管癌。病史介紹現(xiàn)病史：患者近一月余常無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，以進(jìn)干硬食物為甚，開始未予注意，后癥狀一直未緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后，為求更好的診治，遂入我院就診，門診擬診“下段食管癌”。入院后檢查無明顯陽性體征。體格檢查術(shù)前查體

T36.5，P82次/分，R18次/分

BP156/70mmHg，中年男性，意識清楚，精神好，兩肺呼吸音低鈍，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟。輔助檢查：5.29日食道造影表現(xiàn)鋇劑充盈缺損，粘膜中段破裂。7.1日胃鏡表現(xiàn)距門齒35cm處食道鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)相關(guān)手術(shù)相關(guān)：患者于7.7日在氣管內(nèi)全麻下行“左進(jìn)胸下段食管癌根治術(shù)（食管胃主動脈弓上吻合）”，術(shù)后14:00返回監(jiān)護(hù)室，全麻已醒，雙上肢肌力3級，立即予氧氣3-4升/分吸入，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，抬高床頭30度，各引流管通暢，其中胃管置入40cm，鼻腸管置入68cm。術(shù)后查體T：37.2℃，P108次/分，R72次/分，BP136/96mmHg

意識清楚，精神差，郵費(fèi)呼氣音粗，有少許痰鳴音，心電監(jiān)護(hù)竇性心律，節(jié)律齊，右肺部切口輔料清潔，無滲血，胸腔閉式引流通暢，引流少量血性液體，頸部有深靜脈置管食道食道（Esophagus），亦稱食管，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，它可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道癌食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。病因（1）飲食因素：①亞硝胺②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。③暴飲暴食。④常食粗糙、堅硬的食物，進(jìn)食過快⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激（3）營養(yǎng)素缺乏（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）發(fā)病性別因素、發(fā)病年齡早期中晚期進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。食管癌檢查方法傳統(tǒng)檢查食管鋇餐造影（雙重對比造影）食管鏡檢查放射性核素檢查CT較新檢查內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡（內(nèi)鏡下進(jìn)行黏膜染色（甲苯胺藍(lán)、碘液）可提高癌的檢出率，確定癌灶定位和范圍及判斷是否為多點(diǎn)起源。）食管癌的分段美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）分段標(biāo)準(zhǔn)1.頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15-20cm2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20-25cm3胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25-30cm4胸下端食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒30-40cm5食管胃交界食管癌手術(shù)治療1913年世界第一例食管癌食管切除手術(shù)成功實(shí)施。我國第一例食管癌手術(shù)于1940年完成。手術(shù)治療可以分為開胸和非開胸食管癌切除術(shù)。食管癌切除后常用胃、結(jié)腸重建食管，以胃最為常見。食管癌腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤腫大者直徑<5.0cm，無明顯軟組織陰影以腔內(nèi)生長，無明顯外侵無明顯淋巴結(jié)手術(shù)方式開胸左胸后外側(cè)切口（適用于中、下段食管癌）右胸前外側(cè)切口，適用于中、上段食管癌。若病變位置較高，可行頸部切口，為送至頸部與食管吻合，即右胸，上腹及頸切口，同時行淋巴結(jié)清掃。非開胸食管內(nèi)翻剝脫術(shù)經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù)頸胸骨部分劈開切口電視胸腔鏡下或縱膈鏡下食管癌切除（微創(chuàng)）護(hù)理計劃：術(shù)前護(hù)理診斷:1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善.護(hù)理措施：能進(jìn)食者，鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食；若病人進(jìn)食時感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激的食物；告知病人不可進(jìn)食較大、較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)或水分多的軟食護(hù)理評價：營養(yǎng)狀況改善，體重增加護(hù)理診斷：2體液不足與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人的水、電解質(zhì)維持平衡護(hù)理措施：若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。護(hù)理評價：水、電解質(zhì)維持平衡，尿量正常，無脫水或電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)護(hù)理診斷:3焦慮與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：加強(qiáng)與病人及家屬的溝通營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠爭取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配，解除病人的后顧之憂護(hù)理評價：焦慮減輕或緩解，睡眠充足，能配合治療和護(hù)理

護(hù)理計劃：術(shù)后護(hù)理診斷：1清理呼吸道低效與患者痰液粘稠無力咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰護(hù)理措施:術(shù)后第一日每1~2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、咳嗽，促進(jìn)肺膨脹，痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時，立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。護(hù)理評價：清理呼吸道有效，無痰液積留護(hù)理診斷：2有非計劃拔管的危險與病人躁動、管道多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：帶管期間無管道滑脫護(hù)理措施:妥善固定病人躁動時或睡覺時應(yīng)用約束帶約束病人。護(hù)理評價：管道護(hù)理安全護(hù)理診斷：3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：病人營養(yǎng)改善護(hù)理措施:術(shù)后早期吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食3~4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)脈補(bǔ)充營養(yǎng)；停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱等吻合口瘺的癥狀，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食不易過多過快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物。囑病人進(jìn)食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高。護(hù)理評價：病人營養(yǎng)良好，體重增加護(hù)理診斷：4皮膚破損的危險與病人長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間保護(hù)皮膚完整性護(hù)理措施:保持病人皮膚清潔干燥床單位整齊囑病人經(jīng)常更換體位，必要時使用泡沫貼或使用氣墊床護(hù)理評價：患者皮膚完好護(hù)理診斷：5自理能力下降護(hù)理目標(biāo)：病人的日常生活需求得到滿足護(hù)理措施:協(xié)助病人完成基本日?；顒?，如：刷牙，洗臉等。護(hù)理評價：病人日常生活正常進(jìn)行。護(hù)理診斷：6舒適的改變與手術(shù)后插管臥床等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人無不適主訴護(hù)理措施：保持病房清潔和安靜，床單位整潔干燥護(hù)理評價：病人主訴舒適度得到改善。護(hù)理診斷：7焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

8潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等

健康教育一、術(shù)前健康教育加強(qiáng)營養(yǎng)，囑患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食戒煙戒酒呼吸功能鍛煉，預(yù)防肺不張、肺部感染。安撫患者，避免緊張情緒。

手術(shù)前一天

1中午半流飲食，晚上無渣流質(zhì)飲食，晚上10pm禁水禁食。

2病人當(dāng)天做好個人衛(wèi)生。

3告知患者需購買的物品，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，教會家屬正確的拍背手法。

手術(shù)當(dāng)天

1.早上七點(diǎn)前做好個人衛(wèi)生。

2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。

3囑病人帶齊已拍好的片子到手術(shù)室并囑醫(yī)生在手術(shù)部位畫好標(biāo)記。術(shù)后健康教育術(shù)后取半坐臥位，手術(shù)后早期運(yùn)動主動咳痰深呼吸練習(xí)，利于胸腔積液的引流。防止胃液返流引起返流性食管炎。術(shù)后早期飲食

盡量減少對食管的刺激，以高蛋白、高維生素、高熱量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜；溫?zé)徇m中，以37℃左右；禁食干、炸、辛辣飲食。

后期飲食指導(dǎo)進(jìn)餐不宜過飽，少吃豆制品類等產(chǎn)氣食物防止胃部脹氣。術(shù)后1個月患者進(jìn)食團(tuán)狀食物，以擴(kuò)張狹窄的食管，防止吻合口瘢痕生長。避免因長期臥床及怕疼痛不敢動而引起患側(cè)上肢的廢用性肌肉萎縮，應(yīng)進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢體功能的鍛煉。告知患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、持續(xù)高熱及進(jìn)食時吞咽困難應(yīng)及時回院就診。告知術(shù)后不適：返流：食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象。

a、休息時不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。

b、藥物治療。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量。吞咽困難a、消除恐懼心理。b、改善飲食性狀。c、口服3%鹽水。d、盡可能堅持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。e、術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。

請小妹同志把前面的大標(biāo)題總結(jié)后寫在第二章幻燈片上，還有健康教育里面的最后一張能刪則刪，再把胃十二指腸的護(hù)理措施添上，就添在健康教育上面吧。最后你再稍微改改吧，夢潔謝謝！PPT的使用技巧大全

保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字?jǐn)?shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進(jìn)到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動起來

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點(diǎn)擊菜單“工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實(shí)現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對要設(shè)置時間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項(xiàng)”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項(xiàng)”中選取“自動”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運(yùn)行PowerPoint時也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進(jìn)行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名