推拿治療學(xué)教程教材

PAGEPAGE56推拿治療學(xué)教程教材第一節(jié)軟組織損傷的概念軟組織損傷主要是指因外力撞擊、跌仆閃挫、扭轉(zhuǎn)牽拉、金創(chuàng)擠壓、強(qiáng)力負(fù)重、過度活動和姿態(tài)不正等原因引起的軟組織急性損傷和慢性勞損。所謂軟組織，從廣義上說，除骨與各腔內(nèi)臟器組織以外的一切組織，都稱為軟組織。而祖國醫(yī)學(xué)對筋的認(rèn)識，主要的指筋肉、筋腱、筋絡(luò)等組織，即泛指關(guān)節(jié)裝置、肌肉、肌腱、筋膜及神經(jīng)血管等組織。這些組織的損傷，統(tǒng)稱為傷筋。可見中醫(yī)對筋的認(rèn)識，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的軟組織概念是有區(qū)別的。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為筋與骨、與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等是有機(jī)相連、密切相關(guān)的，故筋傷雖傷于外，則必內(nèi)損氣血經(jīng)絡(luò)，動及臟腑，而引起機(jī)體全身反應(yīng)，這在辨證施治中尤應(yīng)注意。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎同源，分主筋骨，故筋骨傷損，必累及肝腎；而肝腎虛弱，筋不得血失養(yǎng)，骨不得髓不充。骨為干，筋為剛，筋骨相連，諸筋從骨，筋強(qiáng)骨壯，故傷筋能損骨，傷骨必傷筋。筋皆屬于節(jié)，筋強(qiáng)則節(jié)固，故傷節(jié)必?fù)p筋，傷筋能累節(jié)。這些認(rèn)識充分提示了筋與骨、關(guān)節(jié)、臟腑之間的重要關(guān)系。無論何因所致的急性筋傷，初期局部多氣血凝滯或瘀血內(nèi)阻、氣機(jī)不利、經(jīng)絡(luò)不通，而作腫作痛，受損筋肉、韌帶、筋膜可發(fā)生筋斷、筋歪、筋翻、筋轉(zhuǎn)等改變，重者筋骨俱損，其癥嚴(yán)重；若傷后惡血留內(nèi)或感受外邪，則可血瘀化熱，或瘀血泛注、熱毒內(nèi)聚，引起機(jī)體發(fā)熱或炎癥感染等癥。后期，多因失治或瘀血阻滯、氣血虛弱，傷部易感受風(fēng)寒濕邪，絡(luò)道痹阻或筋失所養(yǎng)，可發(fā)生粘連變性，出現(xiàn)筋強(qiáng)、筋粗、筋結(jié)、筋萎或諸種痹痛等慢性損傷病變。慢性勞損，局部因慢性積累性損傷，多經(jīng)絡(luò)郁滯、經(jīng)脈不舒，或因肝腎、氣血虛弱、復(fù)感風(fēng)寒濕邪，易發(fā)生氣血不和、瘀阻疼痛或痹痛，傷部多有無菌性炎癥、增生肥厚變性等改變?，F(xiàn)對傷筋中的幾個重要問題概述如下：一、關(guān)節(jié)與筋傷發(fā)生的關(guān)系人體運(yùn)動主要是指關(guān)節(jié)運(yùn)動，其動力來源是肌肉，它受大腦皮層中樞的支配調(diào)節(jié)。在臨床上，關(guān)節(jié)損傷是最為常見的筋傷。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為。筋骨相連，筋屬于節(jié)，且筋能束骨，筋強(qiáng)骨壯，故傷節(jié)必?fù)p筋，而傷筋能損骨或不能損骨。可見，筋傷重點(diǎn)是指關(guān)節(jié)部位的軟組織損傷，包括脊柱損傷。中醫(yī)認(rèn)為“腰脊者，人體之大關(guān)節(jié)也?！币虼?，在傷筋辨證施治中，關(guān)節(jié)傷筋是一重點(diǎn)，并具有特殊性。關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重性，主要是影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動功能。由于筋與骨、關(guān)節(jié)構(gòu)成了人體完整協(xié)調(diào)的運(yùn)動系統(tǒng)，而關(guān)節(jié)本身及其運(yùn)動裝置結(jié)構(gòu)、機(jī)能上也具有其整體性能。因此，肌肉、關(guān)節(jié)裝置的損傷或關(guān)節(jié)部位骨折，都會影響關(guān)節(jié)的整體性能，即關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動的協(xié)調(diào)性、靈活性等。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，即主要依靠關(guān)節(jié)的骨結(jié)構(gòu)形態(tài)、關(guān)節(jié)的輔助裝置和肌肉三種因素來維持。凡是這些穩(wěn)定因素受到損傷或異常，都可能影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而出現(xiàn)癥狀。關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)形態(tài)的影響，若關(guān)節(jié)面相互吻合得較好的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性能就好，如杵臼式關(guān)節(jié)比其它形式的關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，故髖關(guān)節(jié)比肩關(guān)節(jié)要穩(wěn)定得多，而不穩(wěn)定形式的關(guān)節(jié)主要靠關(guān)節(jié)輔助裝置和肌肉力量來加強(qiáng)，故在臨床上，最常見是關(guān)節(jié)輔助裝置的損傷或勞損。由于韌帶在維持運(yùn)動狀態(tài)下的穩(wěn)定性起重要作用，因此，關(guān)節(jié)韌帶損傷或勞損又是關(guān)節(jié)損傷中最為常見的一種損傷，且易發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等癥狀。肌肉是關(guān)節(jié)活動的動力，在運(yùn)動中是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。關(guān)節(jié)運(yùn)動可以是一個關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的活動。這些活動主要靠動肌、拮抗肌、協(xié)同肌的協(xié)同作用來完成，如果動用失調(diào)或不正確，或因肌力不夠、或用力過猛、或主動、拮抗肌力的正常比例失調(diào)，或單一的動作過多等，都會發(fā)生肌肉或關(guān)節(jié)損傷和勞損。二、關(guān)節(jié)錯縫和關(guān)節(jié)軟骨損傷凡是關(guān)節(jié)運(yùn)動裝置的損傷，特別是關(guān)節(jié)韌帶、纖維軟骨的撕裂（而不是輕度扭傷或挫傷），很易使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性遭受破壞。從生物力學(xué)觀點(diǎn)看，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到破壞，則必然會導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的正常對合關(guān)系發(fā)生改變，即發(fā)生關(guān)節(jié)錯縫，特別是非杵臼的關(guān)節(jié)損傷，更易發(fā)生關(guān)節(jié)錯縫。臨界床常見的有脊椎間小關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖附關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、橈尺上、下關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)錯縫傷意味著關(guān)節(jié)韌帶等輔助裝置的損傷。中醫(yī)對這一損傷機(jī)轉(zhuǎn)早有認(rèn)識，《醫(yī)宗金監(jiān)》說：“因跌仆閃失，以致縫開錯氣血凝滯，為腫為痛，宜用按摩法?！薄坝泄枪?jié)間微有錯落不合縫者，……惟宜推拿，以通經(jīng)絡(luò)血?dú)?。”這些理論對我信診治關(guān)節(jié)損傷有重要指導(dǎo)作用。在較重的關(guān)節(jié)扭錯傷中，除有關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊或纖維軟骨等輔助裝置損傷外，?？砂l(fā)生關(guān)節(jié)軟骨或骨軟骨骨折。此傷多見于膝的髕股關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)等，X線檢查易發(fā)生漏診，給治療帶來較大困難。一般有扭傷史，關(guān)節(jié)腫大積血，穿剌血中有油滴者，都可考慮有軟骨損傷的可能。三、肌肉和骨的勞損筋骨相連，筋能束骨，筋強(qiáng)骨壯，說明筋骨之間有十分密切的關(guān)系。在筋骨勞損中，兩者常同時受累，只是主次、輕重而已。肌肉的作用，除了保證關(guān)節(jié)活動平衡、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、進(jìn)行正常運(yùn)動外，還有減底骨骼受到張應(yīng)力的作用。當(dāng)筋肉疲勞或過度負(fù)荷時，那怕每次負(fù)荷量都是在關(guān)節(jié)及肌肉、骨骼組織能耐受的閾值內(nèi)，也可因反復(fù)過度活動或承受應(yīng)力，使外力總量超過了骨與肌肉的減震和負(fù)荷能力，而產(chǎn)生積累性損傷，即勞損。骨骼是通過骨組織的變形來減震外力的作用，而肌肉是通過肌肉收縮、張力來減震。因此，過度的運(yùn)動或勞動。易使肌肉的關(guān)節(jié)韌帶疲勞而發(fā)生勞損。反之，筋肉的疲勞，可使骨骼承受的張應(yīng)力（如彎曲、扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力）相應(yīng)的明顯增大，其結(jié)果也能導(dǎo)致骨疲勞，而發(fā)生疲勞性或應(yīng)力性骨折。這種骨折與其他骨折不同。其實質(zhì)是在低于一般產(chǎn)生骨折力的負(fù)荷下造成的疲勞性損傷的積累所致。據(jù)研究證明，骨的疲勞損傷機(jī)制，是一個骨局部微細(xì)骨折損傷及重建的連續(xù)過程。由于骨骼不均勻特性，骨組織在反復(fù)負(fù)荷下會出現(xiàn)局部應(yīng)力集中，可發(fā)生顯微骨折，最后積累形成應(yīng)力性骨折。這種顯微骨折機(jī)制也可發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)，軟骨下骨過多的顯微骨折的修復(fù)，可導(dǎo)致軟骨下骨的硬化改變，從而破壞軟骨下骨的順應(yīng)性能，使局部關(guān)節(jié)軟骨承受的應(yīng)力高度集中，最終可以發(fā)生退行性的骨關(guān)節(jié)病。若肝腎先天不足，有關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)改變或缺損者，則更易發(fā)生本病。筋肉、骨與關(guān)節(jié)的勞損，在臨床十分多見。由于對此病的認(rèn)識不足，在治療效果上常不很滿意。中醫(yī)認(rèn)為，筋骨勞損易損臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，使氣血不能濡養(yǎng)筋骨，或風(fēng)寒濕外邪可乘虛而入，以致瘀血或痹阻經(jīng)絡(luò)，筋骨病變多端而纏綿不愈。故在治療上，除積極消除致傷原因外，還應(yīng)具備局部與整體、筋骨并重的治療思想。四、筋傷的分類（一）按損傷原因分：1．扭傷：主要指關(guān)節(jié)部位組織因扭轉(zhuǎn)閃錯等外力所致的損傷。多以傷氣為主。輕度的扭傷無明顯組織撕裂傷損、腫痛輕微、活動基本正常者，臨床上可稱為捩?zhèn)恢卣?，受損組織部分或完全斷裂，多關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等癥。2．挫傷：凡機(jī)體各部組織遭受跌打撞擊、擠壓墜墮等鈍性直接暴力引起的損傷，多以傷血為主。輕者傷及皮肉，青腫作痛；重者易致筋骨、臟腑、經(jīng)絡(luò)損傷。挫傷可致閉合性或開放性損傷。3．拉傷：主要指肌肉強(qiáng)力收縮或被動牽拉用力所致的肌肉、肌腱和筋膜等組織損傷。以傷營血為主。一般被動牽拉傷比主動牽拉傷嚴(yán)重。4．金創(chuàng)：指銳性金屬器械或火器等直接外力所致的損傷，可傷及皮肉筋骨和臟腑經(jīng)絡(luò)，為開放性或貫穿性損傷。5．勞損：指關(guān)節(jié)或肌肉、肌腱、筋膜等組織因過度活動或體位不正因素所引起的慢性積累性損傷。勞損多瘀、多虛、易感受風(fēng)寒濕邪而發(fā)生瘀阻痹痛。勞損實質(zhì)為一種慢性無菌性炎癥的病理改變。按損傷程度分1．部分?jǐn)嗔眩褐甘軗p組織有部分或大部分撕裂或斷裂。2．完會斷裂：指受損組織完全撕裂或斷裂。（三）按損傷時間分1．急性損傷：凡遭受直接或間接外力、有急性傷史所致的組織損傷，又稱新傷。2．慢性損傷：指急性損傷失治、遷延日久而轉(zhuǎn)為組織慢性損傷，或關(guān)節(jié)韌帶、筋肉、筋膜等組織的勞損，又稱為陳傷或勞損。第二節(jié)軟組織損傷的診斷軟組織損傷具有其特殊性，故在診斷時應(yīng)遵循中醫(yī)的傳統(tǒng)理論和診斷方法，并結(jié)合局部臨床體征檢查和神經(jīng)學(xué)、放射學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法進(jìn)行，以利早期確診、早期有效治療。這對軟組織損傷的預(yù)后有重要意義。在診斷中應(yīng)仔細(xì)檢查傷部，認(rèn)真分析傷因、病機(jī)，辨其寒熱虛實，察其所傷深淺、急慢輕重，有無筋全斷或不全斷，有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)、體征或神經(jīng)血管受損斷裂等征象，以早期作出正確的解剖學(xué)診斷?，F(xiàn)就軟組織損傷常見的臨床表理和診斷要點(diǎn)概述如下。傷史有無明顯外傷史或過度活動史。有助于判斷其是外傷或是勞損，并與其他病患鑒別。二、疼痛為筋脈受損、氣血凝滯或瘀血留內(nèi)、經(jīng)絡(luò)阻塞不通所致。一般急性扭、拉傷，造成組織撕裂或關(guān)節(jié)扭錯，其疼痛多劇烈，呈銳痛、刺痛等，有關(guān)節(jié)積血者多脹痛不舒；挫傷，多為皮肉筋脈等組織受損，氣血多壅聚，其疼痛多呈鈍痛、脹痛。慢性損傷或勞損，多與臟腑、氣血虛弱或復(fù)感外邪有關(guān)，局部多瘀阻或痹阻絡(luò)道疼痛，其疼痛多酸脹痛、隱痛，或與天氣變化有關(guān)；若為增生物壓迫神經(jīng)，則多為放射痛或麻木；若傷部感染炎癥，則局部皮膚紅、腫、熱、痛等。三、腫脹為筋脈受損，組織出血、滲出所致，急性損傷，傷后迅速腫脹。一般挫傷比扭拉傷嚴(yán)重，挫傷多青腫；而關(guān)節(jié)扭傷，部分患者可見皮瘀，關(guān)節(jié)腫大，穿刺有積血油滴者，則多并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。慢性損傷或勞損，一般不腫，有腫者多慢起，為慢性炎癥刺激的氣血不暢，絡(luò)道阻塞所致，以組織滲出液或組織增生肥厚、變性為主，檢查易觸到粘連變性的痛性硬結(jié)、塊或條索物等。四、壓痛其壓痛程度視急慢、淺深、輕重和部位不同而異，急性傷壓痛明顯、多拒按。慢性傷壓痛不重、不拒按，軀干部岔氣，常疼痛深在，不易觸及壓痛點(diǎn)，但常在特定動作痛或扣擊痛、深呼吸痛。五、功能改變與傷損程度、部位和時間有關(guān)。急性期，因疼痛和肌肉保護(hù)性痙攣，其功能受限明顯；慢性損傷或勞損，一般功能受限不嚴(yán)重，少數(shù)因粘連嚴(yán)重，則有關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或明顯功能障礙，韌帶、肌肉斷裂或關(guān)節(jié)錯縫傷，最易影響功能，多有關(guān)節(jié)不穩(wěn)、彈響等體征。六、神經(jīng)血管癥狀伴有神經(jīng)受壓或斷裂傷者，除受損神經(jīng)支配的肌肉的功能有改變外，還有皮膚感覺和腱反射改變。血管受損或斷裂者，除患肢很快腫大外，還有肢冷、皮色蒼白、發(fā)紺、肢端動脈搏動減弱、消失等癥。七、X線檢查對軟組織損傷診斷意義不大，但能排除有無骨折、脫位或骨質(zhì)增生、骨病等改變。第三節(jié)軟組織損傷的治療原則軟組織損傷治療的基本原則，是從整體觀念出發(fā)，針對不同的損傷病因、病理進(jìn)行分期辨證論治。若為開放性損傷，須先行徹底清創(chuàng)縫合術(shù)。有嚴(yán)重失血征象等危重者，則須積極預(yù)防或搶救休克等并發(fā)癥。就軟組織傷本身來說，應(yīng)按以下原則處理：一、急性損傷必須早期作出正確的解剖學(xué)診斷，查明是筋不全斷裂或是完全斷裂，有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定體征或骨軟骨骨折，或神經(jīng)、血管受挫壓、斷裂等征象。并給予早期有效的處理。（一）急性期治宜止血、止痛、防腫、消腫為主。視傷情輕重，采用外敷，內(nèi)服清熱涼血、行氣活血、止痛消腫類藥物，或冷敷、加壓包扎、制動抬高患肢等治療。傷部不宜做強(qiáng)力按摩手法，以免加重組織損傷，出血腫脹；對于比賽中發(fā)生的輕度關(guān)節(jié)、肌肉扭挫傷，可即冷敷處理。有筋全斷裂者，宜早行手術(shù)縫合、修補(bǔ)等治療。筋不全斷者，宜用手法理順筋絡(luò)或撥正傷損之筋鍵、筋膜等組織。有關(guān)節(jié)錯縫者，應(yīng)以手法整復(fù)，使其復(fù)合，氣血流暢。凡關(guān)節(jié)或肌肉腫大積血者，則宜盡快除去惡瘀或穿刺抽凈積血，并加壓所包扎制動，使邪氣惡血不得留住，以防后患。（二）出血停止后（一般在1~2天）傷部出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，其治療則應(yīng)放在消炎，促進(jìn)血腫及滲出液吸收上，治宜外敷內(nèi)服活血化瘀、消炎止痛，或配合輕手法按摩或針灸、理療及封閉等治療。關(guān)節(jié)損傷，禁用強(qiáng)力被動屈伸、扳拉、旋轉(zhuǎn)等手法，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，積極進(jìn)行主動的無損傷的功能鍛煉，多以等長練習(xí)為主。（三）損傷后期腫痛明顯消減，外傷基本平復(fù)，但局部多氣血不暢、瘀血凝阻或筋肉粘連、關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)搖不利，其治療宜以功能鍛煉為主。配合手法按摩、中藥、理療等治療。功能鍛煉宜用抗阻性的等長或等張練習(xí)，以增強(qiáng)肌力、減少粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)。手法宜重，時間宜長，防止粗暴強(qiáng)力扳搖關(guān)節(jié)手法；中藥宜以舒筋活血、續(xù)筋強(qiáng)筋為則。若為運(yùn)動創(chuàng)傷，還應(yīng)根據(jù)傷情，合理安排傷手訓(xùn)練，實行醫(yī)生、教練員和運(yùn)動員三結(jié)合的工作方法，制定出全面的傷部的訓(xùn)練計劃等。二、慢性損傷或勞損局訓(xùn)多氣血瘀滯、筋脈不舒或瘀血凝阻、痹阻經(jīng)絡(luò)而為腫痛，故治宜以舒筋活血、行氣通絡(luò)、祛風(fēng)寒濕、強(qiáng)筋壯骨為則，采用手法按摩、中藥、針灸、理療和功能鍛煉等綜合治療。手法宜時間長，強(qiáng)度大，多在傷部和上下施以推、拿、揉、捏、磙、彈撥、搖晃、扳等手法；中藥治療，應(yīng)視臟腑氣血虛實等情況，多內(nèi)外兼治。一般外敷、熏洗多選用舒筋活血、續(xù)筋強(qiáng)筋、軟堅散結(jié)、溫通經(jīng)絡(luò)和祛風(fēng)除濕類藥物。內(nèi)服藥選用活血行血、止痛、補(bǔ)益肝腎氣血、強(qiáng)筋壯骨和祛風(fēng)除濕類等藥物；針灸多以痛為俞，配合艾灸、火罐等治療。功能鍛煉對慢性傷病的康復(fù)有重要作用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行主動的功能練習(xí)為主，配合被動性功能練習(xí)和氣功鍛煉等。有陳舊性韌帶斷裂或關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫痛的患者，宜行手術(shù)修補(bǔ)、重建等。肌肉筋膜損傷粘連、攣縮，影響功能且經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可行軟組織松解術(shù)等。第四節(jié)頸椎病頸椎病是一種頸椎退行性疾病，由于長期從事低頭工作，使椎間盤發(fā)生退變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和韌帶松馳，椎骨間滑移活動增大，影響了脊柱的穩(wěn)定性，久之產(chǎn)生骨贅增生、韌帶鈣化，直接和簡接地刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)、脊髓布使頸椎病發(fā)作。外傷和局部受寒等常為本病的誘發(fā)因素。【病因病理】1．外因長期低頭工作，姿勢不當(dāng)，肩負(fù)或手提重物，鈍物撞擊等發(fā)生急、慢性外傷，引起一系列解剖病理改變，由此產(chǎn)生各種臨床癥狀。2．內(nèi)因椎間盤退行性改變是發(fā)生頸椎病的基礎(chǔ)，另外頸椎的先天性畸形，如頸椎隱性裂、頸椎椎體融合、顱底凹陷、頸肋、頸椎橫突肥大及椎管狹窄等和急慢性外傷都可促使頸椎提前發(fā)生退變，首先表現(xiàn)在椎間盤，其病理過程是：首先從椎間盤軟骨板開始逐漸骨化，通透性下降，使纖維環(huán)變性，周圍膨出或破裂，髓核脫水，纖維化。從而使椎間盤變薄，造成椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊和前、后縱韌帶松弛，脊柱穩(wěn)定性下降，促使椎體發(fā)生代償性骨質(zhì)增生，可以發(fā)生在椎體、鉤椎關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)，刺激或壓迫神經(jīng)根、椎動脈、脊髓和交感神經(jīng)。由于椎體滑移，可使椎間孔前后徑變小而影響從椎間孔穿過的頸神經(jīng)根，也可發(fā)生黃韌帶肥厚變性而突入椎管壓迫脊髓，此外還可引起神經(jīng)根鞘袖、關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹或損傷性炎癥，皆可刺激或壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生臨床綜合癥。由于病變部位不同，可發(fā)生各種不同的癥狀。椎體后緣增生，使椎管前后徑變窄，可出現(xiàn)脊髓刺激或受壓的癥狀，臨床稱脊髓型頸椎病。椎間孔狹窄和椎體側(cè)后緣增生，容易刺激或壓迫頸神經(jīng)根，臨床稱為神經(jīng)根型頸椎病。鉤椎關(guān)節(jié)增生，易使椎動脈受到刺激或壓迫，臨床上稱為椎動脈型頸椎病。后關(guān)節(jié)增生伴半脫位或?qū)ψ祫用}動的刺激，可產(chǎn)生交感神經(jīng)癥狀，臨床上稱為交感神經(jīng)型頸椎病。另外臨床?？捎龅阶祫用}和交感神經(jīng)，或椎動脈和頸神經(jīng)根兩者同時遭受刺激或壓迫，產(chǎn)生椎動脈和交感神經(jīng)根的癥狀，臨床稱為混合型頸椎病。頸椎退變和增生引起臨床體征，可因增生直接壓迫神經(jīng)、血管，也可因增生間接壓迫神經(jīng)、血管，后者占頸椎病的絕大部分。增生對神經(jīng)血管的間接壓迫，是由低頭過久、長時間側(cè)頭視物或不協(xié)調(diào)的活動，使增生物對其周圍軟組織過度刺激而引起局部損傷性炎癥和粘連，壓迫神經(jīng)、血管而產(chǎn)生癥狀。有時頸項部受寒，肌肉痙攣，使局部缺氧，也可引起臨床癥狀或誘發(fā)以上各型頸椎病。【臨床表現(xiàn)】1．神經(jīng)根型頸項疼痛，向上可牽掣枕部及后腦，向下牽掣到肩背及向上肢放射，肌力減弱，手指麻木，持物無力。病變在頸3~4間隙以上：可累及頸叢，出現(xiàn)頸肩疼痛，放射到枕部及后腦，皮膚感覺障礙。病變在頸4~5間隙；可累及臂叢，出現(xiàn)頸肩背疼痛，放射至上臂前外側(cè)和前臂橈側(cè)疼痛發(fā)麻。病變在頸5~6間隙：頸背部疼痛可放射至上肢及拇食，前臂橈側(cè)麻木，肱二頭肌骨力減弱，腱反射減弱或消失。病變在6~7間隙：頸背部可放射至上肢后側(cè)及中指、無名指發(fā)麻，肱三頭肌肌力減弱，腱反射減弱或消失。病變在頸7~胸1間隙：肩背疼痛、發(fā)麻，沿上臂內(nèi)側(cè)、前臂尺至無名指及小指、肱三頭肌肌力減弱、腱反射減弱或消失。以上為單個脊神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，臨床上如遇多個頸椎病變，其癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜。1．脊髓型40歲以上出現(xiàn)肢體僵硬麻木，進(jìn)行性無力。因頸脊髓受壓的位置不同，又分單側(cè)和雙側(cè)。單側(cè)：病變水平以下，同側(cè)肌張力增高，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，或出現(xiàn)病理反射，如霍夫曼征陽性，巴彬基氏征陽性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)髕陣攣或踝陣攣以及痛溫覺感覺障礙。雙側(cè)：病變水平以下，雙側(cè)肢體肌張力增高，運(yùn)動障礙，甚至痙攣性癱瘓，肌力減弱，步態(tài)笨拙，行路不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)，髕踝陣攣，病理反射陽性，甚者可出現(xiàn)括約肌功能障礙或臥床不起。本型的特點(diǎn)是頸項部疼痛和活動障礙很輕微，甚至沒有頸項部癥狀；下肢癥狀的出現(xiàn)早于上肢。3．椎動脈型頸肩痛或枕區(qū)痛，頭痛，眩暈，耳鳴，耳聾，惡心及視物模糊等，有時可出現(xiàn)肢體感覺障礙，持物不穩(wěn)定及猝然暈倒，往往因頭部轉(zhuǎn)動而發(fā)作，改變?yōu)檎Ｎ粫r迅速轉(zhuǎn)好。少數(shù)病例可出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大或假性心絞痛等癥狀。4．交感神經(jīng)型枕部痛連及頭痛或偏頭痛，眼窩脹痛，流淚，視物模糊，心悸及心前區(qū)痛，胸悶，肢體發(fā)涼，皮膚溫度下降，局部多汗或少汗，以及指端發(fā)紅發(fā)熱，痛覺過敏和耳鳴耳聾，舌麻等癥?；旌闲团R床上出現(xiàn)兩型或兩型以上癥狀者，為混合型頸椎病?！緳z查】1．神經(jīng)根型（1）壓痛：在病變節(jié)段間隙、棘突旁及其神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)壓痛。（2）生理前凸減少或消失，脊柱側(cè)凸。（3）頸部肌肉張力增高，局部有條索狀或核狀反應(yīng)物。（4）椎間孔擠壓試驗陽性。（5）臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。（6）X線片示與臨床表現(xiàn)和檢查相一致。2．脊髓型（1）肢體張力增高，肌力減弱。低頭1分鐘后癥狀加重。（2）肱二、三頭肌肌腱及膝腱反射亢進(jìn)，同時還可出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣。（3）腹壁反射和提睪反射減弱。（4）霍夫曼氏征和巴彬基氏征陽性。（5）X線片示椎體后緣骨質(zhì)增生，脊髓造影可見異常。（6）椎動脈型病變節(jié)段橫突部壓痛。（7）頸椎旋轉(zhuǎn)到一定的方位即出現(xiàn)眩暈，改變位置時，癥狀即行消失。（8）X線片示：鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方或后關(guān)節(jié)部骨質(zhì)增生，斜位片可見椎間孔變小。（9）椎動脈造影可見椎動脈扭曲。（10）血流圖可出現(xiàn)異常。3．交感神經(jīng)型（1）頸5兩側(cè)壓痛。（2）X線片示：椎體和鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。（3）根據(jù)臨床體征排除其他疾患?！捐b別診斷】1．神經(jīng)根型主要與下列病癥鑒別（1）項背肌肉勞損：項背酸痛，往往與勞累有關(guān)，無放射性疼痛，無感覺障礙。（2）失枕：頸項強(qiáng)痛，無手指發(fā)麻癥狀（3）肩臂風(fēng)濕癥：肩背痛，肌肉發(fā)僵，彈性降低，麻木區(qū)不按神經(jīng)節(jié)段分布，無放射痛，癥狀與氣候變化有關(guān)。（4）前斜角肌綜合癥：頸項部疼痛，患肢有放射痛和麻木觸電感，肩部下垂時癥狀加重，肩上舉癥狀即行緩解?？赡艹霈F(xiàn)血管癥狀，如手和肢體發(fā)涼，皮膚蒼白，甚至手指潰瘍壞死；斜角肌痙攣，阿狄森氏征陽性。2．脊髓型（1）頸椎骨折、結(jié)核、腫瘤：病史和X線攝片可予證實。（2）黃韌帶肥厚：有反復(fù)外傷，低頭工作后癥狀亦甚，仰臥后癥狀緩解，表現(xiàn)體征較輕。（3）側(cè)索硬化、脊髓空洞癥：肢體無力，進(jìn)行性肌萎縮，痛、溫覺分離。3．椎動脈型（1）美尼爾氏征：平時癥狀不明顯，往往因睡眠不足，情緒波動，工作疲勞和強(qiáng)視某物而突發(fā)作，眼球震顫，怕光，伴惡心嘔吐等癥。（2）內(nèi)聽動脈栓塞：突然發(fā)作耳鳴，耳聾，眩暈，癥狀嚴(yán)重?zé)o間歇性。4．交感神經(jīng)型心絞痛：在飽食、勞累、情緒激動后突然發(fā)作心絞痛，心音減弱或出現(xiàn)舒張期奔馬律，發(fā)作時心電圖大多不正常，表現(xiàn)S-T段下移，T波低平?！局委煛?．治則疏經(jīng)通絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)，整復(fù)錯縫。2．推拿治療推拿治療頸椎病易為患者所接受，現(xiàn)把他列入保守治療方法中首選療法。手法具有舒筋活通絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)，整復(fù)錯縫等作用。對神經(jīng)根型的效果尤為明顯；對椎動脈型和交感神經(jīng)型，推拿治療也有良好的療法；對脊髓型見效較慢，特別是骨贅突入椎管壓迫脊髓明顯的，保守治療效果不明顯，需及時進(jìn)行手術(shù)處理。（1）手法：按揉、磙、拿、拔伸、搖板諸法。（2）取穴位部位：風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗、曲池、合谷諸穴及頸肩背和一側(cè)上肢部。【注意事項】1．頸椎病的手法治療宜柔和，切忌暴力，脊髓型、高血壓、血管硬化的患者不宜施用關(guān)節(jié)整復(fù)手法。2．本病發(fā)作時宜用頸托。3．患者應(yīng)防止低頭過久及避免在體位不正常的情況下工作，避免肩負(fù)、手提重物。4．患者于睡眠時其枕墊應(yīng)高低適中，枕心不能太硬，應(yīng)墊在枕項部。5．局部應(yīng)保暖，避免項背部受風(fēng)。第五節(jié)前斜角肌綜合癥外傷、勞損、先天頸肋、高位肋骨可刺激前斜角肌，使前斜角肌痙攣、肥大，變性，致使鎖骨上窩部的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈受到前斜角肌的壓迫而產(chǎn)生神經(jīng)血管癥狀者，均稱前斜角肌綜合癥。本病好發(fā)于30歲左右婦女。以前常采用前斜角肌部分切除，而緩解癥狀。近年來通過推拿科手法治療患者部位，可改善局部的血循環(huán)，解除前斜角肌的痙攣，從而消除神經(jīng)、血管的壓迫癥狀。【病因病理】頸部后伸、側(cè)屈位時，頭部突然向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，使對側(cè)前斜角肌受到牽拉扭轉(zhuǎn)而損傷，使前斜角肌腫脹痙攣而產(chǎn)生對其后側(cè)神經(jīng)的壓迫癥狀。因神經(jīng)受壓，又使前斜角肌更痙攣形成惡性循環(huán)。另外，先天性結(jié)構(gòu)畸形，如肩下垂、高位胸骨、高位第一肋骨、臂叢位置偏后等，使第一肋骨長期刺激臂叢，使受臂叢支配的前斜角肌發(fā)生痙攣壓迫臂叢神經(jīng)而發(fā)病。若前斜角肌痙攣、變性、肥厚，則易造成鎖骨上部臂叢及鎖骨下動脈受壓。另外，先天型畸形，如頸肋或第七頸椎橫突肥大或前、中斜角肌肌腹變異合并時，前斜角肌稍痙攣，即可壓迫從肌腹通過的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈而出現(xiàn)神經(jīng)血管的癥狀。【臨床表現(xiàn)】頸部前斜角肌局部疼痛，一般有搬抬重物或牽拉外傷史，上型主要是神經(jīng)根受壓的癥狀。下型則可出現(xiàn)神經(jīng)、血管受壓的癥狀。1．神經(jīng)癥狀患者有放射性疼痛和麻木感，以前臂尺側(cè)小指、無名指為最明顯，高舉患肢，減少上肢重力（下垂時）則癥狀減輕或消失，用力拉患肢時癥狀加重。少數(shù)病員偶有交感神經(jīng)刺激癥狀，如瞳孔擴(kuò)大，面部出汗，患肢皮溫下降等，甚至出現(xiàn)霍納氏征。2．血管癥狀早期由于血管痙攣，橈動脈搏動減弱，造成供血不足，使患肢冰冷。晚期出現(xiàn)血管阻塞癥狀，患肢缺血，水腫，皮膚蒼白，手指發(fā)僵，紫紺，甚至手指端發(fā)生潰瘍壞死。3．肌肉癥狀患肢小魚際部肌肉萎縮，握力減弱，持物困難，手部發(fā)脹及有拙笨感。【檢查】1．患側(cè)頸前部可摸到肥大、痙攣的前斜角肌肌腹，局部壓痛明顯，并向上肢放射。2．阿狄森氏征陽性。3．臂叢牽拉試驗陽性。4．高舉患肢患肢癥狀減輕或消失，自然向下時癥狀加重。5．?dāng)z頸、胸段正側(cè)位片表現(xiàn)頸肋或頸7橫突過長或高位胸肋。【治療】1．治側(cè)舒筋通絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛。2．推拿治療（1）手法：磙、按揉、擦、拿法。（2）取穴位及部位：天鼎、缺盆、曲池、小海、合谷穴以及頸肩和上肢部?！咀⒁馐马棥?．避免肩負(fù)重物或手提重物，兩者都可加重體征。2．不宜睡過高枕頭，患部保暖。3．兩手抱后項作擴(kuò)胸運(yùn)動，每日1~2次，可緩解癥狀。第六節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎肩關(guān)節(jié)周圍炎也稱為“漏肩風(fēng)”，漏肩風(fēng)之名，見于《絳囊撮要》?！奥闭?，即暴露的意思，大凡因感受風(fēng)寒濕邪，引起肩部疼痛，無能無力運(yùn)動功能障礙等，稱為漏肩風(fēng)。一般多發(fā)生于單側(cè)，亦有兩肩先后發(fā)病或交替發(fā)病者，本病的好發(fā)年齡在50歲左右，故有“五十肩”之稱。體力勞動者和腦力勞動者均可發(fā)病，女性發(fā)病率略高于男性。如得不到有效的治療，往往使肩關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，形成所謂“凍肩”，嚴(yán)重影響生活?！静∫虿±怼柯┘顼L(fēng)雖是局部病變，但一般認(rèn)為他的發(fā)生主要與氣血虛衰，正氣不足有關(guān)。外感風(fēng)寒濕邪及外傷勞損常為本病誘發(fā)因素。1．氣血不足經(jīng)云：七七腎氣衰。人到50歲左右，肝腎精氣開始衰退，氣血不足，筋脈得不到充分滋養(yǎng)，血虛生痛，日久筋脈拘急，營衛(wèi)失調(diào)。2．外感風(fēng)濕寒邪居處潮濕，中風(fēng)冒雨，或睡臥露肩，均可致外邪侵襲，留滯血肉筋脈。血受寒則凝，脈絡(luò)拘急則痛；寒濕之邪淫溢于筋肉關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)屈伸不利。3．外傷勞損肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最廣泛的大關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊比較松弛。維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，大部分依靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱和韌帶的力量?？缭郊珀P(guān)節(jié)的肌肉，韌帶較多，而且大多是比較細(xì)長的肌腱。青年人的肌腱是十分堅強(qiáng)的，但由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，隨著年齡的增長，常有退行性改變。另一方面由于肩關(guān)節(jié)在日常生活和工作勞動中，活動比較頻繁。其周圍軟組織常受到來自各方面的牽拉和摩擦，容易引起慢性勞損，致使韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織充血水腫及滲出、增厚，久之則發(fā)生粘連，腱袖鈣化，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動功能嚴(yán)重障礙。上述三方面的因素所致的肩部疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙常可相互影響，初起時是因肩部痛甚而不敢活動，肩關(guān)節(jié)自然的采取保護(hù)性制動，而長期的制動則更使肩部血運(yùn)不暢，以致軟組織發(fā)生粘連，使關(guān)節(jié)活動功能逐漸喪失，強(qiáng)制活動則疼痛更劇，造成惡性循環(huán)?！九R床表現(xiàn)】本癥主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能受限。1．疼痛起初時肩部是陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作。以后疼痛逐漸加劇，且呈持續(xù)性。氣侯變化或勞累后常使疼痛加劇。疼痛可向頸項及上肢(特別是肘部)擴(kuò)散。當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥?。肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)患者常訴說半夜后痛醒，不能成寐，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥，此種情況因血虛而致者更為明顯；若因受寒而致痛者，則對氣候變化特別敏感。2．關(guān)節(jié)活動受限主要是肩關(guān)節(jié)活動受限，患者特別害怕活動肩關(guān)節(jié)，患肩自然地采取保護(hù)性制動，以后由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸降低，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各向的主動和被動活動均受限。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。特別是梳頭、穿衣、叉腰等動作均難以完成。嚴(yán)重時肘關(guān)節(jié)功能亦可受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸位時不能完成屈肘動作。日久，三角肌常發(fā)生不同程度的廢用性萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利的典型癥狀，此時疼痛反而相對減輕了。此外，患肩怕冷也是臨床常見癥狀。不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)?？偲饋碚f，本病的臨床特點(diǎn)是：早期以疼痛為主，后期則以功能障礙為主，因此在治療時應(yīng)有所側(cè)重?！緳z查】1．肩關(guān)節(jié)功能檢查先作主動活動，再作被動活動，以作比較。檢查時患者端坐，患肢自然下垂。醫(yī)者站位，用一手按扶患肩以穩(wěn)住肩胛骨的活動，另一手握住其腕部，作肩關(guān)節(jié)前屈(前上舉)、后伸、外展、內(nèi)收、旋內(nèi)及旋外活動。觀察并記錄其活動幅度及粘連程度。2．壓痛點(diǎn)主要在肱二頭肌長、短頭附著處、肩蜂下緣、肩胛岡上緣、小圓肌上緣等處，常有不同程度的壓痛。這些壓痛點(diǎn)也是推拿施治的重點(diǎn)部位?！驹\斷】根據(jù)發(fā)病年齡及典型癥狀，一般可以確診。肩關(guān)節(jié)平片檢查一般無異常，但對某些在夜間經(jīng)常持續(xù)劇痛的患者，有必要拍攝肩關(guān)節(jié)平片，以排除轉(zhuǎn)移性骨癌的可能?！局委煛?．治則初期對疼痛較甚者，治療以活血止痛為主。手法宜輕柔緩和，施術(shù)時間相對長些，以舒筋通絡(luò)，散瘀止痛，改善局部血液循環(huán)，加速滲出的吸收或排泄，促進(jìn)病變組織的恢復(fù)；對后期患者，治療以改善肩關(guān)節(jié)活動為主。根據(jù)關(guān)節(jié)功能檢查所得情況，用稍重的手法如扳、搖、拔伸等，并著重配合肩關(guān)節(jié)各功能位的被動活動，對活動障礙明顯的方面，要相應(yīng)的多配合被動活動，以松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，促使關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。2．推拿治療（1）手法：磙、一指禪推法、按、揉、拿、搖、扳、拔伸、搓、抖等法。（2）取穴：肩井、肩髃、秉風(fēng)、天宗、肩貞、肩內(nèi)陵、曲池、合谷等穴?！咀⒁馐马棥?．經(jīng)常注意肩部保暖，避免過度勞累。2．堅持功能鍛煉，持之以恒，鍛煉時間和次數(shù)逐日增加，循序漸進(jìn)。鍛煉方法可根據(jù)具體情況選擇：(1)彎腰晃肩法：彎腰伸臂，做肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，幅度由小到大，動作由慢到快。(2)爬墻活動：面對墻壁，用雙手或患手沿墻壁緩慢向上爬動，使上肢盡量高舉，然后再緩緩向下，反復(fù)進(jìn)行。(3)體后拉手：雙手向后反背，用健手拉住患手，漸漸向上抬舉，反復(fù)進(jìn)行。(4)外旋鍛煉：背部緊靠墻壁而立，上臂緊貼身體兩側(cè)，屈肘90°握拳，作上臂外旋動作，盡量使拳接近墻壁，反復(fù)進(jìn)行。(5)搖膀子：弓箭步，一手叉腰，另一手放松自然伸直。作前后環(huán)轉(zhuǎn)搖動，幅度由小到大，動作由慢到快。(6)扭腰甩手：兩足分開站立，雙手放松，然后向左右扭動腰部，兩手同時作前后或左右甩動。第七節(jié)肩峰下滑囊炎肩部滑囊，主要是肩峰下滑囊，亦稱三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一。肩峰下滑囊的病變，大多不是原發(fā)性的，而是繼發(fā)于肩部其鄰近組織的病變，并發(fā)了肩峰下滑囊的無菌性炎癥?！窘馄噬怼考绶逑禄业南路绞羌缧浜碗殴谴蠼Y(jié)節(jié)，上方是肩峰和喙肩韌帶?；移漤敳扛街诩绶澹辜珥g帶的下面及三角肌發(fā)自肩峰的深面纖維上，底部附著子肱骨大結(jié)節(jié)的上面內(nèi)、外方各2厘米處和肩袖上。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展并內(nèi)旋時，此滑囊隨肱骨大結(jié)節(jié)滑入肩蜂的下方而不能被觸到。肩峰下滑囊對肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動十分重要，因此，有時稱之為第二肩關(guān)節(jié)?！静∫虿±怼吭l(fā)性肩峰下滑囊炎的發(fā)生極少，大多為繼發(fā)性的。臨床多見繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)鄰近組織的退化和慢性炎癥，如肩部捩?zhèn)?、岡上肌肌腱炎，而岡上肌肌腱炎與本病的關(guān)系更為密切。這是因為岡上肌肌腱在肩峰下滑囊的底部。當(dāng)岡上肌肌腱急、慢性損傷時，可繼發(fā)肩峰下滑囊的非特異性炎癥。【臨床表現(xiàn)】肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋時疼痛加重，疼痛一般為晝輕夜重，可因疼痛而致夜寐不安，此為本病的主要臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)發(fā)病的情況，還可見到急性發(fā)作期和慢性發(fā)病期兩種不同情況。(1)急性發(fā)作期：肩部廣泛疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，活動則疼痛加重。(2)慢性發(fā)病期：疼痛大多不明顯，即使有疼痛也不在肩關(guān)節(jié)部，而在三角肌止點(diǎn)處?！緳z查】1．外展、內(nèi)旋活動受限，活動時肩部疼痛。2．壓痛急性發(fā)作期的壓痛在肩關(guān)節(jié)的前方；慢性發(fā)病期的壓痛點(diǎn)在肩峰外方，樞當(dāng)于肱骨大結(jié)節(jié)處。但在肩外展時，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下，則壓痛不明顯。3．急性發(fā)作期由于滑囊的充血、水腫，則可在肩關(guān)節(jié)前方觸到腫脹的滑囊。4．肌肉萎縮最早出現(xiàn)的是岡上肌、岡下肌萎縮，晚期則有三角肌的萎縮。5．X線表現(xiàn)本病在X線片上可表現(xiàn)為陰性，但在鈣化性滑囊炎時，在X線片上可以顯示鈣化影象?！捐b別診斷】對肩峰下滑囊炎的診斷，一般來說是不難的，重要的是，臨床上常需與岡上肌肌腱炎、岡上肌肌腱鈣化相鑒別?！局委煛繉绶逑禄已椎闹委?，應(yīng)根據(jù)該病的發(fā)病情況，分別采取不同的措施。急性發(fā)作期，則以活血化瘀、解痙止痛為主；急性期后或慢性發(fā)病期，則以舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)為主。1．治則針對發(fā)病情況，即對急性發(fā)作期與非急性發(fā)作期的治療原則及方法是不一樣的。前者，旨在活血化瘀止痛；后者，則強(qiáng)調(diào)舒筋通絡(luò)為主。2．推拿治療（1）手法：磙、按、揉、拿、擦、搖、搓、抖及熱敷。（2）取穴：肩井、肩髑、膈俞、曲池、合谷、尺澤、云門?！竟δ苠憻挕孔灾鞯募绮康墓δ苠憻?，對本病同樣十分重要，不可忽視。因此要鼓勵、強(qiáng)調(diào)病人進(jìn)行功能鍛煉。第八節(jié)肱二頭肌長頭腱鞘炎肱二頭肌長頭腱鞘炎是指肱二頭肌的鞘內(nèi)發(fā)生粘連，肌腱滑動發(fā)生障礙的一種病癥。任何因素造成肱二頭肌長頭肌腱的急慢性炎癥，都可引起此肌腱鞘內(nèi)充血、水腫、細(xì)胞浸潤，甚至纖維化，腱鞘增厚、粘連形成，使肱二頭肌長頭肌腱在鞘內(nèi)的滑動發(fā)生障礙?！静∫虿±怼勘景Y是一個局限性的病變，其病因不外乎內(nèi)因和外因。1．跌仆閃扭是指外傷導(dǎo)致本病。肩關(guān)節(jié)的直接外傷或肱二頭肌用力不當(dāng)，造成屙部充血、水腫而又未及時恢復(fù)；或陳舊性損傷，如肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折，以致腱鞘的鞘膜增厚，粘連形成，發(fā)生本病。2．慢性勞損肱二頭肌長期的勞累，使長頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝的骨質(zhì)上反復(fù)摩擦，而使腱鞘水腫、增厚產(chǎn)生本病。3．精虧血虛年老體衰，腎氣不足，精血虧損，筋脈失養(yǎng)，則拘緊攣急。臨床上可見到肱骨頸部的骨刺、骨疣，或肩腱袖的退行性變等而導(dǎo)致本病的。4．外感侵襲被風(fēng)寒濕之邪所擊中。宋《三因方》日：“三氣侵入經(jīng)絡(luò)”，“在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，……逢寒則急”。說明感受了外邪后，造成局部供血不足，肌肉等痙攣，最終則引起本病的發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】肱二頭肌長頭處的疼痛與肩活動受限為本病的主要臨床表現(xiàn)。1．疼痛疼痛明顯、痛點(diǎn)明確(位于結(jié)節(jié)間溝處)。疼痛可因勞累、受寒或肱二頭肌的收縮而加重，夜間的痛勢比白天為重。2．腫脹在疾病的初期，除局部疼痛外，可伴有腫脹。主要為急、慢的炎癥，引起的肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)的充血和水腫所致。3．．活動受限主要表現(xiàn)為肱二頭肌收縮所產(chǎn)生的肩關(guān)節(jié)活動受到極大限制，如上臂的極度外展位時的后伸和用力屈肘等?！緳z查】壓痛位于肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝處。在肱二頭肌長頭處可觸及到細(xì)微的摩擦感。Yergason征陽性。即肱二頭肌抗阻力屈肘及前臂旋后時，在肱二頭肌長頭處出現(xiàn)劇烈疼痛。這一試驗，在診斷本病上占有極大比重。曾有人提出，僅此一試驗陽性者，即可診斷為本病?！捐b別診斷】1．肩關(guān)節(jié)粘連本病主要特點(diǎn)是疼痛，可向上、向下放射，壓痛廣泛和肩關(guān)節(jié)活動受限。早期以疼痛為主，后期以肩關(guān)節(jié)功能障礙為主(詳見漏肩風(fēng)一節(jié))。2．肱二頭肌長頭肌腱斷裂大多是在肱二頭肌的急驟強(qiáng)力收縮所引起的，多見于青壯年人。主要表現(xiàn)為肩內(nèi)側(cè)有劇烈疼痛、肘關(guān)節(jié)屈曲無力，肘屈曲時，在上臂的內(nèi)前側(cè)，可有腫物隆起?！局委煛?．治則因外傷而引起本病者，即發(fā)生在損傷的早期，若有腫脹、疼痛劇烈者，應(yīng)先采取活血化瘀、消腫止痛的原則，以達(dá)化瘀止痛的目的；因慢性損傷造成者，或急性期后，即腫脹有較大程度消退時，則應(yīng)理筋通絡(luò)，使局部的粘連能迅速消除。2．推拿治療（1）手法：磙、擦、按、揉、撥、搓、抖及熱敷。（2）取穴：肩髃、肩髎、天府、尺澤、曲澤、曲池。【注意事項】1．因急性損傷造成本病，局部有明顯腫脹者，則先應(yīng)以外敷、內(nèi)服藥物為主，并使患側(cè)肘部屈曲90°，用頸腕帶懸托患肢。在損傷后的24~36小時再按急性期的推拿治療處理，要注意手法的柔和性。2．局部需防寒保暖，以免癥狀加重。3．慢性發(fā)作或急性期后，要加強(qiáng)肩部的功能鍛煉，防止并發(fā)肩關(guān)節(jié)的粘連。第九節(jié)岡上肌肌腱炎岡上肌肌腱炎又名岡上肌腱綜合征、外展綜合征。是指勞損和輕微外傷后逐漸引起的肌腱退行性改變。好發(fā)于中年以上體力勞動者、家庭婦女和青年運(yùn)動員?！九R床表現(xiàn)】本病的發(fā)生不外乎急性損傷(如猛力投擲等)和慢性勞損(如日常工作及勞動中的單一姿勢等)，造成岡上肌肌腱在肩峰和喙肩韌帶下滑動磨擦而受傷，其纖維因受傷則產(chǎn)生局部的無菌性炎癥。日久，因這種磨損，肌腱纖維變得粗糙、腫脹、甚則斷裂。陳舊性斷裂的纖維繼續(xù)發(fā)生退行性變，則病變加重。脆弱的瘢痕組織及肉芽堆集一起，填充在肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，特別是有繼發(fā)的肩峰下滑囊炎時，其間隙更小。因此，在肩外展到一定的角度時，腫脹增生的岡上肌腱和滑囊受到肩峰及大結(jié)節(jié)的擠壓，發(fā)生疼痛。若肩外展小于或大于一定的角度范圍，則不受擠壓，疼痛也就不明顯。因此，有人稱本病為疼痛弧綜合征?！九R床表現(xiàn)】1．有外傷史或慢性勞損史訴者可訴肩痛的發(fā)生是由肩部扭傷或過度運(yùn)動，或單一姿勢的工作、勞動而誘發(fā)本病的。2．疼痛急性期或慢性肩痛急性發(fā)作者，肩部有劇烈的疼痛，肩部活動、用力、受寒對疼痛更甚。因劇烈疼痛，可影響患者的睡眠、飲食。疼痛部位一般在肩外側(cè)，并可放射到三角肌止點(diǎn)或手指。經(jīng)休息或減少肩部活動，癥狀可見緩解。3．活動受限患者主訴患肩只在某一角度范圍(指外展位60°~120°)內(nèi)活動受限，當(dāng)小于或大于這一范圍及肩關(guān)節(jié)其他活動不受限制?！緳z查】1．壓痛常位于岡上肌肌腱的止點(diǎn)，即肱骨大結(jié)節(jié)處和肩峰下滑囊區(qū)、三角肌的止端。2．肩疼痛弧存在令患者作肩外展，當(dāng)至60°~120°時患肩出現(xiàn)疼痛。主要是由于在這一角度內(nèi)，岡上肌肌腱抵觸肩峰階段的結(jié)果。3．肩關(guān)節(jié)X片常無異常發(fā)現(xiàn)?！捐b別診斷】本病應(yīng)注意與下列病癥相鑒別。1．岡上肌肌腱鈣化本癥與單純性岡上肌肌腱炎相類似，主要區(qū)別是岡上肌肌腱鈣化在X線片上可見到鈣化陰影。2．岡上肌肌腱斷裂多為肩關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥。單純的岡上肌肌腱斷裂，為外傷性三角肌下滑囊炎的繼發(fā)病變、肩關(guān)節(jié)囊的退化性病變而使岡上肌脆弱；或過度活動肌腱，使肌腱逐漸衰弱，依年齡增長而更加衰弱，進(jìn)而造成肌腱供血不良等，即所謂在正常情況下活動肌腱而發(fā)生斷裂。依據(jù)斷裂程度，可分為部分和完全斷裂兩種。部分?jǐn)嗔讯酁閷霞‰靸?nèi)在的纖維斷裂，或為其與肩關(guān)節(jié)囊或滑囊壁融合的纖維破裂；完全破裂者，則為肌腱整個橫徑破裂。臨床主要表現(xiàn)是：肩部尖銳性疼痛，無力外展和抬舉上臂，主動性外展較被動性外展更受限制；肢體不能抗阻力外展。但是，若將患側(cè)上臂被動外展至90°后，則患者能自動再向上抬舉；或患者身體稍前傾，也能主動外展上臂。后兩種情況主要是由于聳肩胛骨沿胸壁向外側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動所表現(xiàn)的動作，臨床上也稱作上臂外展韻律紊亂。3．肩關(guān)節(jié)周圍粘連癥本病主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)各方活動均受到限制，而岡上肌肌腱炎只表現(xiàn)外展位的活動受限，即所謂的疼痛弧(可參見漏肩風(fēng)一節(jié))。【治療】1．治則針對發(fā)病情況，即對急性發(fā)作期與非急性發(fā)作期的治療原則及方法是不一樣的。前者，旨在活血化瘀止痛；后者，則強(qiáng)調(diào)舒筋通絡(luò)為主。2．推拿治療(1)手法：磙、按、揉、拿、擦、搖、搓、抖及熱敷。(2)取穴：肩井、肩髃、膈俞、曲池、合谷、尺澤、云門。【功能鍛煉】參照本章肩部主動運(yùn)動鍛煉法?！咀⒁馐马棥?．急性期的治療，以活血化瘀止痛為主，方法參照肱二頭肌長頭腱鞘炎一節(jié)。2．加強(qiáng)肩部主動活動，不但有益于病情的緩解和恢復(fù)，并可防止肩關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。第十節(jié)岡上肌肌腱鈣化岡上肌肌腱鈣化是在岡上肌肌腱變性的基礎(chǔ)上，發(fā)生鈣鹽的沉著，形成了鈣化性肌腱炎。本病國內(nèi)較少見。【病因病理】引起本病的發(fā)生必需具備岡上肌肌腱本身的變性和該處鈣鹽的沉著這一基礎(chǔ)。下列因素可誘發(fā)本病：1．肩部的扭傷或過度活動后，鈣化塊的軟化，使得腱內(nèi)壓力加大，而引起肩痛。2．所謂“自行”發(fā)病，實際上是有誘因的，如肩部著冷或勞累等。【臨床表現(xiàn)】一般來說，鈣化如在肌腱的深部，可無癥狀。若出現(xiàn)癥狀，主要有下面兩種：1．疼痛及放射痛疼痛位于肩外側(cè)，可放射到三角肌止點(diǎn)，甚至放射到手指，疼痛劇烈時，可影響睡眠和食欲，止痛劑、鎮(zhèn)痛劑無效。2．活動受限主要是肩外展的受限，即與岡上肌肌腱炎相仿?！緳z查】1．壓痛位于肱骨大結(jié)節(jié)處，壓痛較明顯，可以伴有局部的肌痙攣。2．紅、腫、熱局部皮膚溫度可以升高和出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象。3．被動和主動肩外展時，肩部活動受到限制。4．X片表現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)附近，相當(dāng)于岡上肌肌腱部有不規(guī)則的、大小不等的塊狀鈣化陰影?！捐b別診斷】本病著重與岡上肌肌腱炎相鑒別。兩者主要差別是在X片的表現(xiàn)上，本病可在X片上看到肱骨大結(jié)節(jié)處有鈣化陰影，而岡上肌肌腱炎的X片可表現(xiàn)為陰性?！局委煛繀⒄諏霞〖‰煅滓还?jié)?！咀⒁馐马棥?．診斷明確后，病重者應(yīng)先止痛：臥床休息，將患肢置于外展位約30°，并用枕墊起，以減輕肩部肌肉的緊張狀態(tài)；口服止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。2．個別病人疼痛突然減輕，是因為鈣化部張力過大，潰破而入肩峰下滑囊，致使減壓的結(jié)果。3．疼痛消失后，可能還會有肩部的肌痙攣和運(yùn)動受限，尚需繼續(xù)治療和加強(qiáng)自主的功能鍛煉。第十一節(jié)肱二頭肌短頭損傷肱二頭肌短頭損傷是肱二頭肌短頭及喙肱肌局部的無菌性炎癥，包括水腫、充血、纖維化、粘連等，而表現(xiàn)為肩部疼痛為主的一種病癥。若不及時治療，可誘發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連?！窘馄噬怼侩哦^肌短頭起子肩胛骨的喙突，與喙肱肌并行，肱二頭肌短頭靠外，向下與肱二頭肌長頭在上臂的下部合并成一個肌腹，經(jīng)過肘關(guān)節(jié)前方，大部分止于橈骨粗隆，內(nèi)側(cè)部分移行于前臂深筋膜，稱二頭肌腱膜。肱二頭肌短頭除了有使肩關(guān)節(jié)前屈、屈肘、前臂的旋后作用外，還有使上肢內(nèi)收的作用。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展和后伸時，肱二頭肌短頭被拉緊?！静∫虿±怼扛鞣N急、慢性損傷，均會引起本病。1．外傷性人體在勞動、鍛煉過程中，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肱二頭肌則處在收縮狀態(tài)情況下，當(dāng)外力將屈曲的上肢過度外展或后伸時，肱二頭肌短頭附著于喙突部即可能發(fā)生撕裂傷，傷后局部出現(xiàn)充血、水腫等變化。這種變化可以使肱二頭肌短頭與其并行的喙肱肌之間發(fā)生粘連等無菌性的炎癥，以致疼痛產(chǎn)生。2．內(nèi)損性就一般而言，人至中年，“七七腎氣虛”，精血不足，筋膜濡養(yǎng)等失充，肌腱可發(fā)生退行性改變(如肌腱的彈性減退、攣縮等)，若有偶然的損傷，極易發(fā)生本病?；蚋型庑?，血行受阻，脈絡(luò)失養(yǎng)，則拘緊攣急，產(chǎn)生疼痛?！九R床表現(xiàn)】疼痛在喙突部有明顯的疼痛，疼痛可因受寒或肱二頭肌的收縮等加重。2．活動受限主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、后伸的受限，而作這些運(yùn)動時，又能加重疼痛。3．病程長者可并發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連癥?！緳z查】1．壓痛位于肩關(guān)節(jié)的喙突部。2．作肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、外旋、后伸的被動運(yùn)動時，可使局部疼痛加劇?！捐b別診斷】1．肱二頭肌長頭腱鞘炎疼痛、壓痛在肱骨結(jié)節(jié)間溝，Yergason征陽性(詳見肱二頭肌長頭腱鞘炎一節(jié))。2．岡上肌肌腱炎疼痛在肩外側(cè)，可放射至三角肌止點(diǎn)，肩外展在60°~120°時有劇痛，當(dāng)不足或超越此角度范圍的上臂外展，則無明顯疼痛(詳見岡上肌肌腱炎一節(jié))。【治療】1．治則損傷后的急性期，應(yīng)強(qiáng)調(diào)活血化瘀；慢性勞損或急性期后，則需行氣、理筋、通絡(luò)。2．推拿治療（1）手法：磙、一指禪推，按、揉、搖、擦、熱敷。（2）取穴：肩髃、肩髎、肩井、臂臑、天府、尺澤、曲澤、曲池?！竟δ苠憻挕繀⒁姳菊录绮恐鲃舆\(yùn)動鍛煉法?！咀⒁馐马棥?．急性期的治療，與肱二頭肌長頭腱鞘炎基本相同，但治療后可不必懸托患肢。2．堅持功能鍛煉，既有助于本病的恢復(fù)，又可防止肩關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。3．臨床上同時見到有肩關(guān)節(jié)粘連者，也應(yīng)對肩粘癥作治療。方法參見漏肩風(fēng)一節(jié)。4．局部防止受寒對本病同樣是重要的。第十二節(jié)肱骨上髁炎肱骨髁上炎是指肱骨外上髁炎(又名“肱骨外上髁綜合征”、“橈肱滑囊炎”、“伸腕肌腱附著點(diǎn)扭傷”、“網(wǎng)球肘”)和肱骨內(nèi)上髁炎(又名“屈腕肌腱附著點(diǎn)扭傷”、“高爾夫球肘”)。本病是由于腕伸(屈)肌腱附著于肱骨上髁處的一些纖維不全撕裂及骨膜炎性反應(yīng)的結(jié)果，造成肘外(內(nèi))側(cè)的疼痛或放射痛。臨床上以肱骨外上髁炎為多見，右側(cè)多于左側(cè)，好發(fā)于長期從事上肢單一勞動(以腕力為主)的勞動者?！静∫虿±怼?．肘關(guān)節(jié)處于半屈位時，前臂作過度的旋前或旋后。2．腕部伸屈運(yùn)動過多過重，伸腕肌或屈腕肌的起點(diǎn)處受到過度牽拉。3．局部直接的外傷性炎癥。4．跌倒時手直接著地。5．退化性改變或纖維鈣化。鑒于上述原因，造成了：①伸(屈)肌腱附著點(diǎn)骨膜下出血，進(jìn)而血腫，血腫逐漸機(jī)化，導(dǎo)致骨膜炎性反應(yīng)；②伸(屈)肌腱附著點(diǎn)部分纖維的撕裂；③外傷性炎癥后，造成損傷的纖維疤痕化；④局部粘連和無菌性的炎癥；⑤伸肌總腱與肱橈關(guān)節(jié)之間炎性滑囊的形成?！九R床表現(xiàn)】肘外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛可放射到前臂或手指(但不向拇指放射)，疼痛劇烈時可影響睡眠、吃飯，穿衣亦覺困難。手握物、前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)的屈伸或屈肘位的前臂以下的輕微動作，如端飯碗、拿茶壺、掃地等，均可使疼痛加重。(上述動作，均會使橈側(cè)伸腕長、短肌，前臂旋前長、短肌，屈指總肌等的強(qiáng)力收縮，而這些肌肉的肌腱又附著于肱骨內(nèi)、外上髁。當(dāng)肌肉的收縮，牽拉了肌腱，致使已有病灶的附著點(diǎn)處痛勢加重?！緳z查】1．壓痛與腫脹肱骨外上髁炎的壓痛、腫脹在肱骨外上髁處；肱骨內(nèi)上髁炎的壓痛、腫脹在肱骨內(nèi)上髁處(腫脹情況僅見于部分急性發(fā)作期者)。2．肱骨外上髁炎者，下列檢查為陽性：①密歐(Mill)氏試驗：將患側(cè)肘關(guān)節(jié)稍稍彎曲，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)掌屈，前臂完全旋前，然后再將肘關(guān)節(jié)伸直，在伸直時可引起肱骨外上髁處的劇痛；②“網(wǎng)球肘”試驗：檢查者一手固定病人患側(cè)前臂，并囑其握拳伸腕，此時檢查者一手在病人拳頭的背側(cè)施以壓力，試圖使其腕部掌屈，可引起肱骨外上髁處的劇痛。3．肱骨內(nèi)上髁炎者，下列檢查陽性：①前臂的抗阻力旋前，可使肱骨內(nèi)上髁處疼痛加重；②“高爾夫球肘”試驗：檢查一手固定患側(cè)前臂，并囑其握拳屈腕，此時檢查者另一手在病人拳頭的掌側(cè)施以拉力，試圖使其腕部背屈，可引起肱骨內(nèi)上髁處的疼痛加重。【治療】1．治則化瘀止痛，理筋通絡(luò)。2．推拿治療(1)手法：按、揉、一指禪、抹、擦、熱敷及適當(dāng)?shù)谋粍觿幼鳌?2)取穴：曲池、曲澤、小海、少海、手三里?！咀⒁馐马棥?．本病的發(fā)生，其中有一部分是附著于肱骨上髁肌腱纖維的部分?jǐn)嗔讯斐傻?。因此，推拿治療中不宜有過強(qiáng)的刺激，以免產(chǎn)生新的損傷。2．從事腕力勞動較多的病人，可根據(jù)情況改變原有勞動姿勢，這有益本病的康復(fù)。3．應(yīng)讓患者堅持自我推拿，這對本病的治療，康復(fù)是一種積極的措施；4．肱骨外上髁炎與肱骨內(nèi)上髁炎推拿治療方法與要求相仿。兩者區(qū)別在于手法治療的重點(diǎn)和被動動作相反：前者以外上髁部治療為主，治療中被動動作為前臂的旋前和腕關(guān)節(jié)的背屈；后者以內(nèi)上髁部治療為主，治療中被動動作為前臂的旋后和腕關(guān)節(jié)的掌曲。5．運(yùn)用擦法前，先涂以潤滑劑，以防止皮膚破損。運(yùn)用熱敷法亦應(yīng)注意保護(hù)皮膚。第十三節(jié)尺骨鷹嘴滑囊炎尺骨鷹滑囊炎又稱鷹嘴滑囊炎。本病是指肘關(guān)節(jié)后側(cè)的鷹嘴滑囊發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥。由于本病多見于礦工，因此有礦工肘之稱。【解剖生理】在尺骨鷹嘴部位，肱三頭肌肌腱附著于鷹嘴突處有兩個滑囊，即肱三頭肌下滑囊(處于鷹嘴突與肌腱之間)和鷹嘴皮下滑囊(處于皮膚與鷹嘴突和肌腱之間，在肘后皮下)。正常情況下，滑囊有潤滑肌腱來回活動及緩沖局部因機(jī)械沖擊產(chǎn)生的摩擦之作用?！静∫虿±怼?．急性損傷常因局部受到直接的撞擊傷，如跌仆時肘后方直接著地等，產(chǎn)生了急性的創(chuàng)傷性的炎癥反應(yīng)。2．慢性勞損鷹嘴突處常因受到反復(fù)的機(jī)械性的摩擦刺激，如礦工及肘部支撐用力的工種，導(dǎo)致局部產(chǎn)生了慢性的創(chuàng)傷性炎癥?！九R床表現(xiàn)】本病是在肘后方的鷹嘴突滑囊發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥，臨床上主要表現(xiàn)為：1．肘關(guān)節(jié)伸屈略有障礙和疼痛。2．鷹嘴突部位皮下膨隆腫脹。3．有繼發(fā)感染者則疼痛加重，患肢無力?！緳z查】1．鷹嘴突壓痛。2．鷹嘴突膨隆呈圓形或橢圓形，大小不一，一般為l~2.5厘米，質(zhì)軟，按之可動及有波動感。3．鷹嘴突外形一般無紅腫，但在繼發(fā)感染時可出現(xiàn)紅腫，被動屈肘也輕度受限或無活動障礙?！捐b別診斷】1．尺骨鷹嘴突骨折該骨折主要是由于屈肘位時鷹嘴突直接著地，被暴力擠壓造成。常表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛顯著、腫脹明顯、肘的主動屈曲障礙、皮下瘀斑、有骨擦音存在，X線片可證實。2．肱三頭肌肌腱斷裂本病發(fā)生是外力直接打擊處于緊張收縮的肱三頭肌造成?？梢婜椬焐戏娇仗摗⑸熘饬θ?、不能主動完成伸肘和抗阻力伸肘，常在X線片上表現(xiàn)為鷹嘴處有一被撕脫的小骨片?！局委煛勘静〉闹委熆蓞㈤嗠殴巧削裂椎闹委煵糠??！咀⒁馐马棥?．若有紅腫、疼痛明顯、患肢無力、肘關(guān)節(jié)功能受限時，應(yīng)考慮為繼發(fā)感染，除作必要的檢查如血象、攝片外，推拿治療可暫緩，局部外敷消炎止痛藥，并加用抗生素，待感染控制后再行推拿治療。2．推拿治療本病的方法與肱骨上髁炎基本相仿，但治療重點(diǎn)則在尺骨鷹嘴突部位。3．若見關(guān)節(jié)囊積液，或用三棱針在局麻下穿刺滑囊(將滑囊刺破3~4處)，接著加力擠壓，再用消毒敷料加壓包扎，或用注射器吸盡關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液后加壓包扎，以促進(jìn)腫塊加速吸收。4．無紅腫熱痛者，可用醋酸氫化可的松25毫克加1~2％利多卡因2毫升，作局部封閉。5．一般非手術(shù)治療有效，若無效者可考慮手術(shù)切除。6．肘關(guān)節(jié)結(jié)核，原發(fā)病在鷹嘴突部不少見。表現(xiàn)為局部壓痛外，還需了解有無結(jié)核病史，如果有瘺管形成，將有助于診斷。第十四節(jié)肘部外傷性尺神經(jīng)炎尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受到壓迫，引起尺神經(jīng)分布區(qū)的肌肉肌力減弱或麻痹和皮膚感覺障礙，稱之為肘部外傷性尺神經(jīng)炎?！窘馄噬怼砍呱窠?jīng)在上臂遠(yuǎn)端經(jīng)肱骨內(nèi)上髁的后方，進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭與尺骨頭之間向遠(yuǎn)側(cè)走行至前臂。在肱骨內(nèi)上髁與尺側(cè)腕屈肌雙重起點(diǎn)間有纖維性腱弓，組成了纖維一骨性鞘管，即肘管，管底為尺神經(jīng)溝。尺神經(jīng)由此管溝經(jīng)過，尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝的位置比較固定又不易移動。另外，組成肘管的腱弓，當(dāng)屈肘時，則被拉緊，而肘管容積也隨之變小。每當(dāng)屈肘45°，腱弓被拉長5毫米，當(dāng)屈曲l35°時，腱弓被拉長近40％?！静∫虿±怼繌慕馄蕦W(xué)上分析，肘管本身是一個狹窄的通道，當(dāng)屈肘后，肘管容積變小，而尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)的位置較固定不易移動。因此，當(dāng)肘關(guān)節(jié)病變時，容易對尺神經(jīng)進(jìn)行磨擦、壓迫，造成尺神經(jīng)炎。各種原因引起肘部外傷性尺神經(jīng)炎，大體有下述幾類情況：(1)尺神經(jīng)受到慢性牽拉，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。如肱骨髁部骨折復(fù)位不良、骨骺發(fā)育不良，進(jìn)行性肘外翻畸形等屬這一類。(2)尺神經(jīng)溝粗糙不平，直接壓迫、磨損尺神經(jīng)。如局部骨折、創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)邊緣增生、關(guān)節(jié)內(nèi)囊狀突出等因素，均能使尺神經(jīng)溝變得粗糙不平。(3)尺神經(jīng)反復(fù)滑脫，磨損了神經(jīng)，產(chǎn)生損傷。如習(xí)慣性屈肘支撐者、肘關(guān)節(jié)的過度活動等，都可使尺神經(jīng)脫離原位，產(chǎn)生神經(jīng)損傷的癥狀。(4)占位性壓迫，使尺神經(jīng)損傷，如局部的腱鞘囊腫、脂肪瘤等?！九R床表現(xiàn)】1．前臂(尺側(cè)偏)疼痛或第四、五指麻木。2．患手不能做精細(xì)動作，如寫字等。3．手部(尺側(cè)偏)肌肉萎縮。4．后期可見到無名指、小指主動活動功能喪失。【檢查】1．尺神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌，如小魚際肌、骨問肌等的萎縮。2．屈腕、使手內(nèi)收的尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌中屈無名指、小指部分，其肌力減弱或麻痹。3．尺神經(jīng)分布區(qū)(如前臂內(nèi)側(cè)、無名指、小指尺側(cè)半之背側(cè))皮膚感覺障礙。4．肱骨內(nèi)上髁后可摸到尺神經(jīng)增粗、肥大或變硬，叩擊該處時，有過敏感。5．Tinel氏征陽性。即輕輕叩擊或擠壓鷹嘴與內(nèi)上髁之間，神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)部位就會產(chǎn)生向下竄的刺痛感，由前臂到達(dá)手的尺神經(jīng)分布區(qū)。6．部分病人在尺神經(jīng)溝切線X線片上，可以看到尺神經(jīng)溝變形或不平滑等改變?！捐b別診斷】臨床上要注意尺神經(jīng)在腕部受壓。1．豌豆骨對尺神經(jīng)的壓迫產(chǎn)生了尺神經(jīng)運(yùn)動和感覺的混合性障礙，無名指、小指形成爪形手，該兩手指掌側(cè)面皮膚感覺消失。2．鉤骨鉤對尺神經(jīng)的壓迫主要表現(xiàn)為手內(nèi)在肌的運(yùn)動麻痹，無感覺障礙。3．尺管遠(yuǎn)端對尺神經(jīng)的壓迫無名指、小指背面皮膚感覺良好。一般說，腕部尺神經(jīng)受壓要比肘部尺神經(jīng)受壓少五倍，臨床略加注意可予以鑒別。對尺神經(jīng)在腕部受壓的詳細(xì)內(nèi)容，可參閱腕尺管綜合征一節(jié)?！局委煛?．治則舒筋通絡(luò)。2．推拿治療(1)手法：磙、按、揉、搓、抹、捻。(2)取穴：小海、少海、外關(guān)、陽谷、中渚、后溪、少府?！咀⒁馐马棥?．下列情況可暫緩或停止推拿治療：有占位性病變、骨折復(fù)位不良、肘外翻畸形等引起本病者；經(jīng)推拿治療2~3個療程(10次為一個療程)后，而未取得效果者。2．作尺神經(jīng)切線位X線片時，應(yīng)同時拍攝健側(cè)，以資比較，幫助診斷。3．已明確診斷為尺神經(jīng)滑脫引起本病，應(yīng)先作尺神經(jīng)的復(fù)位，再按本節(jié)操作方法給予推拿治療。尺神經(jīng)復(fù)位的方法是：病人取坐勢，醫(yī)者站或坐著，與病人面對面。醫(yī)者一手托握患者之患臂的尺橈骨下端，并讓其肘略彎曲約20°~30°，另一手用中指指端放在病人患臂的肱骨外上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)部位，然后用中指指端揉撥尺神經(jīng)，揉撥的方向應(yīng)與前臂呈垂直，作來回地輕揉撥動。如此地揉拔約5~10次。撥動過程中，有麻、瘦感向無名指、小指放射。第十五節(jié)狹窄性腱鞘炎腱鞘由內(nèi)外兩層滑膜囊組成。內(nèi)層緊貼肌腱，外層通過滑囊腔與內(nèi)層分開，兩層之間有小量滑液。腱鞘可以減輕肌腱的磨擦而便利其活動。在關(guān)節(jié)屈面和骨突處的肌腱，都有一個腱鞘，形成滑車狀結(jié)構(gòu)，借以防止肌腱被拉緊時，呈弓弦狀彈射或向側(cè)方滑移。凡創(chuàng)傷性炎癥，導(dǎo)致腱鞘的變性和增生，而出現(xiàn)一系列的臨床征象，均屬于狹窄性腱鞘炎。在腕與手部，根據(jù)發(fā)病的具體部位常見的腱鞘炎有橈骨基突狹窄性腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、橈側(cè)伸腕肌腱周圍炎?！窘馄噬怼?．橈骨莖突處為拇短伸肌和拇長展肌，起自前臂骨與骨間膜，向前行，變?yōu)榧‰臁Ｇ罢咧褂诘谝徽乒腔撞恐畼飩?cè)，后者止于近側(cè)拇指骨基底部之背側(cè)。兩肌腱經(jīng)過橈骨基突外側(cè)面之腱溝內(nèi)時，位于一個共同的腱鞘內(nèi)。該段腱鞘約長7~8厘米，腱鞘外方為腕背側(cè)橫韌帶緊緊包繞，腱鞘經(jīng)過的腱溝窄而淺，底面凹凸不平，腱鞘與肌腱密切緊貼，且距離皮膚極近。因此，兩肌腱被約束在一個狹窄而且比較堅硬的骨韌帶的隧道內(nèi)。2．手指屈肌腱掌骨頸與掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)，有一淺溝與手指鞘狀韌帶構(gòu)成一狹窄堅硬的骨纖維管，該管約長1.2~2厘米、寬0.4~0.6厘米、厚約0.1厘米。指淺屈肌腱指深屈肌腱均通過此管而進(jìn)入拇指或手指。3．橈側(cè)伸腕肌腱此處的解剖特點(diǎn)是自上而下行的橈側(cè)伸腕長、短肌腱，被自上內(nèi)向下外斜行的外展拇長肌及伸腕短肌腱所越過，彼此交叉。兩者之間沒有腱鞘或滑囊，當(dāng)手用力握物向尺側(cè)傾斜時，以上兩組肌群運(yùn)動的方向不一致?！静∫虿±怼恳磺袚p傷性腱鞘炎的病因、病理均相同，僅發(fā)病部位不同而已。常見的原因有：1．急性損傷如扭傷、拉傷、挫傷等，產(chǎn)生鞘內(nèi)的水腫、充血等炎癥。2．慢性勞損與職業(yè)有關(guān)，如裁縫、編結(jié)工、洗衣工、包裝工、制鞋工等，造成肌腱在鞘內(nèi)較長時問的摩擦。上述種種因素，使得腱鞘發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥的病變，即變性和增生。腱鞘可增厚3~4倍，其硬度亦增加，甚至發(fā)生軟骨性病變。同時滑膜與肌腱亦發(fā)生水腫和創(chuàng)傷性的炎性改變。由于增厚的腱鞘尤如束帶樣壓迫，而鄰近未受壓之肌腱可呈葫蘆樣腫大。因此，當(dāng)肌腱通過狹窄的骨纖維管時，即發(fā)生彈響或交鎖等現(xiàn)象。【臨床表現(xiàn)】按照發(fā)病部位及臨床上常見的腕與手部的狹窄性腱鞘炎，臨床表現(xiàn)分別如下：1．橈骨莖突處狹窄性腱鞘炎(1)疼痛：腕部疼痛，大部分病人能明確指出疼痛在橈骨莖突處。疼痛為慢性的、進(jìn)行性的加重，痛甚者可影響睡眠。(2)放射痛：疼痛可放射至肩、肘及全手。(3)拇指顯著無力，以致失去功能。(4)拇指及腕部運(yùn)動受到限制，尤以向尺側(cè)方向運(yùn)動更為顯著。若拇指主動內(nèi)收與外展或腕的尺側(cè)向運(yùn)動，均會使疼痛加劇。2．手指屈肌腱腱鞘炎(1)早期：晨起或工作勞累后感覺手指活動不便，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有局限性疼痛。(2)中、后期：除局部疼痛加重外，手指伸、屈功能障礙。是由于腱鞘增厚、狹窄，壓迫了肌腱而形成葫蘆狀膨大。當(dāng)肌腱活動時，膨大部分將不能或難以通過狹窄的腱鞘。若不能通過，則手指停留在伸直或屈曲位，而產(chǎn)生交鎖現(xiàn)象。若經(jīng)用力推扳能使其伸直或屈曲，而肌腱膨大部分強(qiáng)行擠過狹窄之腱鞘，則發(fā)生彈響。3．前臂橈側(cè)伸腕肌腱腱鞘炎(1)腕部疼痛或酸痛。(2)前臂橈側(cè)腫脹隆起?！緳z查】1．橈骨莖突處狹窄性腱鞘炎(1)壓痛：位于橈骨莖突處。(2)腫脹：少數(shù)患者可以見到這一情況，位于橈骨莖突處。(3)壓痛部的皮下可觸及到一豌豆大小如軟骨樣硬變之腫物。少數(shù)患者在橈骨莖突處觸知摩擦音。(4)局部無發(fā)紅、發(fā)熱之急性炎癥現(xiàn)象。(5)久病者可見到大魚際肌的輕度萎縮。(6)Finkelstein氏試驗陽性。即讓患者將患側(cè)拇指內(nèi)收于掌心，其他四指握住拇指，再將腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)傾斜，橈骨莖突處可產(chǎn)生劇痛，即屬陽性。(7)X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。極個別病例于橈骨莖突處有輕度脫鈣，少數(shù)病人有鈣質(zhì)沉著現(xiàn)象。2．手指屈肌腱腱鞘炎(1)壓痛：位于掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)。(2)結(jié)節(jié)：在掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)可摸到如米粒大小的結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)在手指伸屈時亦隨之活動。(3)查手指主動屈伸時，中途突然停止在半彎曲的閉鎖狀態(tài)，若經(jīng)用力才能伸或屈，或用健手被動地扳動才能伸或屈，此時可聞及彈響。3．橈側(cè)伸腕肌腱周圍炎(1)橈側(cè)伸腕肌壓痛，并見該肌腱呈條索狀腫脹。(2)聞及捻發(fā)音：檢查者用一手緊握前臂下端近腕關(guān)節(jié)處，然后囑患者作抓拳及放松的動作并稍加旋轉(zhuǎn)，就可查得象捻頭發(fā)樣的摩擦音?！捐b別診斷】腕與手部腱鞘炎的診斷，必須與下列疾病相鑒別：1．腕關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病較緩慢，早期滑膜結(jié)核僅腕部疼痛，但腕關(guān)節(jié)有明顯腫脹，尤其手背更明顯。晚期有骨質(zhì)破壞、脫位而致腕關(guān)節(jié)畸形、活動受限。由于肌腱被粘連于疤痕中，可引起手指活動障礙。2．急性化膿性腱鞘炎發(fā)病急，有劇烈疼痛、紅腫。由于食、中、無名指腱鞘通向手掌，故腫脹可達(dá)手掌中部，而拇、小指腱鞘與前臂深部相通，故有時膿液可向上蔓延至前臂。3．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性，多發(fā)生在小關(guān)節(jié)，早期為手指疼痛、活動不便，以后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、皮膚發(fā)亮，此時即不難與本病鑒別。4．末梢神經(jīng)炎呈手套狀之麻木感，手指尚可活動，掌骨頭部無局限性壓痛，無彈響可與本病鑒別。其他，如掌骨骨炎、滑膜炎、掌骨結(jié)核等，早期為手掌局部疼痛，易與本病相混淆，但壓痛不在掌骨頭掌側(cè)，亦無彈響，故經(jīng)仔細(xì)檢查，往往能鑒別。【治療】1．治則活血止痛，舒筋通絡(luò)。2．推拿治療(1)手法：磙、按、揉、撥、抹、拔伸、擦、熱敷法，以及被動運(yùn)動。(2)取穴：腱鞘炎的取穴原則一般是局部取穴和阿是穴(即壓通點(diǎn))。【注意事項】1．對狹窄性腱鞘炎的手法治療，主要是消除水腫，松解粘連及局部炎性反應(yīng)，適當(dāng)量的手法刺激是需要的，但不應(yīng)用力過大，以防發(fā)生因手法刺激量過大而產(chǎn)生不良反應(yīng)和后果。2．使用擦法時，應(yīng)涂以潤滑劑，防止皮膚破損。第十六節(jié)橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)損傷橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)即下橈尺關(guān)節(jié)，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)損傷是指橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)距離增加，進(jìn)而造成橈腕關(guān)節(jié)軟骨盤的撕裂及其周圍韌帶的損傷的一種病癥?！窘馄噬怼繕锍哌h(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)由橈骨下端尺側(cè)緣和尺骨小頭關(guān)節(jié)面組成。橈骨下端尺側(cè)緣的背側(cè)與掌側(cè)各有一條韌帶附著于尺骨下端的背側(cè)與掌側(cè)，稱橈尺背側(cè)韌帶和橈尺掌側(cè)韌帶，兩者均較松弛。尺骨小頭與橈骨尺側(cè)緣之間主要有橈腕關(guān)節(jié)軟骨盤或稱腕部三角纖維軟骨。其平面呈三角形，故又名三角軟骨。三角軟骨的尖端附著于尺骨莖突的橈側(cè)及基底部小窩，一部分與尺側(cè)副韌帶相連。三角軟骨之底附于橈骨的尺骨切跡邊緣，與橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面相移行，形成橈腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的一部分，其掌、背側(cè)與橈腕關(guān)節(jié)的滑膜相連。橈側(cè)關(guān)節(jié)軟骨盤除分隔橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)與橈腕關(guān)節(jié)外，也是橈、尺骨下端相互拉緊與聯(lián)系的主要結(jié)構(gòu)，并和橈尺背側(cè)、掌側(cè)韌帶一起，穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)。從解剖結(jié)構(gòu)上看，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不如橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定(后者有環(huán)狀韌帶環(huán)抱橈骨頸)，常因外傷而引起腕部三角纖維軟骨、橈尺背側(cè)、掌側(cè)韌帶的損傷和尺骨小頭向外側(cè)或背側(cè)移位等?！静∫虿±怼繕锍哌h(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)在正常情況下尺骨不動，而是橈骨的尺骨切跡圍繞尺骨小頭并以其為軸心作150°左右弧形旋轉(zhuǎn)，其主要功能為旋前、旋后運(yùn)動。當(dāng)前臂在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動中，腕掌部遭到阻力或掌部固定而前臂繼續(xù)用力旋轉(zhuǎn)，如轉(zhuǎn)動螺絲刀、旋轉(zhuǎn)機(jī)器搖把、跌仆撐地時腕部于背屈位等，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)遭到旋轉(zhuǎn)剪式或分離傷力，可引起三角纖維軟骨撕裂或橈尺掌側(cè)、背側(cè)韌帶破裂，尺骨小頭向外側(cè)或背側(cè)移位等?！九R床表現(xiàn)】1．外傷史主要表現(xiàn)為在腕關(guān)節(jié)背伸位的情況扭挫受傷，如跌仆時手掌撐地，前臂旋前、旋后動作時用力過猛等可引起本病。2．疼痛在腕部。當(dāng)旋轉(zhuǎn)腕部時如擰毛巾、洗衣服等疼痛可加重，有時出現(xiàn)彈響聲。3．手、腕部力量減弱表現(xiàn)為患手不能端舉重物、握力減退等?！緳z查】1．腫脹初期病人可發(fā)現(xiàn)在尺骨莖突背側(cè)隆起部有不同程度的腫脹。2．壓痛在橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的背側(cè)或掌側(cè)有明顯壓痛。3．被動作腕關(guān)節(jié)的旋前或旋后時腕關(guān)節(jié)背側(cè)疼痛可加重。4．部分患者橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)松弛，尺骨頭較正常隆起，容易前后推動有松動感。5．軟骨盤擠壓試驗陽性即用力將手腕極度的掌屈、旋前，尺側(cè)偏并加上擠壓旋轉(zhuǎn)的力量，則橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處疼痛或疼痛明顯；6．X線檢查(1)腕部X線正側(cè)位像：可明確有否橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)分離和尺骨頭脫位。(2)腕關(guān)節(jié)碘劑造影：對懷疑為三角纖維軟骨破裂者可選用。正常腕關(guān)節(jié)，造影劑僅充盈于軟骨盤遠(yuǎn)側(cè)面的橈腕關(guān)節(jié)腔中。軟骨盤破裂者，造影劑即可通過破裂縫隙進(jìn)入橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙?！捐b別診斷】應(yīng)注意與下列病癥鑒別。1．舟狀骨骨折多發(fā)生于青壯年，有明顯外傷史，鼻煙窩處多呈腫脹，且有明顯壓痛，橈側(cè)腕關(guān)節(jié)或叩擊第二、三掌骨頭部，腕部有劇烈疼痛，X線片可確定診斷。2．腕月狀骨無菌性壞死(又稱腕月狀骨缺血性壞死或Kienbock病)有外傷史或慢性勞損史，腕部疼痛，腕背部稍腫，腕關(guān)節(jié)伸屈受限，以背伸受限較為顯著。腕背正中相當(dāng)于月骨處有明顯壓痛，X線表現(xiàn)為早期月骨密度增高或囊性改變，但輪廓無明顯改變，中期可見到月骨變形或碎裂，晚期有腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。3．橈骨莖突骨折橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)損傷常與橈骨莖突骨折并發(fā)，因此，更需注意加以鑒別。橈骨莖突骨折的發(fā)生往往在跌倒時，手掌著地沖擊力經(jīng)舟狀骨作用于橈骨下端而引起?？梢娋植磕[脹、壓痛，皮下瘀血，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，活動受限，X線片有助于診斷。4．先天性橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)半脫位(又稱Madelung畸形)是腕關(guān)節(jié)生長紊亂，使橈骨下端骨骺的尺側(cè)和掌側(cè)發(fā)育停滯，多見于女性。典型的畸形是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)向掌側(cè)傾斜至80°，向尺側(cè)傾斜至90°。腕尺側(cè)和背側(cè)有明顯的骨隆起，橈骨莖突失去與尺骨的正常解剖關(guān)系，使尺骨莖突與橈骨莖突處于同一水平位上，或尺骨更向背側(cè)和遠(yuǎn)端突出。腕關(guān)節(jié)活動受限，特別是背伸和尺偏受限。X線片可協(xié)助診斷。【治療】1．治則急性期以理筋復(fù)位止痛為主；急性期后則以舒筋活絡(luò)為主，以使其恢復(fù)正常功能。2．推拿治療(1)手法：拔伸、端提、按壓、揉、擦、熱敷。(2)取穴：外關(guān)、養(yǎng)老、陽池、陽谷、腕骨、內(nèi)關(guān)、神門?！咀⒁馐马棥?．作橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)X線攝片時，一般要求患側(cè)與健側(cè)同時攝片，以資比較。2．腕關(guān)節(jié)碘油造影必須具有下列情況才能進(jìn)行：腕部X線正、側(cè)位片為陰性；臨床癥狀十分明顯；保守治療未獲效；懷疑腕三角纖維軟骨的破裂。3．本節(jié)內(nèi)容所列舉的取穴，是在本病急性期后的推拿治療中參照應(yīng)用。對于急性期則以手法復(fù)位為主。4．對已確診橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬或尺骨小頭移位并伴有軟骨盤破裂者，則不宜復(fù)位手法，可作適當(dāng)?shù)耐颇弥委煛?．患者經(jīng)治復(fù)愈后，平素仍須堅持用彈力護(hù)腕保護(hù)，必要時可更換工作。第十七節(jié)腕及手部關(guān)節(jié)扭傷及側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)扭傷是指關(guān)節(jié)在超越正?；顒臃秶囊凰查g，使周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉受到過度牽伸而發(fā)生的不等的損傷，包括撕裂、出血、肌腱脫位，嚴(yán)重者可合并小片的撕脫性骨折。韌帶損傷，則是指韌帶遭受外力后，發(fā)生過度牽伸或部分纖維斷裂或完全斷裂，嚴(yán)重時可合并關(guān)節(jié)扭傷、撕脫性骨折或關(guān)節(jié)脫位。腕與手部的關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織較為復(fù)雜，肌肉、肌腱、韌帶又較豐富。本節(jié)將著重介紹的內(nèi)容是腕與手部關(guān)節(jié)扭傷造成肌腱和韌帶損傷?！静∫虿±怼客蟛筷P(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)，腕部運(yùn)動與掌指關(guān)節(jié)一樣，具有內(nèi)收、外展、掌屈、背伸、環(huán)轉(zhuǎn)等功能；指間關(guān)節(jié)為單向活動的屈伸關(guān)節(jié)。在這些關(guān)節(jié)周圍均有肌腱、韌帶等以穩(wěn)定和加強(qiáng)關(guān)節(jié)的正常功能。但遇到下列因素便可發(fā)生扭傷或損傷：1．急性損傷如跌仆閃挫等突然因素，可造成關(guān)節(jié)極度過伸、扭轉(zhuǎn)或側(cè)方擠壓等不正常運(yùn)動。2．慢性損傷長期使某一肌肉、韌帶、肌腱處于緊張、收縮狀態(tài)，使之勞累受損。上述原因，導(dǎo)致了關(guān)節(jié)的扭傷和韌帶的損傷?！九R床表現(xiàn)】腕與手部的關(guān)節(jié)扭傷及側(cè)副韌帶損傷的臨床表現(xiàn)，既有共同之處，又按損傷的部位各自具有不同的癥狀。1．共同癥狀(1)疼痛：損傷部位疼痛明顯，急性損傷者尤甚，夜間常因劇痛而致寢不安。(2)腫脹、皮下瘀斑：在受傷部位，腫脹較明顯。皮下或有呈彌散性的瘀斑，這是損傷后造成的皮下出血之故。急性損傷后，腫脹、皮下瘀斑更為明顯。(3)活動受限：無論是急性的或慢性的因素，造成關(guān)節(jié)扭傷、韌帶損傷，均可使關(guān)節(jié)的正?；顒邮艿讲煌潭鹊南拗疲毙該p傷者更加突出。2．按損傷部位(1)腕部損傷：①腕背側(cè)韌帶和伸指肌腱損傷：當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時，腕背側(cè)疼痛；②腕掌側(cè)韌帶和屈指肌腱損傷：當(dāng)腕關(guān)節(jié)背伸時，腕掌側(cè)疼痛；③橈側(cè)副韌帶損傷：當(dāng)腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)運(yùn)動，在橈骨莖突處疼痛；④尺側(cè)副韌帶損傷：當(dāng)腕關(guān)節(jié)向橈側(cè)運(yùn)動時，尺骨小頭處疼痛；當(dāng)腕關(guān)節(jié)作各種方向運(yùn)動時，均有疼痛并伴活動