五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)-疼痛

商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疼痛修訂日期：2020年7月一、定義（一）疼痛指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)。（二）簡(jiǎn)易評(píng)估使用疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度。（三）綜合評(píng)估評(píng)估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常工作生活的影響、對(duì)睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應(yīng)等。二、評(píng)估原則護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評(píng)價(jià)和止痛的權(quán)利，應(yīng)遵循患者的主訴是診斷患者有無(wú)疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評(píng)估原則，全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。（一）應(yīng)選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估。（二）根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實(shí)施情況，進(jìn)行綜合評(píng)估。（三）評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程。三、評(píng)估工具選擇評(píng)估工具分為疼痛程度自評(píng)工具和疼痛程度他評(píng)工具。自評(píng)工具推薦使用數(shù)字評(píng)分（NRS）、口述分級(jí)（VRS）、改良面部表情疼痛評(píng)估（FPS-R）、視覺(jué)模擬評(píng)分法：（VAS）；他評(píng)工具推薦使33商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 修訂日期：2020年7月用成人疼痛行為評(píng)估量表或小兒疼痛行為評(píng)估量表。（一）疼痛程度評(píng)估首選自評(píng)工具.NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS簡(jiǎn)單實(shí)用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；.VRS（口述分級(jí)評(píng)分法）：可用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者，根據(jù)患者對(duì)疼痛的表達(dá)，將疼痛程度分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。.FPS-R（面部表情圖畫(huà)評(píng)分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評(píng)估時(shí)由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評(píng)估。.VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）：是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別〃0〃分端和〃10〃分端，〃0〃分表示無(wú)痛，〃10〃分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度34商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 修訂日期：2020年7月的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。（二）對(duì)不能使用自評(píng)工具評(píng)估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度它評(píng)工具.成人疼痛行為評(píng)估量表：評(píng)估項(xiàng)目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。每一項(xiàng)按0-2評(píng)分，總分為10分，分值越高說(shuō)明疼痛程度越重。.小兒疼痛行為評(píng)估量表：評(píng)估項(xiàng)目包括面部表情、下肢狀態(tài)、活動(dòng)、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管患兒），可用于出生＞28天的小兒。每一項(xiàng)按0-2評(píng)分，總分為10分，分值越高說(shuō)明疼痛程度越重。.重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（Critical-carepainobservationtool,CPOT）:CPOT是一個(gè)針對(duì)危重、有或無(wú)氣管插管病人的有效的疼痛評(píng)估工具，它共對(duì)疼痛的4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，包括面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、肌肉張力、病人對(duì)機(jī)械通氣的順應(yīng)性（針對(duì)氣管插管病人）或發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣管插管病人）。每個(gè)方面從0分到2評(píng)分，總分為0分（無(wú)痛）到8分（最痛）。分值越高說(shuō)明疼痛程度越重。、評(píng)估時(shí)機(jī)（作為第五生命體征評(píng)估）（一）疼痛評(píng)估分定時(shí)評(píng)估、實(shí)時(shí)評(píng)估.定時(shí)評(píng)估：（1）入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí);35商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 修訂日期：2020年7月（2）輕度疼痛（1-3分）每日評(píng)估1次;（3）中、重度疼痛（之4分）：每4小時(shí)評(píng)估1次至＜4分。.實(shí)時(shí)評(píng)估：（1）當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min（皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h;貼劑：4h（或遵說(shuō)明書(shū)）。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。遵循〃評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估〃循環(huán)，直至達(dá)到疼痛評(píng)分＜4分。（4）當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄〃入睡〃。（二）疼痛評(píng)估對(duì)象.新入院或轉(zhuǎn)入患者；.采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；.外科手術(shù)患者；4腫瘤患者；.因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（三）備注.每日應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行至少一次簡(jiǎn)易評(píng)估。.以下情況，需要進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估：（1）入院時(shí)（除癌性疼痛）；（2）由他科轉(zhuǎn)入時(shí)；36修訂日期：2020修訂日期：2020年7月(3)手術(shù)患者返回病房時(shí);(4)接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后；(5)機(jī)械通氣的患者拔除人工氣道后。3.以下情況，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估：(1)疼痛評(píng)分之4或中度及以上疼痛時(shí)；(2)給予鎮(zhèn)痛措施后；(3)對(duì)于癌性疼痛患者，入院時(shí)應(yīng)全面、全方位(社會(huì)文化)評(píng)估。4.綜合評(píng)估后，疼痛評(píng)分＜4或輕度及以下疼痛，且可耐受治療相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，恢復(fù)簡(jiǎn)易評(píng)估。五、評(píng)估內(nèi)容(一)疼痛程度分級(jí)0為無(wú)痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。(二)疼痛部位評(píng)估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。.讓患者確定自己疼痛的部位。.可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。.讓患者在人體圖中畫(huà)出疼痛的位置。.用圖片形式方便患者指出疼痛的位置。.詢問(wèn)患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。37商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 修訂日期：2020年7月記錄：根據(jù)患者指出疼痛部位，采用文字描述（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）的方式或在人形圖上做標(biāo)記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標(biāo)出。（三）疼痛性質(zhì)：評(píng)估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。.請(qǐng)患者描述疼痛性質(zhì)。.如果患者不能夠描述疼痛性質(zhì)，護(hù)士可以列舉一些詞語(yǔ)以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣痛②絞痛③燒灼樣痛④刺痛⑤壓痛⑥脹痛⑦鈍痛⑧其他：如搏動(dòng)性痛、槍擊樣痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、咬痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、束帶樣痛、輕觸痛等。）疼痛持續(xù)時(shí)間.評(píng)估疼痛開(kāi)始發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。.持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。.評(píng)估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。（五）其他.疼痛的加重及緩解因素；.疼痛對(duì)睡眠、休息、活動(dòng)等功能狀態(tài)的影響；.疼痛引起的生理行為反應(yīng)如心率快、出汗、煩躁不安等；.患者對(duì)疼痛的認(rèn)知反應(yīng)如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應(yīng)38修訂日期：2020年修訂日期：2020年7月.疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥;6.患者對(duì)疼痛治療的反應(yīng)。六、評(píng)估注意事項(xiàng)（一）生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標(biāo);（二）不能交流的患者，采用客觀疼痛評(píng)估法；（三）具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評(píng)估法;(II）整個(gè)住院過(guò)程中，對(duì)同一位患者應(yīng)使用同一種主觀或客觀(I疼痛評(píng)估工具。七、記錄（一）不同評(píng)估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VAS及NRS時(shí)，直接記錄對(duì)應(yīng)的數(shù)字；采用描述性評(píng)估標(biāo)尺時(shí)，分別用。、2、4、6、8、10〃六個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)六個(gè)描述疼痛強(qiáng)度的詞語(yǔ)；采用臉譜標(biāo)尺時(shí)，分別用〃0、2、4、6、8、10〃六個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)6張臉譜。（二）將評(píng)估的分值記錄于體溫單相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的疼痛欄內(nèi)，同時(shí)詳細(xì)記錄于〃疼痛評(píng)估單〃。A.疼痛管理目標(biāo)（一）患者疼痛評(píng)分43分。（二）24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率43次。（三）24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率43次39

修訂日期：2020修訂日期：2020年7月商河縣中醫(yī)醫(yī)院疼痛評(píng)估評(píng)分量表成人疼痛行為評(píng)估項(xiàng)目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠經(jīng)常或一直皺眉，扭曲，緊咬休息狀態(tài)安靜有時(shí)休息不好，變換體位長(zhǎng)時(shí)間休息不好頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫通過(guò)分散注意力君珍安撫通過(guò)分散注意力很難安撫通氣依從性（氣管插管患者）完全忍受嗆咳，但能忍受對(duì)抗呼吸機(jī)發(fā)聲（非氣管插管患者）無(wú)異常發(fā)聲有時(shí)呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣小11疼痛行為評(píng)估項(xiàng)目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠扭曲、下頜顫抖或緊咬牙關(guān)下肢狀態(tài)放松緊張、不安靜腿踢動(dòng)或腿部蜷曲活動(dòng)靜臥或活動(dòng)自如躁動(dòng)身體屈曲、僵直或急扭安撫效果不需安撫可安撫很難安撫通氣依從性（氣管插管患兒）完全忍受嗆咳，但能忍受對(duì)抗呼吸機(jī)40

修訂日期：2020修訂日期：2020年7月哭鬧（非氣管插管患兒）無(wú)呻吟、嗚咽、偶哭持續(xù)哭、哭聲大重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察（CPOT）指標(biāo)描述分值面部表情無(wú)肌肉緊張表現(xiàn)放松0皺眉，眼輪匝肌緊固緊張1皺眉，眼輪匝肌緊固，眼瞼緊閉痛苦2身體運(yùn)動(dòng)完全無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)0緩慢謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸摸或摩擦痛點(diǎn)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性運(yùn)動(dòng)1拽管，試圖坐起，捶打，不遵囑，撞擊床柱，試圖下床煩躁不安2肌張力（對(duì)上肢被動(dòng)伸曲評(píng)估）對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無(wú)抵抗放松0對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗緊張，僵硬1對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗并不能停止非常緊張，僵硬2機(jī)械通氣的順應(yīng)性未報(bào)警，機(jī)械通氣順暢可耐受機(jī)械通氣或移動(dòng)0自主呼吸報(bào)警嗆咳，但可耐受1與呼吸機(jī)不同步，抵抗呼吸機(jī)，頻繁報(bào)警抵抗機(jī)械通氣2發(fā)聲（拔管患者）言語(yǔ)正常或不發(fā)聲言語(yǔ)正?；虿话l(fā)聲0嘆氣呻吟嘆氣呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣241

商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估商河縣中醫(yī)醫(yī)院修訂日期：商河縣中醫(yī)醫(yī)院五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估商河縣中醫(yī)醫(yī)院修訂日期：2020年7月疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)分疼痛等級(jí)評(píng)分評(píng)分說(shuō)明無(wú)痛0輕度疼痛1-3分：安靜平臥是基本不疼，不影響睡眠1分:被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛2分:主動(dòng)活動(dòng)或變換體位時(shí)疼痛3分:平臥時(shí)會(huì)疼痛，有被動(dòng)體位中度疼痛46分：安靜平臥時(shí)疼痛，影響睡眠4分牙等:間歇疼痛，對(duì)日常生活有影響，偶爾會(huì)有皺眉、咧嘴或咬；表情5分:持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁6分:疼痛較重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫重度疼痛710分：疼痛難以忍受7分無(wú)法:疼痛嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)不安，焦慮，有冷汗，無(wú)法入睡，注意力:從疼痛部位分散8分：疼痛持續(xù)難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生疼痛評(píng)估定時(shí)評(píng)估入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí)實(shí)時(shí)評(píng)估當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估輕度疼痛（1-3分）每日評(píng)估1次鎮(zhèn)痛治療方案更改后中、重度疼痛（三4分）：每4小時(shí)評(píng)估1次至＜4分給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min（皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥后1h；貼劑：4h（或遵說(shuō)明書(shū)）。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。遵循“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)，直至達(dá)到疼痛評(píng)分＜4分。當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”評(píng)估對(duì)象新入院或轉(zhuǎn)入患者評(píng)分說(shuō)明每日應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行至少一