發(fā)熱鑒別診斷張黎明講訴

發(fā)熱鑒別診斷張黎明講訴第一頁，共43頁。發(fā)熱發(fā)熱概念：口溫>37.3℃，肛溫>37.6℃

或一日體溫變動超過1.2℃發(fā)熱程度低熱：～38oC

中熱：38.1～39oC

高熱：39.1～41oC

超高熱：>41oC第二頁，共43頁。熱型與疾病稽留熱：39-40℃，波動＜1℃/24h

肺炎、傷寒等弛張熱：波動＞2℃/24h,不能降至正常

敗血癥等嚴(yán)重感染間歇熱：體溫驟然升達高峰，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。瘧疾等波狀熱：發(fā)熱逐漸升至39℃或以上，數(shù)天后逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)。布魯菌病回歸熱：高熱數(shù)日，自行消退，再次發(fā)熱?；貧w熱不規(guī)則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱第三頁，共43頁。熱度與熱程急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)第四頁，共43頁。長期低熱（慢性微熱）概念：體溫～38.4℃，持續(xù)4周以上分類——感染性疾?。航Y(jié)核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等——非感染性疾?。杭卓?、結(jié)締組織疾病、變態(tài)反應(yīng)疾病——功能性微熱：月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等第五頁，共43頁。熱度與熱程原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：時間≥3周，>38.3℃，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診者。

FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5%～10%第六頁，共43頁。發(fā)熱患者標(biāo)準(zhǔn)診斷流程檢查項目內(nèi)容病史—現(xiàn)病史、既往史、流行病史、旅行史、性病史寵物接觸史等體格檢查—全面系統(tǒng)，包括不同部位血壓、大動脈雜音顳動脈檢查、肛門直腸指診等外周血常規(guī)檢查—血Rt、ESR或CRP、電解質(zhì)肝腎功能、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶尿液鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)—痰找抗酸桿菌(3次)、血培養(yǎng)(3次)及尿培養(yǎng)風(fēng)濕免疫檢查—抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子等感染病原血清抗體檢查抗HIV(CMV、EB、軍團菌等)

抗體檢測、根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)進行的血清學(xué)檢查影像學(xué)檢查—胸片、腹部Ｂ超、心臟超聲、CTPPD試驗第七頁，共43頁。常見發(fā)熱疾病的總體分類

發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒支原體、衣原體、螺旋體立克次體和寄生蟲等）急性、慢性，全身或局灶感染非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)其中以感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第八頁，共43頁。美國FUO最常見的疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他病心內(nèi)膜炎骨髓炎導(dǎo)管感染肝炎前列腺膿腫鼻竇炎結(jié)核病腹腔內(nèi)膿腫HIV感染白血病淋巴瘤

惡組骨髓發(fā)育不良綜合征肉瘤良性心房粘液瘤直腸癌肝腫瘤

成人Still病顳動脈炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病干燥綜合征韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性紅斑藥物熱人工熱家族性地中海熱甲亢肺栓塞周期性粒細(xì)胞減少癥心肌梗塞克隆病第九頁，共43頁。FOU診斷策略

注：PDCs：potentialdiagnosticclues（有潛在診斷價值的線索）無PDCs或PDCs間矛盾針對性檢查或試驗性治療有PDCs標(biāo)準(zhǔn)診斷流程表（附表1）確定病因診斷確定FOU診斷初期病史、體檢、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果第十頁，共43頁。發(fā)熱鑒別應(yīng)把握的總體要點即使疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)

心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛膽道感染——黃疸、墨菲征粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗等注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能第十一頁，共43頁。采集病史注意事項發(fā)病情況：起病時間、季節(jié)、緩急、誘因發(fā)熱程度及熱型，有無畏寒、寒戰(zhàn)及盜汗各系統(tǒng)伴隨癥狀：常見的如呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血，消化系統(tǒng)的惡心、嘔吐、腹痛，泌尿系統(tǒng)的尿頻、尿急、尿痛，關(guān)節(jié)及肌肉的疼痛，皮疹情況等全身情況：如食欲、體重、大小便等診療情況：曾用藥及效果既往史：如有無結(jié)核病、腫瘤史，過去手術(shù)史個人史：要注意有無疫區(qū)逗留史、寵物飼養(yǎng)史（如鸚鵡熱、貓抓熱等），用藥史（藥物損害），性病史等第十二頁，共43頁。體格檢查注意事項積極尋找有潛在診斷價值的線索（PDCs）異常體征中有60%為PDCs，其中有一半體征是在再次體檢時發(fā)現(xiàn)的，主要原因是初診時漏掉了有意義的體征或在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)了新的體征，因此強調(diào)反復(fù)細(xì)致的體格檢查注意不同部位血壓、大動脈雜音、顳動脈檢查、肛門直腸指診等局限性淋巴結(jié)腫大、疼痛常提示局部急性炎癥病變，局部淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地較硬應(yīng)警惕淋巴肉瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移灶，也可見于淋巴結(jié)結(jié)核等，全身性淋巴結(jié)腫大見于全身性感染及各種惡性腫瘤如淋巴瘤等第十三頁，共43頁。體格檢查注意事項輕度甲狀腺：提示甲狀腺炎顳動脈觸痛、增厚及小結(jié)節(jié)形成：提示顳動脈炎（巨細(xì)胞性動脈炎）發(fā)熱伴新出現(xiàn)的心臟雜音：提示感染性心內(nèi)膜炎；心臟雜音隨體位變化，提示心房粘液瘤陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴高調(diào)雞鳴樣吼聲：提示百日咳酒醉貌和皮膚搔抓樣出血疹：提示流行性出血熱無欲貌：提示傷寒；無痛性腹瀉、腹直肌痙攣和無糞臭的米泔水樣大便提示霍亂劇烈的腓腸肌疼痛：提示鉤端螺旋體?。混o脈插管：提示敗血癥第十四頁，共43頁。常用檢查—CRP屬于炎癥急性期蛋白，能和肺炎球菌的C多糖起反應(yīng)，所以稱C反應(yīng)蛋白炎癥→巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞釋放IL6→肝臟合成CRP。有助于補體結(jié)合、調(diào)理吞噬作用在炎癥刺激時血中濃度增高，非特異性，是組織破壞的指標(biāo)在急性炎癥發(fā)生6h升高，48h達峰和ESR意義類似，但不受貧血、紅細(xì)胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影響正常＜10mg/L，可隨年老輕度升高第十五頁，共43頁。CRP增高的臨床意義10–40mg/L：晚期妊娠、輕微炎癥、肥胖、藥物、劇烈活動、雌激素替代、病毒感染、某些腫瘤（如結(jié)腸癌）、透析40–200mg/L：活動炎癥、細(xì)菌感染>200mg/L：嚴(yán)重細(xì)菌感染和燒傷近來研究提示：基線增高可增加糖尿病、高血壓、心血管疾病發(fā)病Hs-CRP：用于評價心血管疾病風(fēng)險第十六頁，共43頁。常用檢查—PCT甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素的前體通常不釋放入血，和嚴(yán)重感染相關(guān)的全身反應(yīng)有關(guān)血中半衰期25~30h薈萃分析發(fā)現(xiàn)PCT對菌血癥診斷的敏感性及特異性為76%和70%對于急診成年病人的細(xì)菌感染的診斷意義，PCT不如CRP，但對提示感染嚴(yán)重程度有效第十七頁，共43頁。PCT與抗生素應(yīng)用PCT數(shù)值數(shù)值意義抗生素使用（μg/L）≤0.1不存在細(xì)菌感染禁用～0.25不太可能是細(xì)菌感染建議不用～0.5可能有細(xì)菌感染建議使用≥0.5提示細(xì)菌感染強烈推薦使用～2.0可疑敗血癥～10.0提示敗血癥＞10.0嚴(yán)重敗血癥第十八頁，共43頁。G試驗1、3-β-D葡聚糖是除接合菌屬（主要是毛霉、蟲霉）外所有真菌（包括念珠菌屬、曲霉菌屬、鐮孢菌屬、酵母菌、毛孢子菌屬、支頂孢屬等）細(xì)胞壁的特有成份，其中隱球菌細(xì)胞壁中的含量少，不易檢出。其他微生物和動物、人類細(xì)胞均缺乏1、3-β-D葡聚糖人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。第十九頁，共43頁。G試驗?zāi)壳罢J(rèn)為在機體的體液中檢測到1、3-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據(jù)。國內(nèi)采用Fungitec-G法（中華鱟實驗）檢測，簡稱G實驗。G試驗尤其能很好地將念珠菌的定植與感染區(qū)分開。適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。第二十頁，共43頁。半乳甘露聚糖-GM試驗β（1、5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分。菌絲生長時，半乳甘露聚糖從菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原?？捎糜谇忠u性曲霉菌感染的早期診斷。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。第二十一頁，共43頁。隱球菌病乳膠凝集試驗乳膠凝集試驗檢測新型隱球菌莢膜多糖抗原是一種簡便、快速、有效的診斷隱球菌感染的實方法以乳膠顆粒為載體，表面連接有抗新型隱球菌抗體，形成致敏乳膠懸液。如標(biāo)本(血清、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液)中含有一定量的隱球菌莢膜多糖抗原，則可產(chǎn)生肉眼可見的凝集反應(yīng)顆粒。敏感性和特異性還有待驗證，但它對早期診斷隱球菌病提供有益的線索。第二十二頁，共43頁。

淋巴細(xì)胞亞群CD4計數(shù)：反應(yīng)患者免疫狀況小于200時：PCP、CMV、EBV常見艾滋病、服用激素及免疫抑制劑、腫瘤放化療第二十三頁，共43頁。TB-ELISpot這是以酶聯(lián)免疫法檢測結(jié)核桿菌特異抗原對(患者)的T淋巴細(xì)胞釋放γ-干擾素的反應(yīng)?？砂l(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染。陰性對結(jié)核的排除價值更大既往感染可以低度升高抗酸桿菌陽性，TB-SPOT陰性，應(yīng)警惕非結(jié)核分枝桿菌第二十四頁，共43頁。PET-CT18F-FDG既聚集于惡性組織，又聚集于感染、炎癥、自身免疫、肉芽腫性病變部位可用于腫瘤、感染及自身免疫疾病診斷第二十五頁，共43頁。PET-CT感染性疾病：可確定感染的部位是在腹部、胸部、軟組織、還是在骨髓非感染性炎性疾?。?/p>

對大血管的血管炎的診斷有重要價值，并對炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病、無痛性亞急性甲狀腺炎等的診斷有幫助腫瘤：對腫瘤引起的FUO的診斷意義更大，可輔助診斷何杰金氏病及進展期的非何杰金氏淋巴瘤、結(jié)直腸癌及肉瘤第二十六頁，共43頁。PET-CT對FUO的診斷可能更具幫助，可同時對病變正確定位及協(xié)助定性對持續(xù)發(fā)熱的患者的診斷價值高于間斷發(fā)熱者對ESR及CRP正常者常無診斷意義可作為FUO診斷的二線手段對25%～69%的FUO患者的最后診斷有幫助第二十七頁，共43頁。磁共振顯著提高系統(tǒng)性血管炎的檢出率，有助于FUO的診斷懷疑血管炎時磁共振主要檢查主動脈弓及近段頸動脈巨細(xì)胞性動脈炎（主要是顳動脈炎）是老年FUO的重要原因，可高達12%。尚應(yīng)包括顳動脈、頸動脈及鎖骨下動脈多普勒檢查，必要時需作顳動脈活檢第二十八頁，共43頁。放射性核素檢查

99mTc標(biāo)記的白細(xì)胞核素掃描檢查可顯示體內(nèi)感染及炎癥部位，有助于FUO的診斷第二十九頁，共43頁。其他針對性檢查腹部CT可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、腫瘤及淋巴結(jié)增生性疾病懷疑炎癥性腸病時應(yīng)作消化內(nèi)鏡檢查不管有無腹部病變特征，腹腔鏡檢查的陽性率可達20%淺表淋巴結(jié)腫大時淋巴結(jié)活檢有助于淋巴結(jié)增生性疾病的診斷有皮膚或肌電圖異常的部位可進行皮膚或肌肉活檢，有助于皮肌炎等疾病的診斷轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高的患者可進行肝臟穿刺活檢第三十頁，共43頁。結(jié)締組織疾病發(fā)熱原因結(jié)締組織病本身表現(xiàn)

往往是病情加重、疾病處于活動的征象接受激素或(和)免疫抑制劑治療，

細(xì)胞免疫低下，并發(fā)感染：

PCP、CMV、EBV、TB少數(shù)可能合并其它疾病而引起發(fā)熱

抗TNF抗體治療后TB(病例)第三十一頁，共43頁。常見引起發(fā)熱的結(jié)締組織疾病SLE成人型Still病多發(fā)性肌炎、皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

第三十二頁，共43頁。2023/5/4不明原因長期發(fā)熱-FOU33臨床診斷注意事項詳細(xì)詢問病史：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、晨僵現(xiàn)象、雷諾現(xiàn)象、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)等體格檢查：

皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等實驗室檢查

有無貧血、白細(xì)胞和血小板減少

尿蛋白或顯微鏡血尿

血漿Ig含量、蛋白電泳、血沉等

免疫學(xué)指標(biāo),如ANA、ANCA、補體含量等第三十三頁，共43頁。多發(fā)肌炎和皮肌炎發(fā)熱常是首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱有時伴有肌痛和肌無力：但多誤認(rèn)是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視肌酶譜檢測和肌電圖儉查異常，有助于炎性肌病的診斷肌肉活檢有助于診斷：腓腸肌活檢

（病例）第三十四頁，共43頁。系統(tǒng)性血管炎大動脈炎：初期常有發(fā)熱，伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音（201病例）顳動脈炎：多鑒于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點ANCA相關(guān)性血管炎：韋格納肉芽腫

MPA、CSS第三十五頁，共43頁。成人型Still病常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)多伴有外周血中白細(xì)胞增多可有皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象抗菌治療無效激素有效

（病例，抗IL6單抗）

第三十六頁，共43頁。引起FUO常見惡性腫瘤淋巴瘤：Hodgkin病、非Hodgkin病白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）第三十七頁，共43頁。常見發(fā)熱性血液病溶血性貧血惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤急性非淋巴細(xì)胞白血病M7型嗜酸粒細(xì)胞增多癥血