從電生理角度分析心電圖

從電生理角度分析心電圖第一頁，共82頁。心電圖(ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。心電圖產(chǎn)生原理第二頁，共82頁。幾個概念1、除極心肌細胞在靜止狀態(tài)時，細胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負電荷。當受到電刺激時，細胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴展。細胞內(nèi)部由負電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。第三頁，共82頁。第四頁，共82頁。當心肌細胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動時，在心電圖上就記錄下一個正向（向上的）波。除極進展波就是：正電荷的移動波第五頁，共82頁。2、極化狀態(tài)除極完畢時，心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負電荷，此時稱為極化狀態(tài)第六頁，共82頁。3、復(fù)極過程簡言之：復(fù)極就是回到原來的狀態(tài)第七頁，共82頁。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第八頁，共82頁。第九頁，共82頁。心肌細胞的數(shù)量或心肌厚度探察電極與心肌細胞之間的距離不同部位心肌細胞電刺激傳導(dǎo)時間影響心電圖電位強度的因素第十頁，共82頁。心電圖各波段的

組成（3波3期）1、P波

2、P-R間期3、QRS波群

4、ST段5、T波6、Q－T間期第十一頁，共82頁。R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖第十二頁，共82頁。心電圖導(dǎo)聯(lián)標準導(dǎo)聯(lián)共包括12個導(dǎo)聯(lián)6個肢體導(dǎo)聯(lián)6個胸導(dǎo)聯(lián)第十三頁，共82頁。肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。胸導(dǎo)聯(lián)：V1-V6第十四頁，共82頁。第十五頁，共82頁。2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置第十六頁，共82頁。胸前導(dǎo)聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線第十七頁，共82頁。心電圖圖形描繪第十八頁，共82頁。定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝

每1大格＝第十九頁，共82頁。速率1、竇房結(jié)位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導(dǎo)致心房收縮，描記了P波。3、心臟其他部位出現(xiàn)的起博點，我們稱之為“異位起搏點”。第二十頁，共82頁。竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，

2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，第二十一頁，共82頁。節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（p）結(jié)間束房室結(jié)（停留1/10s形成

PR段）

心室（QRS）

左右束支房室束第二十二頁，共82頁。竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動，導(dǎo)致心房收縮（P波）。當心房除極的興奮通過房室結(jié)時，有一個停留間歇，約1/10s，心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結(jié)激動后將電沖動下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！心室復(fù)極是產(chǎn)生T波第二十三頁，共82頁。異常心電圖第二十四頁，共82頁。（心房、心室）肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。復(fù)習(xí)：P波：代表兩側(cè)心房的收縮QRS波：代表兩個心室同時的激動V1在心房、V2對著房室結(jié)V5、V6對著心室第二十五頁，共82頁。1、右房肥大特點：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、P波尖而高聳，其振幅≥，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。第二十六頁，共82頁。右心房肥大第二十七頁，共82頁。2、左房肥大心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬，呈雙向/峰型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補充知識：該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。第二十八頁，共82頁。左心房肥大第二十九頁，共82頁。小結(jié)：出現(xiàn)雙向p波心房肥大！特點：P波增寬，呈雙向型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。P波高尖

（電荷量疊加）右房肥大P波寬大（傳導(dǎo)時間延長）左房肥大第三十頁，共82頁。3、雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。第三十一頁，共82頁。4、右室肥大復(fù)習(xí)：V1導(dǎo)聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波一般以負波為主。右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)較大的正向波?。ㄒ欢ㄒ靼走@一點）第三十二頁，共82頁。右室肥大的表現(xiàn)1、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，R>S。2、V1導(dǎo)聯(lián)的大R波在V2～V6逐漸變小，V5導(dǎo)聯(lián)中S>R

。

（右胸至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸變?。?、電軸右偏第三十三頁，共82頁。右心室肥大及心肌勞損第三十四頁，共82頁。5、左室肥大復(fù)習(xí)：1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除極的方向是由竇房結(jié)指向左心室，而背離右心房、右心室。

左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導(dǎo)聯(lián)中最明顯。第三十五頁，共82頁。我們知道：V5導(dǎo)聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導(dǎo)聯(lián)移動，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導(dǎo)聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S波！具體數(shù)字：V5的R波高度＋V1的S波深度>35mm時，就存在左心室肥厚。第三十六頁，共82頁。左心室肥大第三十七頁，共82頁。心律失常因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類：a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博

c結(jié)性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a陣發(fā)性心動過速（房性、室性）b心房纖顫心房撲動

c心室纖顫心室撲動4、無規(guī)律節(jié)律

竇性心律失常、游走心律第三十八頁，共82頁。房性早搏

特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。第三十九頁，共82頁。第四十頁，共82頁。室性早搏

特點：1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時限（3小格）2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇第四十一頁，共82頁。第四十二頁，共82頁。第四十三頁，共82頁。（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P’波，P’－2、常有完全性代償間歇第四十四頁，共82頁。二、陣發(fā)性心動過速

來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成1、陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動過速心動過速3、陣發(fā)性室性心動過速第四十五頁，共82頁。、陣發(fā)性房性心動過速：

特點：

1、連續(xù)3個以上房性早博

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，

常見于有肺動脈疾患的病人第四十六頁，共82頁。、陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。第四十七頁，共82頁。第四十八頁，共82頁。、陣發(fā)性室性心動過速

A、QRS波寬大畸形，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分第四十九頁，共82頁。心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)

較易識別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對不等（脈搏短絀）第五十頁，共82頁。心房顫動第五十一頁，共82頁。心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）

2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430bpm，

3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。第五十二頁，共82頁。心室撲動與顫動：A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。第五十三頁，共82頁。傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。第五十四頁，共82頁。就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯第五十五頁，共82頁。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動。第五十六頁，共82頁。竇房傳導(dǎo)阻滯第五十七頁，共82頁。（二）房室傳導(dǎo)阻滯第五十八頁，共82頁。1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。第五十九頁，共82頁。I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格第六十頁，共82頁。2、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室）莫氏Ⅰ型

莫氏II型第六十一頁，共82頁。莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。周而復(fù)始。稱為“文氏現(xiàn)象”。第六十二頁，共82頁。II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）第六十三頁，共82頁。莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進行性加重。第六十四頁，共82頁。II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）第六十五頁，共82頁。3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。第六十六頁，共82頁。III度房室傳導(dǎo)阻滯第六十七頁，共82頁。（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。

任何一束支存在阻滯都會導(dǎo)致該側(cè)心室的激動延遲。第六十八頁，共82頁。第六十九頁，共82頁。一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：～所以，如果心電圖上看到“增寬的