陳昌燕糖尿病健康講

陳昌燕糖尿病健康講第1頁/共65頁糖尿病第2頁/共65頁糖尿病的定義

糖尿病是由多種病因相互作用使胰島素分泌絕對或相對不足和靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，而引起糖、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的綜合癥。第3頁/共65頁流行病學(xué)：糖尿病現(xiàn)狀目前世界糖尿病患者人數(shù)最多的前3位國家為印度、中國、美國；全世界現(xiàn)有已診斷的糖尿病患者約2億，到2025年將達(dá)到3億，各國糖尿病的發(fā)病率均在上升，發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家。每年用于糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用支出給各國帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第4頁/共65頁病因及誘因病因：認(rèn)為可能與遺傳、病毒感染、自身免疫和環(huán)境因素等綜合因素有關(guān)。誘因：肥胖、缺乏體力活動(dòng)、感染、應(yīng)激多次妊娠及分娩因素有關(guān)。第5頁/共65頁1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別

第6頁/共65頁典型表現(xiàn)

三多：多尿：晝夜尿量可在2~3L以上，最多為3~5L。（血糖升高滲透性利尿所致）煩渴、多飲：多尿使機(jī)體水分丟失過多，口渴而多飲。易饑，多食：食欲亢進(jìn)，食量較換并患病前大增。一少：體重減輕。第7頁/共65頁糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診?？崭怪?-10小時(shí)無任何熱量攝入空腹血漿血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)

空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低

8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病

在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。

第8頁/共65頁有以下情況應(yīng)該立即到醫(yī)院住院診治：1、空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒可能；2、空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診第9頁/共65頁1、監(jiān)測空腹血糖：反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平

了解夜間血糖控制情況，幫助決定治療和/或睡前加餐的調(diào)整

2、監(jiān)測餐前血糖監(jiān)測：利于發(fā)現(xiàn)低血糖尋找原因、是飲食問題還是藥物劑量問題3、監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖：反映人體在進(jìn)餐后追加胰島素分泌的水平幫助調(diào)整飲食計(jì)劃，調(diào)整藥物種類第10頁/共65頁血糖監(jiān)測注意事項(xiàng)：

1、不要在檢查前一天過分節(jié)食。為保證檢查結(jié)果的真實(shí)可信，檢查前一天進(jìn)餐和用藥應(yīng)和平時(shí)一樣，并保證夜間睡眠良好。另外，抽血化驗(yàn)前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、抽煙和飲用刺激性飲料(如咖啡等)。

2、不要在家注射完胰島素后再去醫(yī)院抽空腹血。由于到院抽血在時(shí)間上難以預(yù)料，如果在半小時(shí)內(nèi)不能到院完成抽血，一旦延遲進(jìn)餐很可能會(huì)發(fā)生低血糖。

3、如果無法確定在醫(yī)院抽空腹血的具體時(shí)間，不妨早晨在家正常治療及進(jìn)餐，然后去醫(yī)院檢測餐后2小時(shí)血糖。這樣不至于影響正常進(jìn)餐及用藥，不會(huì)引起血糖的波動(dòng)。第11頁/共65頁監(jiān)測血糖的目的是糖尿病

早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥第12頁/共65頁糖尿病的急性并發(fā)癥有：

1、酮癥酸中毒（1型糖尿?。貉敲黠@升高，尿中出現(xiàn)酮體，血?dú)庥兴嶂卸?，?yán)重者昏迷，搶救治療不及時(shí)可危及生命。2、非酮癥高滲性昏迷（2型糖尿?。貉钱惓Ｉ撸蛑锌刹怀霈F(xiàn)酮體，血滲透壓升高，容易昏迷、死亡。3、低血糖反應(yīng)：是糖尿病在治療過程中經(jīng)常會(huì)碰到的一種并發(fā)癥。第13頁/共65頁糖尿病的慢性并發(fā)癥：是由于血糖長期控制不好，日積月累而引起的一種改變，包括大血管、微血管和神經(jīng)病變。

1、糖尿病腎病2、糖尿病眼病3、糖尿病神經(jīng)病變4、糖尿病足5、糖尿病心、腦大血管病變第14頁/共65頁危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。第15頁/共65頁糖尿病視網(wǎng)膜病變第16頁/共65頁第17頁/共65頁第18頁/共65頁

糖尿病性腎病水腫第19頁/共65頁4.糖尿病足

糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。

第20頁/共65頁第21頁/共65頁第22頁/共65頁第23頁/共65頁糖尿病綜合治療

飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療健康教育與心理治療病情監(jiān)測第24頁/共65頁飲食控制：是糖尿病治療的基礎(chǔ)，以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為準(zhǔn)。ＷＨＯ倡導(dǎo)人群飲食控制目標(biāo)為"二高"（高復(fù)合碳水化合物、高粗纖維）、"四低"（低糖、低鹽、低脂、低膽固醇）、"一平"（蛋白質(zhì)）主食谷類為主300~500g／天左右。運(yùn)動(dòng)療法：要因人而異，中等強(qiáng)度，持之以恒，每次１０－３０分鐘，如步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、登樓等。藥物療法：要堅(jiān)持服藥、定期隨訪，不斷調(diào)整，注意低血糖發(fā)生。血糖控制：檢測血糖比尿糖準(zhǔn)確、可靠。第25頁/共65頁第26頁/共65頁飲食治療

飲食原則八字訣：平衡膳食適當(dāng)熱量定時(shí)定量穩(wěn)定血糖主副合理不要偏食粗細(xì)搭配纖維足量品種多樣食欲健旺低脂低鹽穩(wěn)定脂壓新鮮蔬菜排便通暢不吃零食減少熱量謹(jǐn)記此訣三高立降第27頁/共65頁合理分配三餐

第28頁/共65頁參考食譜（2000千卡/日）早餐：牛奶250克、雞蛋1個(gè)（帶殼60克）咸面包2片（70克）、蔬菜適量午餐：米飯（大米150克）、菠菜肉絲（瘦肉50克、菠菜100克）黃瓜150克烹調(diào)油10-15克，食鹽＜3克晚餐：米飯（大米100克）、清蒸魚（草魚75克）、炒萵筍（250克）烹調(diào)油10-15克，食鹽＜3克睡前半小時(shí)加餐：蘇打餅干半兩（25克）第29頁/共65頁每日飲食1、2、3、4、5

每天一袋牛奶每天200-250克碳水化合物每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個(gè)四句話：有粗有細(xì)，不甜不咸

少吃多餐,七八分飽每天500克蔬菜第30頁/共65頁適宜食品水果類：柚子、杏、櫻桃、李子、山楂、橄欖、無花果等蔬菜類：苦瓜、黃瓜、南瓜、冬瓜、銀耳(白木耳)、海帶、

紫菜、香菇、松茸、辣椒、魔芋、西紅柿等谷物豆類：蕎麥、燕麥、青稞、黑米、綠豆、黑

豆、黃豆、紅小豆等肉類：牡蠣、黃鱔、鯉魚、三文魚、烏雞、鴨肉、鵪鶉、兔

肉等干果類：板栗、胡桃、蓮子、花生、杏仁、芝麻、腰

果、西瓜子等食用油和調(diào)味品：姜、醋、茶油、橄欖油、芝麻

香油、葵花籽油等茶飲：綠茶、紅茶等第31頁/共65頁不適宜食品

易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點(diǎn)等。戒酒。應(yīng)少吃或不吃水果第32頁/共65頁糖尿病飲食治療誤區(qū)：

1.糖尿病飲食治療就是饑餓療法。2.只吃素不吃葷。。3.水果甜，不敢吃。4.葷油不能吃，植物油多吃。5.控制正餐，零食不限。6打上胰島素隨便吃。7魚和豆制品多多益善。8飲酒對糖尿病無害。9糖尿病食物放心吃。第33頁/共65頁1個(gè)饅頭或1碗飯的熱量為180千卡=閑逛1個(gè)小時(shí)=較快步子走45分鐘=非?？斓乃俣茸?5分鐘=接近跑的速度25分鐘=慢跑20分鐘=快跑15分鐘（5.5分鐘/公里的速度）第34頁/共65頁三運(yùn)動(dòng)治療促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝第35頁/共65頁運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)癥：

病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病－最佳適應(yīng)癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥

合并各種急性感染

伴有心功能不全、心率失常、并且活動(dòng)后加重

嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴(yán)重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒

血糖控制不佳第36頁/共65頁糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意

避免在過冷或過熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。保證藥物—食物—運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測血糖。第37頁/共65頁運(yùn)動(dòng)量選擇：

強(qiáng)度：合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量．

達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量時(shí)的心率＝１７０－年齡時(shí)間：運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般10分鐘熱身，20—30分鐘運(yùn)動(dòng)，5-10分鐘放松運(yùn)動(dòng)。一般在早晚餐后1小時(shí)后為宜。頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)后均不覺疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱第38頁/共65頁運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：

血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g左右碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。足部皮膚的檢查穿寬松、柔軟合適的衣服鞋襪。運(yùn)動(dòng)前5-10分鐘有氧熱身。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。3.其他佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情1.運(yùn)動(dòng)前評估：血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng)第39頁/共65頁糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意避免在過冷或過熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。保證藥物—食物—運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測血糖。第40頁/共65頁

肥胖的類型蘋果型肥胖：腹部肥胖，俗稱“將軍肚”，多見于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過多，被稱為“中心型”或“向心性”肥胖，對代謝影響很大。中心性肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)因素之一。第41頁/共65頁體重的衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)

肥胖程度可用體重指數(shù)（BMI）衡量。

BMI=體重(kg)/身高2（m2）。

BMI在18.523.9kg/m2為正常體重，

2427.9kg/m2為超重，

28kg/m2為肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)積極減重。減重目標(biāo)：BMI<24kg/m2

腰圍：男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）

第42頁/共65頁糖尿病藥物的作用機(jī)制促進(jìn)胰島素分泌磺脲類列奈類增加組織對胰島素的應(yīng)用雙胍類抑制糖的吸收雙胍類Α糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類第43頁/共65頁為什么要建立居民健康檔案？確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。第44頁/共65頁轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合情況的患者轉(zhuǎn)回轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對糖尿病患者進(jìn)行長期監(jiān)測、建立居民健康檔案及糖尿病專項(xiàng)檔案并進(jìn)行隨訪和管理（每季度可享受1次免費(fèi)監(jiān)測血糖，社區(qū)醫(yī)生針對患者的用藥情況給以相應(yīng)生活及用藥指導(dǎo)）以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定第45頁/共65頁建立居民健康檔案的居民的要求？建立居民健康檔案是每個(gè)居民的權(quán)利和享有居民健康檔案的義務(wù)；只要在轄區(qū)內(nèi)居住滿6個(gè)月以上的居民就可以申請建立居民健康檔案（不論外地戶口還是本地戶口）；帶領(lǐng)戶口本及身份證到轄區(qū)的社區(qū)門診，進(jìn)行國家居民健康檔案的建立；居民健康檔案的建立是我國居民的健康向前邁開一大步的標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)居民的生活習(xí)慣和基本情況來衡量居民的健康狀況。第46頁/共65頁轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診1、對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。第47頁/共65頁（二）一般情況的轉(zhuǎn)診2、對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)第48頁/共65頁合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。有針對性的健康教育，提出改進(jìn)意見制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性第49頁/共65頁社區(qū)糖尿病病例管理流程第50頁/共65頁胰島素的注射

(1)正確選擇注射器瓶裝胰島素（400單位）使用胰島素注射器胰島素筆芯（300單位）使用相匹配的胰島素筆和胰島素針頭(2)注射方式：皮下注射（要真正做到皮下注射）過深：吸收過快，血糖控制不穩(wěn)，過淺：導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛、免疫反應(yīng)(3)合適的部位：腹部，距肚臍5cm兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射，其次還有大腿（前面或外側(cè)面）、臀部、上臂三角肌等(4）胰島素治療適應(yīng)證：1型糖尿病；口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病；糖尿病患者存在急性代謝紊亂時(shí)(酮癥酸中毒、非酮癥性高血糖昏迷）；糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：嚴(yán)重急性、慢性感染等)；糖尿病妊娠或妊娠糖尿病。第51頁/共65頁第52頁/共65頁

胰島素注射注意事項(xiàng)：

做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射注射后按時(shí)進(jìn)餐欲運(yùn)動(dòng)鍛煉，不要注射上臂和大腿注射器針頭一次一換，避免重復(fù)使用切忌用胰島素注射器(40U/ml)抽取胰島素筆芯（300U）預(yù)混胰島素、注射前充分搖勻經(jīng)常監(jiān)測血糖注意低血糖反應(yīng)注意過敏反應(yīng)、注意注射部位輪換第53頁/共65頁第54頁/共65頁第55頁/共65頁第56頁/共65頁第57頁/共65頁使用胰島素注意事項(xiàng)

1)準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑做到制劑種類正確，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。普通胰島素于飯前半小時(shí)皮下注射。2)吸藥順序長、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素。