碘對(duì)比劑腎病指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)演示文稿

碘對(duì)比劑腎病指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)優(yōu)選碘對(duì)比劑腎病指南及中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)目前二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)比劑（contrastmedia,造影劑）3定義以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改 變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被 稱(chēng)為“對(duì)比劑”種類(lèi)X線對(duì)比劑鋇類(lèi)對(duì)比劑、碘類(lèi)對(duì)比劑、二氧化碳對(duì)比劑MRI對(duì)比劑釓對(duì)比劑超聲對(duì)比劑目前三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)碘對(duì)比劑（Iodine-basedCM）4理化性質(zhì)電離度滲透壓分類(lèi)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)碘對(duì)比劑（Iodine-basedCM)5電離度

離子型非離子型目前五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)

碘對(duì)比劑（Iodine-basedCM)滲透壓

高滲對(duì)比劑（HOCM）

1500～2000mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=3:2

低滲對(duì)比劑（LOCM）600～1000mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=3:1

等滲對(duì)比劑（IOCM）

290～320mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=6:16目前六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類(lèi)通用名含碘量（mg/ml）滲量(mOsm/kgH2O)高滲性單聚體離子型泛影酸鈉3001515低滲性二聚體離子型碘克酸鈉320600單聚體非離子型

碘帕醇（碘必樂(lè)）300616

碘海醇（歐乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）

碘普羅胺（優(yōu)維顯）300（370）607等滲性二聚體非離子型碘曲侖300320

碘克沙醇（威視派克）320290碘對(duì)比劑分類(lèi)7目前七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)通用名分子量（D）泛影酸鈉635磺克酸鈉1290

碘帕醇（碘必樂(lè)）777

碘海醇（歐乃派克）821碘佛醇807

碘普羅胺（優(yōu)維顯）791碘曲侖1626

碘克沙醇（威視派克）1550碘對(duì)比劑藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)8二室模型間質(zhì)血管內(nèi)不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)分布

血漿蛋白結(jié)合率<2%

不能通過(guò)正常血腦屏障

可通過(guò)胎盤(pán)屏障代謝

體內(nèi)不代謝排泄

主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)24h內(nèi)幾乎完全排泄（超過(guò)90%）極少肝排泄（嚴(yán)重腎功能低下肝排泄增加）不經(jīng)唾液、淚液、汗液排泄乳汁中分泌很少透析可有效清除水溶性好，低蛋白結(jié)合率，中分子半衰期2h目前八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)容9對(duì)比劑及碘對(duì)比劑碘對(duì)比劑腎病定義發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素預(yù)防碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR)碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)目前九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10多數(shù)文獻(xiàn)Scr水平在應(yīng)用碘對(duì)比劑后24小時(shí)內(nèi)升高，并在隨后的5天內(nèi)達(dá)峰值，其中Scr絕對(duì)值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基礎(chǔ)值升高25%-50%臨床試驗(yàn)應(yīng)用碘對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下， 腎功能發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基礎(chǔ)值升高25%目前十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的發(fā)病機(jī)制腎血流

血管內(nèi)應(yīng)用CM引起腎內(nèi)血管床暫時(shí)擴(kuò)張，隨后持續(xù)收 縮，導(dǎo)致腎小管缺氧損傷在對(duì)狗進(jìn)行選擇性腎造影后，可見(jiàn)腎血流量短暫增加（數(shù)秒

鐘），隨后血管持續(xù)收縮（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）；注射對(duì)比劑 后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎髓質(zhì)外層血流量減少

人靜脈腎盂造影后，HOCM與腎血流量減少有關(guān)（對(duì)氨基馬尿 酸清除率），影響最重時(shí)為60分鐘，120分鐘恢復(fù)正常

HOCM的致血管收縮作用比LOCM強(qiáng)

血漿內(nèi)皮血管收縮素與腎內(nèi)血管收縮一致，在對(duì)比劑 注射后5分鐘增加，30分鐘回復(fù)至基線水平；其它研 究顯示一氧化氮的效用減弱11目前十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)12CIN的發(fā)病機(jī)制直接腎小管毒性

HOCM造成的腎損傷，腎組織活檢的最主要特征為近端腎小 管細(xì)胞質(zhì)的空泡形成（局灶性或是彌漫性）

對(duì)211名患者10天內(nèi)行腎動(dòng)脈造影或靜脈腎盂造影，進(jìn)行腎組織 活檢，其中47例發(fā)現(xiàn)滲透性腎病變證據(jù)；29例伴有腎小管萎縮和

/或壞死

對(duì)34例應(yīng)用HOCM行心導(dǎo)管術(shù)后死亡的兒童進(jìn)行腎臟尸體解剖，3

例發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)壞死，4例發(fā)現(xiàn)臨近腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成

毒性還可導(dǎo)致滲透性利尿和腎性貧血

尿酸沉積和Tamm-Horsfall蛋白堵塞腎小管加重了組織損 傷

行選擇性腎臟造影的患者腎小球通透性短暫增加，導(dǎo)致對(duì) 比劑注射后的最初幾個(gè)小時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，尿β2微球蛋白 的增加造成腎小管重吸收的負(fù)擔(dān)

其它毒性作用還包括細(xì)胞能量耗竭，細(xì)胞凋亡，鈣離子紊亂和小管細(xì)胞極性的變化目前十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的發(fā)病機(jī)制13氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激發(fā)生在慢性腎衰和糖尿病患者中，是導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷的重要因素可以調(diào)控與年齡相關(guān)的腎細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，特別是細(xì)胞凋亡注射對(duì)比劑后發(fā)現(xiàn)尿丙二醛（氧化應(yīng)激標(biāo)志物）/肌酐的比值增加，表明腎臟自由基產(chǎn)物增加進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)后的患者游離的3-硝基酪氨酸（一種過(guò)氧化產(chǎn)物標(biāo)記物）水平增加，提示對(duì)比劑可促發(fā)氧化應(yīng)激

這種標(biāo)記物的血漿水平早期輕度增高，但72小時(shí)后會(huì)顯著 增高，而尿中的峰值出現(xiàn)在術(shù)后，且與對(duì)比劑劑量相對(duì)應(yīng)尿F2-異前列烷(氧化應(yīng)激標(biāo)志物)水平，在冠脈造影后腎損傷的患者中迅速升高目前十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的發(fā)病機(jī)制14對(duì)比劑的腎臟滯留很多調(diào)查報(bào)告了對(duì)比劑的腎臟滯留與CIN的關(guān)系一項(xiàng)研究顯示24小時(shí)內(nèi)腎皮質(zhì)的對(duì)比劑滯留（CT顯示） 比24小時(shí)Cr水平在預(yù)測(cè)CIN發(fā)展方面有更好的預(yù)測(cè)價(jià) 值在具有腎損傷和/或年齡>73歲的患者中，對(duì)比劑腎皮質(zhì)滯留 比率和CIN發(fā)生都更高;在22-26小時(shí)進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平 均衰減時(shí)間與BUN和Scr水平密切相關(guān)另一項(xiàng)研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能 更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行目前十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素(ESUR)15患者相關(guān)的藥物相關(guān)的目前十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)16CIN的危險(xiǎn)因素(ESUR)

患者相關(guān)的

慢性腎臟病*（MDRD公式eGFR<60ml/min）

糖尿病*

脫水

心功能差

充血性心力衰竭（NYHA3-4級(jí)）

近期心肌梗塞*（24h內(nèi)）

LVEF低*

高齡*（>70歲）

并用腎毒性藥物（NSAIDs）

其他

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP)

貧血

低血壓

急性腎損傷易感者

多發(fā)性骨髓瘤（除外）*獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素(ESUR)17藥物相關(guān)的藥物品種藥物劑量給藥途徑用藥次數(shù)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素(ESUR)18藥物品種有危險(xiǎn)因素的患者建議應(yīng)用低滲或等滲對(duì)比劑目前十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal19目前十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto2003)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal20目前二十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素（ESUR)21藥物劑量CIN的發(fā)生率與CM劑量相關(guān)建議CM劑量（以碘含量計(jì)）數(shù)量上與其eGFR相等或

(CM容積/CLcr)<3.7不存在安全劑量對(duì)于高?；颊叩蛣┝恳部梢餋IN應(yīng)用臨床診斷所需的最小劑量目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素(ESUR)22給藥途徑動(dòng)脈應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)高于靜脈給藥劑量相關(guān)，如增強(qiáng)CT排除腎臟的膽固醇栓塞eGFR45-59、30-44和<30ml/min/1.73m2行CT后CIN發(fā)生率分別為0%、2.9%和12.1%目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素（ESUR)23用藥次數(shù)有危險(xiǎn)因素的患者避免短期內(nèi)多次應(yīng)用CM兩次用藥間隔時(shí)間為2周（AKI后的恢復(fù)時(shí)間）目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的危險(xiǎn)因素（中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）24主要危險(xiǎn)標(biāo)志：基礎(chǔ)腎臟濾過(guò)功能eGFR<60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件腎功能損害

eGFR<60mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐<1.3mgdL或115umol/L，女 性血清肌酐>1.0mgdL或88.4umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升 高高齡糖尿病糖尿病是在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增心力衰竭圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性藥物貧血肝硬化累加危險(xiǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的預(yù)防(ESUR)

水化（容量擴(kuò)張）（ESURⅠC）

改善腎血流，通過(guò)腎小管內(nèi)CM的稀釋引起利尿，降低

RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使腎臟產(chǎn)生的 內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素的下降降至最小

方案

生理鹽水用藥前6h開(kāi)始至結(jié)束后6h口服水化也有效，效果可能較靜脈差

0.9%的NS優(yōu)于0.45%NaCl

碳酸氫鈉3ml/kg/hivd用藥前1h開(kāi)始，用藥結(jié)束后改為

1.0ml/kg/h持續(xù)6h

尿液堿化降低自由基的產(chǎn)生

重碳酸鹽能清除活性氧，增加尿流

大量的氯可引起腎血管收縮25目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的預(yù)防(ESUR)26藥物(ESURⅡbA)

沒(méi)有藥物可預(yù)防CIN

不推薦使用藥物證據(jù)有限、沖突、陰性非洛多泮、多巴胺、CCB、心房鈉尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在益處，需要更多證據(jù)NAC(N-acetylcysteine)、茶堿/氨茶堿、他汀類(lèi)、抗壞血酸、依洛前列素目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的預(yù)防(ESUR)血液透析（ESURⅢA）

可清除CM，但不能預(yù)防CIN

不推薦預(yù)防性血液透析血液濾過(guò)(ESURⅡbB)

高危病人（CKD5期，ICU）應(yīng)用27目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的預(yù)防(ESUR)28停用腎毒性藥物（ESURⅡaC)

聯(lián)用腎毒性藥物增加CIN的發(fā)生率袢利尿劑、NSAIDs、昔布類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素B、順鉑ACEI（結(jié)論有沖突）對(duì)有CIN風(fēng)險(xiǎn)患者停藥時(shí)需權(quán)衡利弊目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)CIN的預(yù)防（中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）水化

口服液體可能有某些益處，取決于手術(shù)時(shí)間和預(yù)期出院的時(shí)間

合理方案：造影前12小時(shí)和術(shù)后6-24小時(shí)給予等滲晶體液（1- 1.5ml/kg/h），這一方案對(duì)住院病人是可行的，對(duì)非住院病人，則 至少術(shù)前3小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)輸液血濾

需要在研究中進(jìn)一步證明藥物

目前沒(méi)有任何一種藥物經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低CIN

為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對(duì)對(duì)比腎病效應(yīng)，將降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的藥物 分為3類(lèi)

陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用茶堿/氨茶堿，他汀類(lèi)，維生素C，前列腺素E1

中間結(jié)果：在減少對(duì)比腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效

NAC，非諾多泮/多巴胺，CCB，心房利鈉肽，L-精氨酸

陰性結(jié)果：可能有害

呋塞米，甘露醇，雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑29目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)容30對(duì)比劑及碘對(duì)比劑碘對(duì)比劑腎病碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR)碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)目前三十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)比劑腎?。鹤钚翬SUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南31定義危險(xiǎn)因素對(duì)比劑應(yīng)用程序轉(zhuǎn)診時(shí)間檢查前檢查時(shí)檢查后服用二甲雙胍的患者目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)比劑腎?。鹤钚翬SUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南32定義血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)33對(duì)比劑腎病：最新ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南

危險(xiǎn)因素動(dòng)脈應(yīng)用前eGFR<60ml/min/1.73m2靜脈應(yīng)用前eGFR<45ml/min/1.73m2尤其是聯(lián)合下列情況

糖尿病腎病

脫水

充血性心衰（NYHA3-4級(jí)）和LVEF低

近期心梗（<24h）

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

圍手術(shù)期低血壓

紅細(xì)胞壓積（Hct）低

年齡大于70

同時(shí)應(yīng)用腎毒性藥物已知或懷疑急性腎衰竭動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑高滲透對(duì)比劑大劑量對(duì)比劑幾天內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)34對(duì)比劑腎?。鹤钚翬SUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南

轉(zhuǎn)診時(shí)間擇期檢查

鑒別需要測(cè)定腎功能的患者已知eGFR< 60ml/min/1.73m2者需要?jiǎng)用}內(nèi)應(yīng)用CM者年齡大于70有下列病史者

o腎臟病

o腎臟手術(shù)

o蛋白尿

o糖尿病

o高血壓

o痛風(fēng)

o近期應(yīng)用腎毒性藥物急診檢查

如果可能，鑒別高?；颊呷绻七t操作且不會(huì)對(duì)患者造成傷害，則等待結(jié)果，測(cè)定eGFR如果情況緊急得不到eGFR結(jié)果，盡可能在臨床情況允許范圍內(nèi)按照協(xié)議進(jìn)行操作（eGFR<60ml/min/1.73m2者行動(dòng)脈造影和eGFR<45ml/min/1.73m2者行靜脈造影）目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)比劑腎?。鹤钚翬SUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南35檢查前擇期檢查（有危險(xiǎn)因素的患者）考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法與轉(zhuǎn)診醫(yī)師討論是否需停用腎毒性藥物開(kāi)始水化，采用生理鹽水或碳酸氫鈉靜脈應(yīng)用（方法同前述）急診檢查（有危險(xiǎn)因素的患者）考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法在應(yīng)用CM前盡可能早地開(kāi)始水化目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)比劑腎?。鹤钚翬SUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南36檢查時(shí)有危險(xiǎn)因素的患者使用低滲或等滲CM使用最低劑量的CM沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者使用最低劑量的CM檢查后（有危險(xiǎn)因素的患者）持續(xù)水化應(yīng)用CM后48-72h測(cè)定eGFR注意：預(yù)防性用藥仍未顯示出可預(yù)防CIN的持續(xù)性保護(hù)作用目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)比劑腎病：最新ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南

服用二甲雙胍的患者

eGFR≥60ml/min/1.73m2

繼續(xù)服用二甲雙胍

eGFR30-59ml/min/1.73m2

靜脈應(yīng)用CMeGFR≥45ml/min/1.73m2，繼續(xù)服用eGFR30-44ml/min/1.73m2，應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)

用CM后48h如果腎功能無(wú)惡化重新開(kāi)始服用二甲雙胍動(dòng)脈應(yīng)用CM應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后